多发性创伤与挤压综合征课件

多发性创伤 与挤压综合征 多发性创伤 概念： 多发性创伤(multiple injures)：是指同 一致伤因素同时或相继造成2处以上解剖部 位或脏器严重损伤。 临床特点 生理紊乱严重，伤情变化快及死亡率高； 伤势重，休克发生率高； 可发生严重的低氧血症； 容易漏诊； 多发伤处理顺序上常有矛盾； (6)伤后并发症和感染发生率高。 病 因 病 理 西医病因病理 多是因为严重的工业、交通事故或重型战伤所致。由 于致伤的外力大，损伤引起组织的断裂、坏死、出血 、渗漏和功能障碍或脏器的破裂引起出血、休克和感 染导致受伤器官的生理功能明显紊乱，全身血容量改 变，呼吸、循环等系统的衰竭。 中医病因病机 多发性创伤引起气血瘀阻、经络阻塞、津血亏损或瘀 血邪毒由表及里，导致脏腑不和，阴阳离绝，出现诸 多变证。 临床表现 局部表现 典型症状是疼痛、肿胀青紫或破裂出血、功能障碍。 颅底骨折：鼻孔出血、外耳道出血、脑脊液漏， “熊 猫眼”征。 硬膜外血肿：中间清醒期。 多根肋骨骨折：连枷胸，出现反常呼吸。 血气胸：气逆、喘促、咯血、鼻翼扇动、紫绀，休克 。 腹腔内脏破裂：固定性压痛、反跳痛、肌紧张 肾脏损伤：血尿。 全身表现 体温改变：升高 休克表现 呼吸系统 脉搏改变：脉细欲绝 意识障碍：昏迷。 实验室及其他检查 血液检查 ： 血常规，电解质等 尿液检查 ： 血红蛋白尿、尿比重 X线检查： 骨折、空腔脏器破裂的积液、积气、脏器 大小和外形的改变、实质性脏器的移位。 B超： 实质性器官的大小、外形、位置及血肿大小和 胸、腹腔有无积液。 CT、MRI：颅内血肿、脑挫伤、脑出血及脑水肿明确 诊断。 诊 断 外伤史和临床表现。 创伤性休克等全身循环衰竭的表现。 全身各系统的检查结果。 辅助检查结果。 治疗原则 迅速有效的现场急救 输送 复苏、抗休克 合理及时手术 西医治疗 (1)现场、运输途中的急救 重点是清理呼吸道、复苏、给氧、 补液、输血、止血， 紧急闭合开放性胸部伤或固定多发性肋骨骨折等。 (2)创伤性休克的处理 建立静脉通路：输血输液是治疗休克的首选措施。平 衡盐溶液、血浆代用品等，但其总量不宜超过1500- 2000mL，维持红细胞比容在30左右。 止痛：是防治休克必不可少的措施。神经阻滞麻醉和 局麻对四肢和胸壁伤的止痛效果好。吗啡、杜冷丁等 药物镇痛效果虽好，但对颅脑和腹部伤可掩盖症状， 影响诊断，应在确诊后或手术前方可使用。 休克伤员不要一律用头低脚高位有时可将四肢向心性 压迫抱起，以减少四肢和内脏系统的贮藏血量，增加 循环血量。 (3)多发性创伤的处理 立即威胁生命安全的严重伤，如开放性胸部伤、 大出血和颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等，应在抢 救休克的同时立即准备手术。 发生不致立即威胁生命的严重伤，如休克不严重 的闭合性胸腹部伤、四肢开放伤等，可在抢救休克的 同时进行必要的检查和手术前准备，待休克缓解后处 理。 一般外伤，如闭合性骨折的手术复位，可待伤情 稳定后进行有计划的治疗。 (4)多部位伤的术后处理 急性呼吸功能衰竭：注意控制输液量，限制静脉晶体液人量 ，避免输入过多的库存血，控制升压药物的使用，可以降低创 伤后肺功能衰竭的发生率。 右心室衰竭：创伤后如果发生肺功能障碍、呼吸衰竭、肺 动脉压力增高以及输液过量等，均可以诱发右心室衰竭，因此 要加强对心泵功能的检测。 肝功能损害：创伤出现血浆蛋白合成障碍，血浆蛋白降低 和肺脏脂肪聚积，以及黄疽、血清碱性磷酸酶、转氨酶升高等 肝功能障碍症状。除静脉供给营养葡萄糖外，应同时输人白蛋 白或氨基酸以保护肝功能。 肾功能衰竭：自抢救休克开始即应注意保护肾脏。尽快提 高血压，避免使用升压药物，适当使用利尿剂，尽早清除坏死 组织。 感染：在抢救早期即应静脉注射大量广谱抗生素。 中 医 治 疗 内 治 气滞血瘀证证：逐瘀生新。方药药：大成汤汤加减。 热热毒炽炽盛证证：清热热凉血。方药药：五味消毒饮饮加减 。 热闭证热闭证 ：清热热解毒，通窍窍安神。方药药：至宝丹。 脾虚湿盛证证：补补养脾胃方药药：参苓白术术散加减。 针针 灸 对对昏迷不醒者，可针针刺人中、中冲、十宣、涌泉 、百会、劳宫劳宫 、内关、中脘、足三里合谷等穴，也可 灸百会、关元、神阙阙、足三里、中脘、气海等穴。 挤压综合征 概 述 人体软组织软组织 广泛较长时间较长时间 受外力挤压挤压 或躯体“自压压”( 长长期固定体位的自压压)，导导致缺血性坏死，出现现以软软 组织肿胀组织肿胀 、持续续的肌红红蛋白尿、少尿或无尿；高血钾钾 、代谢谢性酸中毒、氮质质血症、休克为为特点的急性肾肾功 能衰竭甚至MODS，称之为挤压综为挤压综 合征(crush syndrome)。这这是创伤创伤 的一种严严重并发发症，如发发生 ARF则则死亡率高达4050。 西医病因病理 多见见于地震、战战争工程塌方、车祸车祸 、高位断肢再植手术术后，以 及患者长时间长时间 被动动体位造成“自压压”等。 挤压综挤压综 合征的发发病机理中有两个中心环节环节 (1)肌肉缺血性坏死：肌肉挤压挤压 坏死肌红红蛋白、钾钾、磷、镁镁 离子、酸性代谢产谢产 物、血管活性物质质以及组织组织 毒素进进人体循 环环加重创伤创伤 后机体的周身反应应促使急性肾肾功能衰竭。 (2)肾肾缺血：肾肾缺血近端肾肾小管功能受损损影响钠钠的再吸 收远远端肾肾小管内钠钠离子浓浓度近球细细胞释释放肾肾素，作用 于肾肾小球的人球动动脉和出球动动脉引起血管收缩缩肾肾小球滤过滤过 率 下降肾肾缺血加重。由于体液与尿液酸度增加，在此条件下肌 红红蛋白更易在肾肾小管内沉积积，造成阻塞和毒性作用，形成少尿 甚至无尿，加速急性肾肾衰竭的发发生。 中医病因病机 肢体或躯干受挤压挤压 后造成气滞血瘀，气不 行则则血不行，津液停留而不能四布，水湿外溢 于肌肤之间间乃发发生肢体肿胀肿胀 ，水湿停留则则小便 不通。 临床表现 局部表现现 主要是受压压肢体肿胀肿胀 ，局部有压压痕、皮肤变变 硬、皮下淤血，皮肤张张力增大，受压压皮肤周围围 有水疱形成。 全身反应 出现肾现肾 衰后，其症状及经过经过 与一般急性肾肾衰相似 ，主要临临床特点有： (1)休克及血压压变变化 (2)肌红红蛋白尿：是诊诊断挤压综挤压综 合征的一个重要条 件。伤员伤员 在伤伤肢解除压压力后24小时时内出现红现红 棕色/深 褐色尿，或自述“血尿”，就应应考虑虑是肌红红蛋白尿。 (3)高血钾钾及心脏损脏损 害者：多死于高血钾钾所致的严严 重心律紊乱和心肌中毒。 (4)酸中毒及氮质质血症：代谢谢性酸中毒。尿毒症(氮 质质血症) 诊 断 1挤压伤挤压伤 病史和临临床表现现。 2脱水、创伤创伤 性休克等全身循环环衰竭的表现现。 3严严重肌红红蛋白尿、少尿、无尿，尿常规规、比重 、渗透压压的改变变。氮质质血症、高血钾钾等表现现。 5筋膜腔内组织压测组织压测 定示筋膜腔内组织压组织压 大于 4.0kPa(30mmHg)。 治疗原则 妥善处处理局部挤压伤挤压伤 ，缩缩短受压压、缺血 、缺氧时间时间 ，有效防治休克和急性肾肾功能 衰竭。 西医治疗 现场现场 急救与早期处处理：尽早解除外部挤压挤压 抗休克治疗疗：扩扩充血容量，纠纠正休克，保证肾证肾 的血液供应应。 挤压伤挤压伤 的局部处处理制动动肢体、肿胀肿胀 ，影响血液循环环，应应尽早 切开筋膜腔，充分减压压， 伤伤肢处处理 截肢 筋膜间间隔区早期减张术张术 ：是伤伤肢处处理的重要措施。 急性肾肾功能衰竭及高血钾钾的治疗疗 潜伏期：及时纠时纠 正休克及脱水、利尿、应应用碱性药药物，以 碳酸氢钠为氢钠为 首选选 少尿期或无尿期：透析 多尿期：透析、适量补补充钾盐钾盐 恢复期：处处理原则则是加强营