尿路感染课件_11

尿路感染 概述 1.定义：指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖 ，侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路感染性疾病。细 菌是最多见的病原体，真菌、病毒、寄生虫等也可引 起感染。 2临床特点 尿路刺激征、腰痛、发热等。 3分类 病毒性 病原体分类 细菌性 真菌性 感染部位 上尿路感染 肾盂肾炎、输尿管 下尿路感染 膀胱炎、尿道炎 临床有无症状 有症状 无症状 有无尿路异常 复杂性 非复杂性 （梗阻、结石、畸形、 膀胱输尿管反流等） 4.发病情况 是常见的感染性疾病，可发生于所有人群。 多见于女性，尤婚育、妊娠及老年妇女。老年男性。 病因和发病机制 一、病因 任何细菌入侵尿路均可引起尿感，革兰阴性杆菌，其中 尤以大肠杆菌最为常见。 革兰阳性菌 ：粪链球菌、葡萄球菌 无症状细菌尿、非复杂性尿感、首发尿感 大肠杆菌、 器械检查：绿脓杆菌（铜绿假单胞菌） 尿路结石：变形杆菌、 血源性：金黄色葡萄球菌 留置导尿、DM、使用广谱抗生素和免疫抑制剂：真菌 通常一种，偶可有混合感染 二、发病机制 （一）感染途径 1上行性感染 最常见。细菌来自粪便、 阴道分泌物。经尿道上行感染尿道、感染膀胱、输 尿管、甚至肾盂而引起 2血行性感染 占尿感的3%以下。细菌从体 内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。 多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗者。 先到达肾皮质、形成多灶性小脓肿，然后沿肾小管 扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金黄色葡萄球菌 ，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真菌。 3淋巴系感染 盆腔或结肠感染，细菌通 过淋巴道交通支入侵肾脏 4直接感染 外伤或肾周组织器官感染。 （二）易感因素 1.尿路梗阻 最常见。结石、肿瘤、前列腺增 生、尿道狭窄、妊娠子宫、迷走血管造成肾盂出口狭 窄等，神经源性膀胱的排尿功能失常常导致尿潴留和 细菌感染。 2. 尿路畸形和结构异常 膀胱输尿管返流 、 多囊肾、马蹄肾、海绵肾，双肾及输尿管畸形等均易 使局部组织对细菌抵抗力降低。 3. 尿路侵入性检查、治疗 4.代谢因素 失钾、高尿酸、高钙血症。 5. 免疫功能低下 糖尿病、艾滋病;长期卧床的严重慢性 病（肿瘤、慢性肾病、肝病等）、长期使用糖皮质激素激 素、免疫抑制剂（肿瘤化疗、肾移植后等）等使机体抵抗 力下降，尿感的发生率增加 1. 6尿道内及尿道口邻近感染病变 如妇科炎症、细 菌性前列腺炎，会阴皮肤感染等 2. 7.女性尿路解剖特点 女性尿道短而宽、黏膜杀菌能力和屏障功能 减弱 3. 是否转变为慢性，关键取决于是否有易感因素存在 。 （三）细菌的致病力 大肠杆菌为例，完整的菌体O抗原和带负电荷的荚膜K 抗原是大肠杆菌尿路致病性的必要条件，两者能使细菌抵 抗巨噬细胞的作用。 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感 的重要致病力 病理 1急性膀胱炎 黏膜充血、潮红、上皮细胞肿 胀，黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者 有点状或片状充血，并可出现溃疡。 2急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿 ，脓性分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓 性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内白 细胞浸润和小脓肿形成。广泛性出血。 3慢性肾盂肾炎 肾外形缩小，表面凹凸不平 ，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维 组织增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小 球纤维组织增生。固缩肾。 【临床表现】 一、急性膀胱炎 上行感染占尿路感染的60 膀胱剌激征（尿频、尿急、尿痛、排尿困难）、小腹不适，一 般无明显的全身感染症状 尿检异常 白细胞尿、偶有血尿，甚至肉眼血尿。 致病菌多为大肠杆菌，约为75。 二、肾盂肾炎 (一)急性肾盂肾炎 全身感染症状 急，寒战、高热、恶心呕吐、食欲减退 泌尿系统症状 膀胱刺激症，下腹部痛，腰痛或肾区不适，上 、中输尿管点、肋脊角、膀胱区有压痛。 血、尿检异常 一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤 致病菌多为大肠杆菌，约5为球菌感染。 (二)慢性肾盂肾炎 症状不典型，无明显全身表现，仅尿路刺激症状及尿 液改变 早期常无体征。更多见的是轻度尿路刺激症状、长期 低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、夜尿增多 、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质紊乱。 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 无症状性白细胞尿和细菌尿。 高血压，贫血，小球，小管功能障碍 B超及X线的改变 【并发症】 1肾乳头坏死常伴发于糖尿病及尿路 梗阻。肾乳头及邻近肾髓质的缺血性坏死。主要表 现为肾盂肾炎症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿， 坏死组织由尿中排出，肾绞痛。革兰阴性杆败血症 、感染性休克和急性肾衰竭。 2肾周围脓肿 常伴发于糖尿病及尿 路梗阻。初期持续高热，数周后剧烈腰痛，向健侧 弯腰时加剧。患侧腰背部丰满、隆起，甚至可见局 部皮肤红肿，有灼热感，腰大肌征阳性。 3 革兰阴性杆菌败血症 【实验室及其他检查】 一、血液检查 急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾 盂肾炎显著。慢性轻、中度贫血。 二、尿常规 白细胞、白细胞管型 脓尿：清洁中段尿离心沉淀，沉渣镜检：白细胞 5个/高倍视野 镜下血尿肉眼血尿 少量蛋白，多为小分子蛋白 慢性时尿比重降低。 三、尿细菌学检查 1尿沉渣镜检细菌 尿离心沉淀（未染色），每 高倍视野 20个细菌，即为有临床意义的细菌尿。 2尿细菌定量培养 细菌数 105ml，为阳性 ；104105ml，需复查或结合临床诊断； 38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞 管型多为肾盂肾炎。 2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者 为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变 形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿 感，应多考虑肾盂肾炎的可能 3.抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂 肾炎，阴性者多为膀胱炎。 4.经治疗后仍留有肾小管功能不全表现 、能排除其他原因所致者，或X线检查肾脏 有形态学改变者为肾盂肾炎。 5.治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治 愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂 肾炎。 （三）慢性肾盂肾炎 具有下列情况之一: 1.经治疗症状消失后，仍留有肾小 管功能减退，并能排除其他原因所致者 ； 2.影像学检查发现有局灶粗糙的肾 皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者。 二、鉴别诊断 1其他感染性疾病 流感、败血症、伤寒、 急性胆囊炎、阑尾炎等其他感染性疾病相鉴别，各种 疾病自身的特点，病史、查体，尿液检查则可鉴别。 2尿道综合征 仅有膀胱刺激症，但无细菌 尿，故又称无菌性尿频排尿不适综合征。 感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。 由沙眼衣原体、支原体等感染引起，是一种性病。 夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。 非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦 虑性精神状态、外阴部过敏有关。地西泮治疗有效。 3. 肾结核 尿路刺激症状、血尿。 结核中毒症状，部分人有肾外结核病灶； 尿沉渣可找到抗酸杆菌，晨尿结核分枝杆菌培养阳 性；而普通细菌培养为阴性； 血清结核菌抗体皮肤试验(PPD)阳性； 静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区； 抗结核治疗有效。一般抗菌药物治疗无效； 4慢性肾小球肾炎 水肿历史；尿蛋白较多，以 中分子以上蛋白为主；肾小球功能受损重于肾小管； 双肾缩小、外形光整，无肾盂肾盏变形。无白细胞及 细菌尿。 【治疗】 原则：在一般治疗的基础上，积极彻底进行抗 菌治疗，消除诱发因素，防止复发。 一、一般治疗 卧床休息、多饮水，易消化食物，碱化尿液 二、抗感染治疗 原则：1.选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆 菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感 ，则药敏试验。 2.选用尿和肾中浓度高的抗生素。 3.联合用药问题。 4.根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复 发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。 5.完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次， 细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不 追踪观察。 (一)急性膀胱炎 1单剂量疗法： 氧氟沙星0.4g；诺氟沙星(氟哌酸)0.6g，顿服 复方磺胺甲基异噁唑(coSMZ) 5片(每片含SMZ 0.4g， TMP 0.08g)、碳酸氢钠 1.0g ，顿服； 羟氨苄青霉素3.0g 1次顿服。 23d抗菌疗法： coSMZ 2片+碳酸氢钠 1.0g Bid 喹诺酮类：氧氟沙星0.2g，Bid ；环丙沙星0.25g，Bid 硝基呋喃类：呋喃妥因0.1g，Tid 羟氨苄青霉素0.5g，Qid 单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、免 疫功能低下者、复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人 (二)急性肾盂肾炎 14d疗程 1初发轻型：口服药物同3d抗菌疗法。 2重症：肌注或静滴 半合成的广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄青霉素、哌拉 西林； 喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星； 头孢类：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋新、头孢噻肟、 头孢哌酮等。 氨基糖苷：妥布霉素、庆大霉素（慎用） 疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴 性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选用 半合成的广谱青霉素和氨基糖苷联合用药，或选用第三 代头孢。 (三)慢性肾盂肾炎 1一般治疗 积极寻找易感因素，如梗阻 、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排尿 ，改善机体营养状态。 2抗感染治疗 两类药物联合应用，必要 时采用中西医结合的方法。 急性发作期疗程通常为2周以上。 如无效或再发，可将敏感药物分24组，轮换 使用，可用到24月。 长疗程低剂量抑菌疗法：预防性治疗。 药物：复方磺胺甲基异恶唑 ，半片；呋喃妥因， 50mg、氧氟沙星， 100mg 、环丙沙星、羟氨苄青霉 素、头孢克洛等轮换使用， 方法：每晚排尿后入睡前服用1次剂量，每14d换用一 种药，疗程可长达612月。 妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗菌药物， 如呋喃妥因、羟氨苄青霉素或头孢菌素