关注职业女性的心理健康（30）课件

关注职业女性的心理健康 北京大学北京回龙观医院 杨甫德 内容概要 l女性抑郁障碍的特点 l l妊娠期和哺乳期的合理用药妊娠期和哺乳期的合理用药 抑郁障碍：女性更具易患性 抑郁症患病率存在性别差异: 女性通常约为男性的2倍。 Kessler RC.,J Affect Disord. 2003 Mar;74(1):5-13 不同年龄的女性较男性更易患抑郁障碍 Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96. 女性抑郁障碍的临床表现特点 女性患者较之男性更常见以下症状： l 焦虑 l 自罪 l 食欲和睡眠增加 l 体重增加 l 进食障碍 Am Fam Physician 1999;60:225-40. 女性在性激素的快速变化期易患抑郁 l 经前期烦躁不安障碍 (PMDD) l 产后抑郁障碍(PPD) l 围绝经期综合征(PMD) Exp. Opin. Pharmacother. (2000) 1(5):903-916 Parry BL, Newton RP. Neuropsychopharmacology. 2001 Nov;25(5 Suppl):S102-8. HPA轴的异常与抑郁有关 l 皮质醇增高、ACTH下降与抑郁症发生有关 l CRF神经元活性增高导致抑郁症患者HPA轴活性 增高 l SSRIs可减弱CRF神经元活性，与其治疗作用有关 Hum Psychopharmacol. 2000 Jul;15(5):351-356. Nemeroff CB, Owens MJ. CNS Spectr. 2004 Jun;9(6 Suppl 4):23-31. HPA轴异常活跃与抑郁的关系 HPA和HPG轴的异常导致抑郁症状 HPA轴活性增加 HPG轴活性下降 雌激素水平降低 抑郁发生 Swaab DF, Bao AM, Lucassen PJ. Ageing Res Rev. 2005 May;4(2):141-94. HPT轴异常与抑郁的关系 抑郁患者HPT轴的病理生理学改变： lTSH 对TRH反应的改变 l抗甲状腺抗体异常升高 l脑脊液TRH浓度升高 T3可增强抗抑郁药的疗效 相关生理学研究证实HPT轴与抑郁症的发生 和治疗有关 Musselman DL,Nemeroff CB. Br J Psychiatry Suppl.1996 Jun;(30):123-8. Kaliov-Strkov et al. Physiol.Res.55:195-204,2006 PMS和PMDD 经前期综合征（premenstrual syndrome,PMS） 是指在月经周期的黄体期有规律、反复发作的一组 症状集合，主要包括躯体和心理症状。 经前期烦躁不安障碍（premenstrual dysphoric disorder,PMDD）是PMS的一种严重状态。 American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4 th edM.Washington,DC:American Psychiatric Association,1994.717-718. PMS和PMDD困扰女性人群 国外研究表明大约75%的妇女患PMS， 而在患PMS者中又有14%患有PMDD1。 国内研究表明，该病的发生率占成年女性 的41.9%2。 1Barnhart KT,Freeman EW,Sondheimer SJ.A clinicians guide to the premenstrual syndromeJ.Med Clin North Am,1995,79(6):1 457-1 472. 2乔明琦,张珍玉.经前期综合征症候分布规律的流行病学调查研究J.中国中医基 础医学杂志,1997,3(3):31. PMS严重影响患者功能 PMS患者报告严重影响 其功能的情况 *Reported 7-10 on a 0-10 scale. Hyland TR, et al. J Womens Health. 1999. %30% 17% 14% PMDD严重影响患者功能 Yonkers KA et al. JAMA. 1997;278(12):983-988. PMS症状持续时间长 8-1414 Days US (n=455) UK (n=300) France (n=300) Telephone interviews not prospectively confirmed; 44,36,39% 3 days * Adapted from Hylan et. al, J. Wom. H 162:99-105. Pearlstein T and Steiner M. J Clin Psychiatry 2000;61(12):22-27. Steiner M and Born L. CNS Drugs 2000b;13(4):287-304. 治疗PMDD可首选SSRI类药物 *所报告的疗效存在争议。 可用且经某些研究报告有效。 可用作首选药。 非药物治疗* 有氧锻炼 摄取复合糖、多餐 放松训练 日光疗法 睡眠剥夺 认知行为治疗 调整认知 控制愤怒 思维阻断 药物治疗 维生素类*：维生素B6 矿物类：钙剂 激素类* ：雌激素、黄体酮 利尿剂* ：螺内酯 非甾体类抗炎药物 抗焦虑药 抗抑郁药：三环类 、SSRI类 情感稳定剂 ：锂盐 促性腺激素释放激素激动药 Subhash CB 60:225-40. PMDD的治疗方法 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 用于女性抑郁更有优势 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰 氟伏沙明 SSRIs用于女性抑郁较男性更有效: Exp. Opin. Pharmacother. (2000) 1(5):903-916 左洛复更适用于女性人群 左洛复 有效调整HPA和HPG轴的功能 有效治疗女性抑郁与焦虑障碍 经前期综合征（PMS） 经前期烦躁不安障碍（PMDD） 更安全：对泌乳素水平等没有明显影响 l女性抑郁障碍的特点 l l妊娠期和哺乳期的合理用药妊娠期和哺乳期的合理用药 采用对于药物代谢有清楚说明的药物。 已证明药物对动物胚胎是无害的。 用药时必须了解妊娠周数，用药最好在妊娠4 个月以后开始。 用药要有明确指征，应用可能对胎儿有影响的 药物时，必须权衡利弊后给药。 妊娠期合理用药条件妊娠期合理用药条件 妊娠期用药一般原则妊娠期用药一般原则 孕前期孕前期 1、全面权衡停药与用药的获益与风险。包括疾病复 发、药物对妊娠、胎儿的影响。 2、进行孕前卫生宣传教育，分析孕妇危险因素，评 估药物对妊娠的影响。 3、受孕前对已知有危害孕妇、胎儿的药物，进行调 整更换。 受孕期受孕期 1、在妊娠前3个月尽量避免应用精神药物，此时是器官形 成期，选择用药应权衡利弊。 2、应用最低维持剂量，仔细监测不良反应。 3、避免多种药物联合应用，多药协同可发生致畸。 4、受孕期药物的药代动力学可发生变化，需注意剂量调节 5、新生儿有停药反应报道，分娩前逐渐减药或停药，一般 需1周。 妊娠期用药一般原则妊娠期用药一般原则 妊娠期精神药物应用妊娠期精神药物应用 妊娠期精神药物的使用不是绝对禁忌，但妊娠期精神药物的使用不是绝对禁忌，但 使用时应注意：使用时应注意： u与病人和家属共同商讨权衡各种利弊； u在专科医师的指导下使用； u尽可能选择对妊娠影响较小的药物，采用低 剂量； u严密监测胎儿的临床状态。 哺乳期用药一般原则哺乳期用药一般原则 母亲应用最低有效剂量，不良反应与剂量相关。 若母亲在妊娠期服药，一般哺乳期不必更换药物，因为 哺乳婴儿比在子宫接受的药物剂量要少。 母亲应实施每日单剂量给药，口服给药在乳汁中峰浓度 ：阿米替林1.5h、丙咪嗪1h、舍曲林710h、氟伏沙明 4h、吗氯贝胺3h、氯丙咪嗪2h。推荐在服药前，婴儿 在最长睡眠期之前哺乳。 药物对婴儿脑发育的影响尚不明确，应注意观察生化、 行为指标，如震颤、镇静、肝肾功能等。 哺乳期用药一般原则哺乳期用药一般原则 各种精神药物均可通过乳汁，无危害尚不肯定。 药物在乳汁浓度通常为母体血浓度的1%，但各种 药物可能有差异。 早产儿、婴儿若有心、肾、肝或神经系统损害应 避免用药。 避免应用长半衰期镇静药物。 联合用药可引起婴儿不良反应增加。 哺乳期用药注意事项哺乳期用药注意事项 哺乳期妇女在用药前必须注意 用药是否必需； 药物在乳汁中的浓度； 药物对新生儿的毒性大小。 FDA妊娠期药物安全性分级最高 A 类： 在妇女的对照研究中，未发现药物对妊娠初期，中期和 后期的的胎儿有危险，对胎儿伤害的可能性很小。 B 类： 在怀孕妇女的对照研究中，药物对妊娠初期，中期和后 期的的胎儿危险的证据不足或不能证实。 C 类： 动物实验显示药物能造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对 照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的潜在危险 D 类： 药物对人类胎儿危险的证据确凿，孕妇使用必须权衡利 害，仅在妇女生命受到威胁或患有严重疾病非用不可时方可使 用。 X 类： 在动物或人类中的研究已表明，药物可导致胎儿异常。 已怀孕或可能怀孕的妇女禁用。 1. 摘自2005 MIMS 越安全（或安全证据越多） 1. 摘自2005 MIMS 左洛复 FDA妊娠期药物安全性分级最高 A 类： 在妇女的对照研究中，未发现药物对妊娠初期，中期和 后期的的胎儿有危险，对胎儿伤害的可能性很小。 B 类： 在怀孕妇女的对照研究中，药物对妊娠初期，中期和后 期的的胎儿危险的证据不足或不能证实。 C 类： 动物实验显示药物能造成胎仔畸形