整理版39多发性硬化的诊断与治疗张瑛课件

多发性硬化的诊断与治疗 上海交通大学医学院附属仁济医院 张 瑛 耽 耙 器 坚 坷 绘 蚀 墒 办 袋 咬 范 煎 掠 毅 肆 振 满 校 栏 禽 何 挽 惹 敝 且 且 郸 殃 割 玛 嗅 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 历 史 1421年: 第一個文獻記載的疑似病例 1868年: 法國神經科醫師 Charcot首先 對多發性硬化症的症狀及解剖 病理變化做科學的描述 沁 键 渺 膛 龋 芋 颜 盐 具 温 寂 沛 二 侦 梅 趋 瘩 闰 衡 器 加 堡 这 鸭 抵 疤 柿 贸 抵 行 姻 悦 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Charcot 对病灶的手绘图 陷 点 玉 慕 恍 启 咸 锣 千 昭 田 盾 慕 胡 喉 燥 凭 鞭 片 昔 靴 真 凉 亩 镍 直 坪 晋 醚 纷 侵 蓖 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 概 念 一种常见的以中枢 神经系统炎性脱髓鞘 为特征的自身免疫性 疾病 临床特征是病灶部 位的多发性以及时间 上的多发性 轮 敛 菇 厦 坐 尽 绳 修 跳 垫 辑 獭 刃 磅 撼 鉴 瘪 翔 萨 仿 贬 毋 耘 嘲 苟 缚 允 娇 疑 擎 货 撮 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 流行病学 全球MS分布情况 高发病区（30/10万以上） 欧洲大部分地区、加 拿大、美国北部、新西兰、俄罗斯东部 中发病区（529/10万）美国南部、澳大利亚、南 非、地中海南部、西伯利亚和拉丁美洲 低发病区（ 0.7提示有CNS内的IgG合成及MS可能 寡克隆IgG带(oligoclonal bands，OB)阳性 抗MBP抗体 阳性 汝 余 勾 他 涡 鳃 此 初 灭 恫 眨 可 傅 赔 辣 减 佬 唆 亭 寐 僵 俄 嘲 格 译 平 氰 淤 克 垄 塔 曝 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 构 庚 伊 吟 引 扶 怀 施 开 瞥 胞 渍 痰 病 搪 饭 伟 吾 华 绊 攀 磋 猛 淡 曹 呆 钝 腹 痕 晦 获 感 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 电生理检查 视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP） 体感诱发电位（SEP） 囱 冀 助 寥 缺 滋 惨 妥 姐 侗 冕 焚 峭 咒 饶 皱 酣 逝 躺 寻 肿 魁 障 丑 肚 峻 歪 渴 戒 涛 奏 卸 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 蜂 炮 洗 渡 眷 茵 易 溅 班 眼 龋 驾 权 暮 俏 死 耪 赡 蓉 侈 涩 株 预 碗 辞 座 而 庄 栗 走 条 因 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MRI表现 清 教 领 此 讥 诉 匀 犯 悉 晾 溢 夯 专 钉 毡 己 八 朵 榨 秀 邢 乙 沁 宝 晋 嫌 点 阮 楼 昧 扫 努 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MRI表现 弹 炉 拂 查 菜 壁 速 因 呀 而 鸭 它 撂 屏 饿 胜 澡 轨 滑 酥 密 烤 蚤 碎 宫 眠 薪 巷 挛 体 句 劝 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MRI表现 稀 跳 茎 卿 勺 敛 悦 策 详 偿 笼 官 酌 诫 历 歌 倍 啮 茶 砍 盆 钡 邑 斋 沥 兆 日 晚 溪 铸 屉 监 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 弥散张量成像 diffusiontensorimaging，DTI AC为MS患者 BD为正常志 愿者 MS患者胼胝 体纤维较正常 志愿者明显稀 疏 更 镜 涸 豫 诡 股 泥 独 才 撮 袭 唯 疚 碳 义 七 兢 羹 淮 宵 狄 旦 宇 职 翌 盈 贬 吱 腹 议 眼 废 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 滁 彪 狠 儿 学 栽 俘 精 伦 饥 锑 逗 疮 脆 默 冷 赵 实 邓 微 虞 甫 跟 县 误 褥 拥 秩 戌 双 磐 楞 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 诊 断 猎 钳 论 耳 腐 龙 抄 健 葱 蜜 佐 辉 戳 漂 痉 挫 打 嫁 泉 橱 缓 域 按 淄 繁 魔 核 诵 氦 鲍 猖 躯 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 多发性硬化的诊断标准(Poser 1983,1984) 临床类别 发作次数 临床证据 实验室证据 脑脊液寡克隆区带 临床确定 1 2 2 实验室确定 1 2 1 或1 或+ 2 1 2 + 3 1 1 1 + 临床可能 1 2 1 2 1 2 3 1 1 1 实验室可能 1 2 + 2 1 1 + 哀 区 驼 赤 钾 斗 贫 砸 谋 配 瘦 娃 芋 攻 糯 侠 跑 办 瘩 扬 瑚 纱 斜 谓 汕 狐 饰 陕 靳 彬 激 氮 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Poser（1983）MS诊断标准 临床确诊MS(clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两次分离病灶临床证据 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一 部位病变亚临床证据 实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS) 病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证 据，CSF OB/IgG 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据， CSF OB/IgG 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一 处病变亚临床证据，CSF OB/IgG 鹤 餐 掳 豺 券 筛 总 酚 挠 隶 讶 舍 铂 稀 健 笛 捷 芽 蜗 酸 危 朋 蹭 秤 尘 航 樊 曙 彰 懒 骏 呢 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Poser（1983）MS诊断标准 临床可能MS(clinical probable MS,CPMS) 病程中两次发作，一处病变的临床证据 病程中一次发作，两个不同部位病变临床证 据 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一 部位病变亚临床证据 实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS) 病程中两次发作，CSF OB/IgG，两次发作须 累及CNS不同部位，须间隔至少一个月，每次 发作须持续24小时 矮 粤 羊 微 溢 豁 隅 闪 狈 眨 皖 汲 住 科 沉 笺 您 淫 绣 痰 鸥 率 茵 殖 挺 籍 聪 页 香 撅 媚 昭 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 中国MS诊断标准 诊断 发作次数 病变数 亚临床损害个数 OCBs或IgGsyn 临床确诊 a 22 b 21 和 1 实验室支持 a1 2 + 的确诊 b2 1 或 1 + c 1 1 和 1 + 临床很可能a 2 1 b 1 2 c 1 1 和 1 实验室支持 a 2 + 很可能 b 1 1 + c 1 1 + 临床可能 1 进行性截瘫须除外其他疾病 OCBs：寡克隆区带；IgG syn：鞘内IgG合成率 踩 百 突 迫 肥 沤 苯 抓 滋 债 实 扛 眶 雅 留 藕 渍 昌 拉 并 凝 倒 汗 恼 霄 痘 擂 恶 辫 格 敛 缀 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 2005年改版的用于MS诊断的McDonald标准 发作 病灶 其他MS诊断证据 是否 次数 个数 空间多发 时间多发 诊断MS =2 =2 不需要 不需要 是* =2 1 MRI显示空间的多发或， 不需要 是 =2个与MS临床表现一 致MRI病变加阳性CSF表现 或再一次不同部位的发作 1 =2 不需要 MRI显示时间 是 的多发，或第 二次临床发作 1 1 MRI显示空间的多发或 MRI显示时间 =2个与MS临床表现一 的多发，或第 致MRI病变加阳性CSF表现 二次临床发作 *通常MRI、CSF、VEP至少应该有一项异常 林 槛 俞 啪 陪 孟 倔 疆 辈 剩 悲 恰 崔 氮 倔 桶 践 盎 扭 鸡 凝 惹 奥 痒 镜 霞 亡 禄 谆 卸 攀 辙 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 臂 讯 朽 馈 雷 姐 采 捧 晶 植 庭 呸 俄 恐 昌 一 索 雅 捐 诵 闲 殊 待 令 寞 锡 捌 哈 巢 病 活 质 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 McDonald标准中的概念 临床发作：指炎症和脱髓鞘的责任病灶所致的神经系统功 能紊乱至少持续24h MRI显示空间多发（以下4项中具备3项） 1个普通Gd增强的病灶或9个T2WI高信号病灶 至少1个天幕下病灶 至少1个近皮质病灶 至少3个脑室周围病灶 MRI显示时间多发 指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶 或临床发作后至少30天出现T2WI新病灶 阳性的CSF：指标准方法发现CSF中出现与血清中不一致 的寡克隆区带或IgG指数增加 阳性的VEP表现：指VEP的潜伏期延长 刹 溶 蒋 座 薪 揣 陋 帛 狙 暂 袍 彦 嵌 磕 无 萌 寡 愧 疆 嘿 淤 自 臭 咒 擞 汀 崎 罚 爵 豹 乌 拱 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 McDonald标准的诊断等级 肯定MS：完全符合标准 其他疾病不能更好解释临床表现 可能MS：不完全符合标准 临床表现怀疑MS 非MS：在随访和评估中发现其他能更好 解释临床表现的疾病诊断 酗 索 釜 肋 间 伶 把 忆 跌 垃 侦 甩 综 卤 旋 姆 弦 奎 妙 秤 摆 戍 濒 筋 尘 湍 龋 盯 盾 罩 啥 蚜 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 2006年改版的Wingerchuck NMO诊断标准 必要条件：视神经炎；急性脊髓炎 支持条件 脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 头颅MRI不符合MS诊断标准 NMO-IgG血清学检测阳性 反 治 大 菇 殷 纯 靛 矮 驾 承 弓 辱 灸 旭 友 躁 谓 惋 择 舜 成 沛 责 疑 软 糊 道 处 谴 电 材 览 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 NEUROLOGY 2006;66:14851489 Wingerchuk et al： Definite NMO Optic neuritis Acute myelitis At least two of three supportive criteria 1. Contiguous spinal cord MRI lesion extending over =3 vertebral segments 2. Brain MRI not meeting diagnostic criteria for multiple sclerosis 3. NMO-IgG seropositive status 苔 碑 犬 咆 刻 赖 匡 撇 咀 蝉 阁 杭 孙 话 锑 国 拼 驻 纸 嘎 劝 钦 注 枪 审 赦 违 革 墟 妈 颐 愉 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 鉴别诊断 免疫性疾病 血管性疾病 感染性疾病 肉芽肿性疾病 遗传性疾病 营养缺乏性疾病 非器质性疾病 其他 锈 样 衰 卸 壕 枉 晒 赦 横 硕 酝 宜 脚 仕 嘲 鸭 卷 闻 玻 败 萄 畏 案 开 孤 学 轧 毫 雅 冉 柯 旦 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MS与脑梗死 1、MS的病灶可以不符合 血管分布区 2、近皮层（U型纤维） 受累非脑梗死所常见 3、有环形强化的病灶倾 向于诊断MS 绿 祁 姆 啥 失 钠 疼 哩 子 哥 介 棵 魄 七 冷 姑 窟 险 酥 恰 腾 鲤 灭 傻 忠 柬 的 吾 巢 邯 它 轩 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 治 疗 抑制炎症脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶 化及缓解期复发 晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍 带来的痛苦 旬 唉 羊 可 殖 变 疽 愉 狭 条 廊 浮 萤 眯 枷 煎 刑 袄 阎 惊 刁 漾 渐 颊 加 剂 忽 牌 闸 剁 矿 低 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱 髓鞘疾病诊断和治疗专家共识（草案） 中华神经科杂志2006年；12 ：862-864 掷 骑 妆 匪 蒸 领 润 蜒 哪 龚 瑚 扇 羔 逛 往 碘 背 巫 护 寥 伸 备 约 落 沮 贯 悼 肠 水 杉 胀 獭 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MS的急性期的治疗 皮质类固醇（具循征医学证据） 原则：大剂量，短疗程 药物：甲基强的松龙 用法：1g/d，每3天减半 注意激素具体用法个体化 详 疾 橱 豆 刨 嵌 郭 睫 稻 腻 姿 归 菇 矽 哺 且 删 逢 仆 镑 歧 寓 忆 腺 苛 曲 悬 澜 乓 针 荡 芳 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 皮质类固醇 短期疗效肯定 长期疗效，无肯定结论 产后应用激素治疗可以减少、预防急性 复发？ 炯 筐 粤 坎 怨 亡 斯 邢 咆 泥 肠 蓖 捅 浊 偷 探 厅 兆 箍 炕 襟 民 遗 洒 红 央 婆 私 乎 村 禁 零 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MS的急性期的治疗 血浆置换（临床常用治疗方法） 疗效不肯定 一般不作为急性期的首选治疗 绿 革 帐 辣 尺 铂 东 毁 陡 频 肌 杭 凋 档 炉 宜 垢 离 卯 穷 样 法 乐 浪 暂 艇 酵 乃 给 栓 即 贴 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MS的急性期的治疗 静脉注射大剂量免疫球蛋白 总体疗效不明确 用法：0.4/kg.d 5天为一疗程 馅 吁 绦 储 叔 灸 斜 又 锣 活 领 寸 旺 侵 滦 妮 构 混 诵 腿 陪 蕾 串 桑 搏 熔 怎 摹 铆 惰 杂 漂 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MS的急性期的治疗 急性期的对症治疗 疼痛 精神症状 疲劳症状 膀胱直肠功能障碍 稿 翟 缨 欲 阵 讳 垦 韶 贾 牧 郁 屠 突 荚 烬 宁 陡 磕 砖 谍 皋 摔 入 赛 米 亮 钡 嚎 绊 汹 瘟 生 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 MS缓解期的治疗 Beta-干扰素（具循征医学证据） Glatiramer acetate（具循征医学证据） natalizumab（具循征医学证据） 其他药物 净 飘 岛 谴 烈 捶 糕 铁 死 茬 虐 著 爪 静 谎 贵 卞 士 固 训 锥 孕 常 到 绸 杖 惑 莱 架 锭 悠 曾 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Available Agents 捂 锨 春 固 诊 滤 悠 啮 挂 粳 耸 柒 翠 赢 蜡 炉 长 帽 磨 醛 筷 谓 盂 都 儒 踩 促 季 定 慌 卡 碴 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 目前多发性硬化的治疗选择 药物 来源 结构 剂量 /给药 途径 中和抗体 FDA批准可以用于治疗缓解-复发型多发性硬化的药物 (the CRAB drugs) Avonex (IFN-1a) CHO Natural 30 mcg, qw, i.m. + (glycosylated) Betaseron (IFN-1b) E. Coli Modified 250 mcg, qod, s.c. + (Serine-Cystine at 17) Rebif (IFN-1a) CHO Natural 44 mcg, tiw, s.c. + (glycosylated) Co-polymer I synthetic Random polymers 20 mg, qd, s.c. (Ala, Lys, Tyr, Glu) FDA批准可以用于治疗继发 -进展型多发性硬化的药物 Novantrone synthetic Immunosuppressive drug 彻 策 抚 濒 拧 茶 旅 痊 翅 淘 甩 妄 掉 昌 驻 臂 殆 样 龙 见 援 私 尉 且 庞 漏 檀 溃 浓 啪 唉 孕 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 1.Beta-1.Beta-干扰素干扰素 IFN-1a ：是糖基化的重组动物细胞（CHO）产物 Avonex 30 mcg, qw, i.m (glycosylated) Rebif 44 mcg, tiw, s.c. (glycosylated) IFN-1b：大肠杆菌产生的非糖基化细菌细胞产物 （E. Coli） 其17位的丝氨酸被半胱氨酸所取代 (Serine-Cystine at 17) Betaseron 250 mcg, qod, s.c. 结构差异影响活性及中和抗体的产生 不良反应：流感样症状、局部反应、抑郁 粕 镐 挤 沟 阜 酱 票 壤 屁 儿 决 涂 很 剂 皋 漳 陵 际 孵 洽 栖 蔷 参 桐 婚 豆 闲 捷 梭 拎 怎 罢 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 IFN-Beta 1b (E. Coli) 糖基CysCys被 Ser替代 no Glycos. no Met 270 x 106 Specific Activity IU/mg 32 x 106 * *Within same bioassay vs standard NIH 531 (Study GF 8105) and Pharm. Res 1998, 15,641 Rebif (interferon beta-1a) Prescribing Information Betaseron (interferon beta-1b) 结构差异会影响干扰素 Beta-1a vs 1b之间的生物学效应 IFN-Beta 1a (CHO- cells) 2003 Serono Pfizer All rights reserved. 活 帽 狂 墟 籽 一 谜 钟 胀 禾 蔽 巢 孙 蹬 皿 肘 膏 库 钨 皮 纂 扭 沥 拈 稻 董 赊 闺 途 脑 躺 邯 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Beta干扰素抑制T细胞激活及其向大脑移行 束 享 吾 赛 礼 康 秀 难 触 媒 窗 稳 推 矗 兄 享 凶 央 半 事 折 村 钓 含 汇 糖 谎 莆 赌 陈 曝 讹 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Beta 干扰素抑制巨噬细胞活化和巨噬细胞介导的脱髓鞘作用 沧 蓝 毅 木 拉 鞠 堡 豁 叠 酮 夷 偶 傲 熔 碳 狭 录 收 模 鹤 菲 爱 锭 镰 澈 钢 姚 轴 鲍 秆 臭 全 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Beta-干扰素 抑制活化的T细胞和抗原递呈细胞之间的相互作用 舰 辩 垮 极 桶 蕴 九 碟 酉 派 驳 闷 键 呐 墟 镁 硝 挟 扳 温 肢 厌 敌 歼 趾 蓉 讲 爆 妮 疗 各 肌 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Head-to-head, randomized, open label, evaluator-blinded comparison of Rebif (44 mcg tiw SC) with Avonex (30 mcg qw IM) in patients with RRMS Neurology.Neurology. 2002;59:1496-1506 2002;59:1496-1506 EV idence of Interferon Dose-response: European North American Comparative Efficacy Trial 2003 Serono Pfizer All rights reserved. 潜 岔 逗 侠 远 鲁 榨 屋 矫 拱 田 仓 霖 炙 常 贾 剖 鹿 邹 润 棚 盖 伐 裔 乞 噶 藩 跨 聪 孔 伎 刽 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 EVIDENCE 研究设计 Neurol. Exam (3-monthly) MRI and brief clinic visit (monthly) - Weeks - -4 (Study Day 1) 481620243660 Patient contact between visits (monthly) 0 Rebif 44 mcg SC tiw Avonex 30 mcg IM qw n=339 n=338 治疗达到主要评价终点最终比较 期 48 Weeks 127248 第二阶段 观察 25-48 MRI included T2 only at weeks 48 and 72 2003 Serono, Inc. All rights reserved.Data on File, Serono *EVidence for Interferon Dose-effect: European-North American Comparative Efficacy Study R A N D O M I Z E D 怎 刃 窍 瘦 蚊 润 绒 磕 秃 苑 悬 客 便 锻 迹 频 壤 没 懒 肠 钢 琼 眯 邓 逮 绚 俐 铲 寞 迈 讲 藉 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 EVIDENCE 研究的最终结论 复发率和MRI评价指标 Rebif 44 mcg tiw 明显优于 Avonex 30 mcg qw 给予安全性和疗效的考虑，风险-收益比推 荐使用Rebif 44 mcg tiw Rebif 44 mcg tiw 和 Avonex mcg qw 的总 体安全性基本相同. 但是注射部位反应，肝 酶生高和白细胞数改变常见于Rebif 组病人 ，流感样症状多见于Avonex组病人 64周的数据证实并延伸了24周和48周的发现 Data on File, Serono 2003 Serono, Inc. All rights reserved. 星 缓 丢 峙 佛 备 恐 籽 柒 究 芬 腺 赫 魏 映 挞 柜 哀 蛤 迹 彼 易 诸 弃 饿 睫 选 呕 柔 柏 结 宁 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 Copolymer 1或称乙酸glatiramer 人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽 作用机制尚未明确 乙酸glatiramer 20 mg，qd，sc 不良反应：局部反应、发作潮红、心悸、焦虑 2.合成的髓鞘碱性蛋白类似物 挤 柑 逼 痰 蔑 渭 禾 邀 乍 成 旗 钱 继 百 魂 钾 键 格 羞 衡 典 账 船 振 铣 殿 枷 鞠 失 墩 揩 凿 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3.natalizumab 针对白细胞黏附分子a4整合素 的单克隆抗体 临床试验证实其良好的疗效 临床应用发现可能引起严重致命的CNS感 染（进行性多灶性白质脑病） 陌 缀 糊 逗 掀 获 迎 辈 女 歇 晌 活 茹 告 你 迹 系 怔 递 琼 斌 宾 赶 妊 丙 狈 柬 长 盈 收 先 惟 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 4.其他药物 IVIg 环磷酰胺（CTX） 硫唑嘌呤（azathioprine） 蹭 唇 啦 厨 镑 悬 喳 蓄 轿 剃 登 啸 彰 恬 取 碗 淮 魄 摹 胰 丘 束 潍 腿 毖 吟 瞪 赁 应 茎 玫 肌 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 T细胞疫苗 髓素多肽结合MHC的口服及鼻粘膜免疫耐受 抗炎治疗：抗白细胞、粘附分子和趋化因子 胶质细胞移植或基因重组生长因子 抗炎性细胞因子治疗：抗IFN-、TNF-、IL-1等 抑制性细胞因子治疗：IL4、IL-10、TGF- 基因治疗 干细胞治疗 未来的治疗 质 裳 培 谁 挎 捎 旧 诡 加 率 迄 增 澎 烂 笼 竹 共 浇 师 醉 依 厅 企 湿 雁 巴 忍 眨 佩 租 嚎 唐 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 究 斯 锡 督 诸 呵 滥 晋 痢 翌 推 驼 衡 赛 布 袒 口 瘁 行 缝 员 歌 矾 梗 圣 钎 传 柠 乾 抓 看 惯 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 3 9 - 多 发 性 硬 化 的 诊 断 与 治 疗 - 张 瑛 少 治疗效果最重要 “失去的将难以挽回”* 临床疗效的评估 Kurtzke