糖尿病肾病（dn）课件

中西医结合临床医学系 王智深 糖尿病肾病（DN） Diabetic NephropathyDiabetic Nephropathy 流行病学 v糖尿病肾脏累及约占3035%； v型糖尿病DN的发生率高达40%； v型糖尿病DN的发生率则在20%左右。 病因及发病机制 v血流动力学改变： v多元醇通道的活性增加 v蛋白非酶性糖化 v晚期糖基化终末代谢产物（AGEs） v其他 病 理 v早期肾脏肥大,重量增加，随着病情进 展，GBM增厚,系膜基质增加，晚期肾小 球硬化，部分荒废，肾小管萎缩，间质 纤维化。 v肾小球硬化分为结节型硬化和弥漫性 硬化。结节型硬化为糖尿病肾病所特有 ，称为 Kimmelsteil-Wilso结节。 病 理 Fig 69. Diabetic glomerulopathy, Kimmelstiel-Wilson nodule, PAS 临床表现 症状 体征 并发症 临床分期 临床表现 症状 v隐匿起病，病情变化快慢不一； v典型病例有“三多一少”症状（多饮、 多尿、多食、形体消瘦）及皮肤瘙痒， 并逐渐出现下肢水肿、乏力、腰酸，最 后表现为慢性肾衰症状。 临床表现 症状 体征 并发症 临床分期 临床表现 体征 v水肿：往往在期（临床糖尿病肾病 期）出现不同程度的水肿； v高血压：约2050%的DN患者出现。 v贫血：DN晚期可出现肾性贫血。 临床表现 症状 体征 并发症 临床分期 临床表现 并发症 v感染； v外周神经病变； v酮症酸中毒； v代谢性酸中毒； v心力衰竭 临床表现 症状 体征 并发症 临床分期 分期期期期期期 临床分期高灌注期正常蛋白尿期早期DN期临床DN期肾衰竭期 病理肾脏 肥大,高 灌注、高 滤过 GBM增厚,系 膜基质增 加 GBM增厚,系 膜基质增 加明显 肾小球硬化 ，部分 荒废 肾小球广泛硬 化，荒废 肾小球滤 过率 (GRF) 增高增高或正常大致正常持续下降进一步下降 200g/min大量蛋白尿最 终导 致终末 期肾衰 24h尿蛋白 0.5g/24h或 呈肾病 综合征 临床表现 血压开始增高浮肿和明显 高血压 少尿、水肿、 严重高血压 ,贫血和代 谢性酸中毒 实验室及其他检查 v尿微量白蛋白测定 v尿常规检查 v尿微量转铁蛋白测定 v眼底检查 v肾活检 实验室及其他检查 尿微量白蛋白测定 持续性微量白蛋白尿： 早期糖尿病肾病30300mg/24h,或尿白蛋白 排泄率在20 200g/min。1 6个月内 收集3次24小时尿标本，其中2次尿白蛋白在 20200g/min（30 300mg/24h），即 可确定为微量白蛋白尿。 实验室及其他检查 v尿微量白蛋白测定 v尿常规检查 v尿微量转铁蛋白测定 v眼底检查 v肾活检 实验室及其他检查 尿常规检查 v主要为蛋白尿，偶有镜下血尿。 v临床糖尿病肾病期（期）出现大量蛋 白尿，尿蛋白定性为阳性，定量每日 0.5克。 实验室及其他检查 v尿微量白蛋白测定 v尿常规检查 v尿微量转铁蛋白测定 v眼底检查 v肾活检 实验室及其他检查 尿微量转铁蛋白测定 v诊断早期糖尿病肾病有意义 实验室及其他检查 v尿微量白蛋白测定 v尿常规检查 v尿微量转铁蛋白测定 v眼底检查 v肾活检 实验室及其他检查 眼底检查 正常视网膜正常视网膜糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病患者视网膜病变与肾脏损害相平行 ，主要为视网膜微血管瘤或增殖性病变。 实验室及其他检查 v尿微量白蛋白测定 v尿常规检查 v尿微量转铁蛋白测定 v眼底检查 v肾活检 实验室及其他检查 肾活检 glomerulopathy, Kimmelstiel- Wilson nodule, HTC4.9mmol/L v 降低尿蛋白，保护肾功能 药物选用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂 （ARB） v 积极治疗并发症 积极控制感染，心、脑血管及外周神经病变。 西医治疗 饮食治疗 药物治疗 终末期肾衰的治疗 西医治疗 终末期肾衰的治疗 v 最有效治疗方法：肾移植（胰-肾联合移植）； v 透析治疗： 开始透析时机宜早于非糖尿病病人； 透析指征：Ccr1520ml/min;伴有消化道症状、高 血压、心衰； 透析方式：血液透析、腹膜透析 中医对糖尿病肾病的认识 病名 本病与中医学“消渴”、“水肿”相似，可归 属于“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等 范畴。 病因病机 病因-先天禀赋不足，后天失养是重要原因 v先天禀赋不足； v饮食不当； v情志失调 病机 v本病病位主要在肾，涉及肺、胃、肝、脾三焦 等脏腑，病机以先天不足、肾虚为本，痰浊、 瘀血、水湿为标，而呈虚实夹杂的特点。脾失 健运是疾病转化及发展的关键。 临床表现 多饮、多尿、多食 形体消瘦 皮肤瘙痒 水肿 乏力 腰酸 恶心呕吐 辨证论治 1.气阴两虚证-益气养阴-参芪地黄汤 2.肝肾阴虚证-滋养肝肾-归芍地黄汤 3.脾肾气虚证-健脾固肾-水陆二仙丹加味 4.脾肾阳虚证-温补脾肾-真武汤加味 5.阴阳两虚证- 阴阳双补-肾气丸加味 预后 不良 预防与调护 三级预防 v一级预防：预防糖尿病的发生，加强对高危人 群生活方式的指导，防止肥胖，增强锻炼； v二级预防：及