第7章 抗心律失常药课件

抗心律失常药（ antiarrhythmic drugs) 概述 正常心律： 窦性心律 频率：60-90bpm 规则：一般每2个心动周期间隔时 间均相等 心律失常 (arrhythmia): 由于冲动起源、冲动传导异常所致 的心跳节律和频率的紊乱，是一种 严重的心脏疾病。 分型：缓慢型和快速型心律失常 缓慢型心律失常 窦性心动过缓 各种传导阻滞 治疗以M受体阻断药和受体激动药 快速型心律失常 窦性心动过速 早搏 阵发性心动过速 心房扑动和颤动 心律失常发病和治疗 发病：很多疾病可引起，25%使用强心 苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人 ，美国每年因心律失常猝死者约有45-60 万人； 治疗问题： 不同的心律失常治疗方法不同； 抗心律失常药物控制心律失常，但亦可 导致心律失常。 第1节 心律失常的电生理基础 一 、正常心肌电生理 心肌细胞膜电位： l静息电位：极化，膜内较膜外负90mv l动作电位：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外 流 3相：快速复极末期，K+外流 4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态 APD：0-3期合称为动作电位时程（action potential duration ），主要受K+外流速度的影响 心肌细胞 自律细胞：窦房节、房室节和传导系 统心肌细胞； 非自律细胞：心房和心室肌细胞。 心肌细胞特性： 自律性 传导性 兴奋性 收缩性 快反应和慢反应电活动 心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反 应细胞。 细胞膜电位除极传导离子变化 快反应 电活动 心肌、 传导系 统细胞 大快快Na+内流 慢反应 电活动 窦房结 房室结 心肌病 心肌 小慢慢Ca2+内流 膜反应性和传导速度 膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速 率之间的关系。 膜反应性膜电位 0相上升 速度幅度 高大快高 低小慢低 有效不应期 （Effective Refractory Period，ERP） l从开始除极至膜电位恢复到 60 -50mv的 时间 l在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作 电位 l反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放 所需最短时间 lEPR，心肌不起反应的时间，产生快速型 心律失常的机会 二 心律失常的电生理学机制 冲动形成障碍 自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最 大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到- 60mv或更小时 后除极和触发活动 冲动传导障碍 单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导 阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关） 折返激动（reentry) l后除极: 继0相除极后所发生的除极。特 点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳 定，易引起异常冲动发放，称为“触发活 动 triggered activity”。 早后除极:发生在2或3相，Ca2+内流增多 引起 迟后除极:发生在4相，胞内Ca2+过多诱 发短暂Na+内流引起。 折返激动(reentry) l指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现 象。 l形成折返的条件： o必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传 导途径 o回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质 o从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋 的心肌的不应期为长 l折返激动可发生在心脏的任何部位，大部分 心律失常都可能由于折返激动而引起。单个 折返早搏；连续折返心动过速、扑动； 多个微型折返颤动。 l凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其 变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延 长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失 常作用 第2节 抗心律失常药的基本电生理作用及分类 基本电生理学作用 降低自律性 快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相 Ca2+内流； 促进K+外流而增大最大舒张电位 提高阈电位 减少后除极与触发活动： 早后除极：Ca2+拮抗药 迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药 改变膜反应性和传导性 膜反应性改善传导：K+外流 膜电位 传导消除单向阻滞（苯妥因钠等） ； 膜反应性而传导：Na+内流 膜电位 传导单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁 等） 改变ERP及APD而减少折返 ERP绝对/相对 ；使邻近细胞不均一的ERP 趋向均一 抗心律失常药的分类 lI类：Na+通道阻滞药 Ia类：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺 等 Ib类：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠 Ic类：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡 lII类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等 lIII类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮 lIV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等 l其他类：腺苷 第3节 常用抗心律失常药 奎尼丁(quinidine) 药理作用 降低自律性：减少4相Na+内流；对异位节 律作用较强。 减慢传导速度：降低0相最大速率和膜反应 性；使P-R间期延长，QRS波增宽。 延长不应期：减少K+外流；延长Q-T间期 对植物神经的影响：阻断受体；抗胆碱作 用 奎尼丁对心室肌 动作电位、单极 电图（中）及 ERP、APD影响 的模式图 为正常情况 -为给奎尼丁 后情况 奎尼丁的临床应用 特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安 全范围小、不良反应多，限制了其应用 。 临床应用： 转复和预防心房颤动和扑动 转复和预防室上性和室性心动过速 治疗频发室上性和室性早搏 奎尼丁的不良反应 胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、 视听力障碍、晕厥、谵妄等） 过敏反应：血管神经性水肿、血小板等 心血管反应：低血压、心衰、心律失常等 奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现 意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律 失常甚至死亡 奎尼丁晕厥的处理 立即行心肺复苏：人工呼吸、胸外心脏按摩 、电除颤等。 静滴异丙肾上腺素或注射阿托品：使心率增 快110bpm 补充碳酸氢钠或乳酸钠，促进K+进入细胞 静脉补钾及补镁：使复极趋于一致 奎尼丁的应用注意事项 收缩压明显下降（12kPa）、心率减慢（60bpm ）、QRS时限延长25% 50%，均宜停药观察。 用本药复律时病人必须住院。 心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传 导阻滞和妊娠患者禁用 药物相互作用：与药酶诱导剂合用时可加速其代谢 ；与地高辛合用时应减少地高辛的用量；与普萘洛 尔、维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量 。 Ib类：利多卡因、苯妥因钠、美 西律 l轻度降低0相上升最大速率，略能减慢传导 速度；在特定条件下且能促进传导。 l抑制4相Na+内流，降低自律性。 l促进K+外流，缩短复极过程，且以缩短APD 更为显著。 利多卡因(lidocaine) 药理作用 o降低自律性：蒲氏纤维 o减慢或加速传导 治疗量当胞外K+较高时减 慢传导； 对血K+降低或受损而部分除极 的心肌，因促K+外流使蒲氏 纤维超极化加速传导 o相对延长ERP：阻止2相少量Na+内 流所致。 l临床应用: 窄谱，用于室性心律失常，如急性心梗患者 的室早、室速及室颤，可作为首选药；此外 对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均 可使用。 l不良反应: 发生率为6%，多在静注时发生，主要有神 经系统症状。 苯妥因钠(phenytoin),商品名 为大仑丁(dilantin) l药理作用与利多卡因相似，且可直接抑制洋 地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导 ，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。 l主要用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒 所致的更为有效（首选药）；对其它原因引 发的室性心律失常也有效。 l不良反应：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑 制，以及室颤、低血压等。其他见第15章 Ic类：氟卡尼(flecainide) 普罗帕酮(propafenone，商品名 为心律平) l重度阻滞Na+通道，能明显降低0相上升最 大速率而减慢传导速度。 l抑制4相Na+内流而降低自律性 l广谱，对室上性和室性心律失常均有效 l有致心律失常作用，增加病死率，近年主 张作为二线抗心律失常药使用。 II类药肾上腺素受体阻断药：普奈洛 尔(propranolol,心得安)和美托洛尔（ metoprolol） l药理作用（阻断1受体、Na+通道；） 降低自律性：窦房结、房室结 减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最 大速率。 对房室结ERP有明显延长作用 l临床应用 室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时 常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（ 首选）。 室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防 心梗所致室性心律失常，死亡率25% III类延长APD的药物：胺碘 酮(amiodarone,乙胺碘呋酮) l药理作用：阻滞Na+、Ca 2+、K+通道， 阻断和受体作用。 降低自律性：窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+ 、Ca 2+通道，阻断受体。 减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结；阻滞 Na+、Ca 2+通道。 显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲 氏纤维；阻滞K+及失活态Na+通道。 胺碘酮的临床应用 l广谱、作用强，可用于室上性及室性心律 失常 阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为 窦性心律 室性心律失常：早搏、室速 胺碘酮的不良反应 l甲状腺功能亢进或低下 l角膜黄色微粒沉淀 l肺间质纤维化：0.5-1.5%, 预后严重。 l皮肤对光敏感 l心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻 滞等。 IV类药Ca2+拮抗药（维拉帕米， verapamil) l抗心律失常作用 降低自律性、减少后除极及触发活动：窦房结 、房室结 减慢传导：窦房结、房室结 延长有效不应期 l临床应用 对阵发性室上速效好而快（首选药） 对房扑和房颤可减慢心室率 对大部分室性心律失常无效 其他类抗心律失常药腺苷 l药理作用： 降低自律性：与其受体A结合后激活与G蛋 白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化 心房，窦房结，房室结 减慢传导和延长ERP 抑制早后和晚后除极 扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量 在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护 作用 腺苷的临床应用和不良反应 l临床应用：阵发性室上速，包括WPW 综合征 l不良反应：极短暂，常见头晕、恶心、 呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等。吸 入给药可诱发支气管收缩，有时可引起 心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常 抗心律失常药所致心律失 常作用 现有抗心律失常药均有不同程度 的致心律失常作用：加重或恶化 原有心律失常，引起新的心律失 常 机制与心律失常机制相同 Ic类抗心律失常药易于引起严重 的心律失常 其次为某些III类抗心律失常药非抗 心律失常药也可致心律失常 LQTs（遗传性和药物性）的存 在易于导致心律失常 降低抗心律失常药的致心律失常 作用的措施：个体化给药，掌握 指征，避免滥用等 第4节 快速型心律失常的药物选用 选用抗心律失常药物应该考虑的因素： 心律失常的类别 病情的紧迫性 患者的心功能 医师对各个药物的了解及用药经验 药物治疗心律失常的目的： 恢复并维持窦性节律 减少或取消异位节律 控制心室频率，维持一定的循环功能 各种快速型心律失常的选药 窦速：对因治疗，受体阻断药或者 维拉帕米 房颤或房扑：转律用奎尼丁（先给强 心苷），或与普萘洛尔合用，防复发可 加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强