特殊人群的预防接种课件

特殊人群的预防接种 2014年11月13日 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 2 免疫缺损病因 原发性免疫缺陷 获得性免疫缺陷 因接受化学药物治疗和放射治疗所致 的临床和长期免疫缺损或抑制 3 免疫缺损儿童 对常见病原易感，亟须获得有效的疫苗保护； 使机体对疫苗的免疫反应异于正常儿童，保护性抗体产生 减少、持续时间缩短； 有产生减毒活疫苗播散性感染风险。 4 免疫缺陷病 指免疫系统的器官、免疫活性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞等）、免疫 活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、补体和细胞膜表面因子）发生缺 陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分降 低的一组临床综合征。 所有先天性因素所致的免疫缺陷病统称原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency diseases,PID）。 目前已确诊的免疫缺陷病已达150余种。PID以1/10000的发病率估计 ，我国每年约1600万新生儿中有1600例。 5 PID国际分类 联合免疫缺陷； 抗体缺陷为主的免疫缺陷； 其他定义明确的免疫缺陷综合征； 补体缺陷病； 免疫失调性疾病； 先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷； 固有免疫缺陷； 自身炎性反应性紊乱。 6 联合免疫缺陷或T细胞缺陷儿童 避免使用减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹、天花疫苗及卡 介苗等。易致播散性感染。 灭活疫苗或基因工程疫苗对重症的联合免疫缺陷患儿没有感染的风险 ，但因免疫反应缺如或者微弱，无法产生正常的保护作用。 对轻度免疫缺陷如CD4+T细胞轻度降低的儿童，根据对成年艾滋病感 染者的经验，可以使用活的或减毒活疫苗。 7 先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童 原发性吞噬细胞缺陷病在临床上可分为两种类型， 一类主要表现为中性粒细胞绝对值的减少，如婴儿遗传性中性粒细胞 减少症、周期性中性粒细胞缺乏症、中性粒细胞减少伴胰腺功能不全等 。 另一类可称为吞噬细胞功能不全综合征，乃由于大、小吞噬细胞本身 先天性酶缺陷或亚细胞结构的异常所引起。 多在婴幼儿期发病，如慢性肉芽肿、髓过氧化物酶缺陷等； 禁用卡介苗，但可以接种所有的灭活及减毒活疫苗。 8 抗体缺陷为主的免疫缺陷儿童 禁用活脊髓灰质炎疫苗（OPV），因其可引起免疫缺陷疫苗衍生脊髓 灰质炎病毒（iVDPVs）感染。 2005年安徽省发现中国首例iVDPVs病例即为X连锁低/无丙种球蛋白血 症。 应提高此类患儿周边儿童和密切接触者的OPV预防接种率，以避免 iVDPVs的人间循环。 抗体免疫缺陷儿童及其家属和密切接接触者应使用灭活脊髓灰质炎疫 苗接种，以避免减毒活疫苗感染患儿的风险。 9 部分抗体缺陷患儿（如IgG亚型或IgA缺陷 ） 可常规接种包括百白破、b型流感嗜血杆菌（Hib）和肺炎链球菌灭活 疫苗。 对于接受含免疫球蛋白产品治疗（输血或血浆、免疫球蛋白）的患儿 ，输入的抗体可能对疫苗正常反应产生干扰，应根据输入产品和疫苗 的不同，采取不同的时间间隔。 疫苗在抗体缺陷儿童中诱导的抗体水平与正常儿童相比可能较低且下 降很快，需要考虑加强接种。 10 补体缺陷的患儿 补体缺陷的患儿感染脑膜炎双球菌的风险增高， 建议接种脑膜炎双球菌结合或多糖疫苗； 其他疫苗可按常规接种。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 11 风湿性疾病儿童 风湿性疾病泛指影响骨骼、软骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊 、肌腱、筋膜等结缔组织的一组疾病。 患儿存在免疫功能紊乱，使用激素和（或）免疫抑制剂治疗也引起免 疫抑制，罹患感染性疾病的风险增加。 疫苗可以降低风湿病患儿感染致命性病原的风险，但也观察到部分人 在接种疫苗后会出现一些自身免疫病的临床表现。 大规模的流行病学研究发现，疫苗接种并未增加反而降低了风湿病的发病率。可能的 原因是疫苗减少了感染的发生率，从而减少了病原触发风湿病的概率。 12 对风湿病患儿特别是正处在疾病活动期或接受免疫 抑制剂治疗的患儿的疫苗接种需要考虑几个因素： 效果：接种疫苗能否降低感染风险、疫苗保护作用是否 受疾病活动度及免疫调节治疗的影响； 安全性：与正常儿童相比，接种疫苗是否引起更多的不 良反应为，是否会加重病情或使稳定期病情复燃。 对接受免疫抑制治疗的风湿病儿童应避免使用活疫苗。使 用生理维持剂量皮质激素治疗儿童可以接种活疫苗。 13 国外研究显示： 系统性红斑狼疮患儿接种流感灭活疫苗是安全的，复燃的 风险没有增加，但疫苗抗体反应较正常儿童低且与激素治 疗有关。 肺炎链球多糖疫苗、破伤风和Hib疫苗对风湿性关节炎、 系统性红斑狼疮等风湿病儿童是有效、安全的，但接受激 素治疗儿童对疫苗的反应比未接受激素治疗儿童低。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 14 肿瘤患儿 肿瘤或对肿瘤的化疗、放疗会损伤患儿的免疫系统，从而 影响其对疫苗的反应。 建议为肿瘤患儿接种的疫苗包括： 肺炎链球菌多糖疫苗 Hib疫苗 流感疫苗 水痘疫苗 麻疹疫苗。 15 肺炎链球菌多糖疫苗建议对患儿的接种应在化疗和放疗之前。在白血病 、多发性骨髓瘤、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患儿中使用显示了较好的安全性，但是抗体水平较正常 儿童低，化疗和放疗会显著降低对疫苗的免疫反应。因此，对脾切除霍奇金淋巴瘤患儿重复接种该 疫苗可以提高抗体水平而无严重副反应。 Hib疫苗接种时机建议在化疗之前或早期。白血病Hib感染的风险较正常儿童 高出6倍以上。白血病儿童接种Hib疫苗后的反应较正常儿童低；化疗会影响抗体水平 和持续时间。 水痘疫苗建议在化疗之前接种。水痘带状疱疹病毒感染占白血病等恶性病患者 感染并发症的15.2%-50%，病死率达6%-17.2%。现有的水痘疫苗是Oka毒株减毒活疫苗 ，其在白血病儿童中使用显示是有效和安全的。 麻疹疫苗属于减毒活疫苗，有可能使化疗中的肿瘤患者产生严重并发症，因此禁止使 用。在麻疹流行等高感染风险情况下，可以考虑对未接受化疗的肿瘤患者接种麻疹疫 苗。 流感也是儿童肿瘤患者的高度易感病原之一。世界卫生组织（WHO）、美国免疫实 践咨询委员会（The Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）、美国儿科学 会（AAP）均将恶性肿瘤患儿归入流感高危人群并建议优先接种。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 16 白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见 疫苗种类推荐意见 乙肝疫苗不推荐常规接种；若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用 脊灰疫苗既往已接种的不推荐使用；既往未主动免疫的应给予接种 破伤风 白喉 具发生破伤风高风险者应常规接种；既往未主动免疫者予以初种；但 常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行 麻 疹具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌 HIB既往未接受主动免疫者应给予接种 水 痘 不推荐常规接种；常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后 进行 肺炎链不推荐常规接种；脾切除术后的肿瘤患儿予以接种 流 感不推荐常规接种；同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种 袁粒星,高举. 白血病患儿免疫功能状况及其预防接种.中华儿科杂志 2011,11（11）：809-813. 17 艾滋病病毒感染儿童 艾滋病病毒（HIV）感染引起继发性免疫缺陷，体内CD4+T淋巴细胞持 续性降低，对疫苗的免疫反应也相应降低。 抗病毒治疗会改善儿童对疫苗的反应并减缓保护性抗体降低速度，但 不能恢复至正常儿童水平。 对HIV感染儿童接种活细菌和病毒疫苗，有疫苗菌或毒株体内复制导 致播散性感染的风险，这种风险随免疫抑制程度的增高而增高。 18 如何对HIV感染儿童和HIV阳性母亲所生婴儿进行 疫苗接种，需要考虑以下几个方面： 儿童暴露于感染的风险； 该感染可能的并发症的严重程度； 疫苗的安全性； 儿童体内抗体情况和免疫抑制情况。 常规疫苗接种于无免疫抑制的儿童通常是安全有效的。但已有HIV感 染者接种BCG、麻疹疫苗和OPV后引起严重并发症的报道。 19 灭活和基因工程疫苗 百白破疫苗 国外的研究显示，HIV感染儿童接种百白破疫苗后产生有保护作用的抗体，抗体滴度较 正常儿童有不同程度的降低。新生儿HIV感染者应该接受百白破疫苗接种。 乙肝疫苗 研究显示，对于未接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的HIV感染儿童，仅有25%- 50%在接种乙肝疫苗后产生保护性抗体，提高接种剂量及次数加强免疫的效果也不确定 ，体内保护性抗体下降速度较正常儿童。对接受HAART治疗的儿童和成人，通过加大 接种剂量和强化接种可以提高接种效果。 20 甲肝疫苗 HIV感染儿童对甲肝疫苗的反应与乙肝疫苗类似。对于接受HAART治疗的儿童，可以 通过强化接种提高保护效果。尽管减毒活疫苗在正常儿童中使用显示了良好的安全性 ，其在免疫受损儿童中的安全性还缺乏相应的数据支持。因此，对HIV感染儿童应避 免使用减毒活疫苗。 多糖和多糖结合疫苗 国外研究发现，HIV感染儿童接种2剂Hib结合疫苗后产生的保护性抗体滴度较同龄未 感染组低，估计接种失败率是正常儿童的35倍，全保护性抗体消失的速度快。对肺炎 链球菌多价疫苗的研究也显示类似结果，不同血清型的抗原在HIV感染儿童体内反应 程度不同，某些型别在CD4+T淋巴细胞数低于200的患儿体内很难诱导出抗体。接受 HAART治疗患儿对肺炎链球菌疫苗的反应有改善。 参照其他多糖疫苗的经验，对接种过流脑疫苗的HIV感染儿童，应注意监测其抗体降 低的情况，必要时进行补种加强。 21 乙型脑炎疫苗 泰国一项前瞻性研究比较了HIV感染儿童和无HIV感染儿童使用鼠脑纯化灭活疫苗在 有效性和安全性方面的差别。在第2和第3剂疫苗接种3个月后，HIV感染儿童抗体滴 度明显低于无感染儿童；2组副反应（风疹和血管性水肿）发生率无统计学差异。 另一项研究对接受HAART治疗的HIV感染儿童使用灭活乙脑疫苗后保护性抗体的持 续时间进行了观察。HIV感染儿童在接受1剂初种、2剂强化免疫3年后，81%仍有中和 抗体，但滴度明显降低。提示在乙脑高流行区应给接受HAART治疗儿童复种乙脑灭 活疫苗以恢复保护力。 目前国内外广泛应用的乙脑疫苗有鼠脑纯化灭活疫苗、地鼠肾细胞灭活疫苗和地鼠肾 细胞减毒活疫苗、Vero细胞培养的灭活疫苗。其中地鼠肾细胞减毒活疫苗因免疫效果 好得到广泛使用。在获得更多研究资料前，对感染或怀疑HIV感染的儿童应该使用灭 活乙脑疫苗。 22 活（病毒、细菌）疫苗 卡介苗： WHO建议：对出现症状的、年龄较大的、感染HIV的婴儿和儿童（如ADIS患者 ），或者其他免疫抑制的儿童，不接种卡介苗；对无症状的HIV感染者，在结 核病高流行区，对所有新生儿要尽早接种卡介苗，在结核病低流行区暂缓接 种卡介苗。 国内外研究显示，接受母婴阻断治疗的孕妇所产婴儿HIV感染率约为1%。国 内研究报道在0-3%。对HIV/AIDS母亲特别是接受HAART治疗的母亲分娩的 新生儿，出生时体格检查情况无艾滋病临床表现者予以接种卡介苗是安全的 、有效的。对于明确诊断且有临床症状的HIV感染儿童，应避免使用卡介苗 。 23 口服脊髓灰质炎疫苗 HIV感染儿童口服脊髓灰质炎疫苗可以获得满意的保护性抗体反应。研究显 示超过90%的HIV感染儿童在接受3剂OPV后产生保护性抗体，尽管在部分情 况下抗体的滴度较正常儿童稍低。有轻、中度症状的HIV感染儿童接种OPV 后，无一例排毒时间超过6个月，显示HIV感染儿童仍具有清除包括疫苗病毒 在内的肠道病毒的能力。 自HIV发现20多年来，已经有超过5万的HIV感染儿童接种过OPV，仅有2例疫 苗相关脊髓灰质炎病例（VAPP）的报道。因此，WHO建议疑似HIV感染者 或HIV感染者应按照免疫程序接种OPV。 24 麻疹疫苗 研究显示，与正常儿童相比，HIV感染婴儿在6个月龄时接种麻疹疫苗获得的 抗体水平相近，9个月龄时接种麻疹后较少婴儿有抗体反应，12-15月龄接种 后免疫反应更低。这一现象可能与随着月龄增加，免疫损害加重有关。HIV 感染儿童中麻疹疫苗引起的抗体反应消失速度较快。 WHO建议对HIV感染婴儿在6个月龄时加一剂麻疹疫苗接种以提供更多的对麻 疹的预防。ACIP建议对所有无症状且无严重免疫抑制（年龄特异CD4+T淋巴细 胞比例15%）的HIV感染儿童需要时可考虑接种MMR。 25 水痘疫苗 HIV感染儿童感染水痘后较正常儿童更严重，且更容易发展成带状疱疹。水 痘疫苗为减毒活疫苗，现有的证据显示在有轻微症状的HIV感染儿童（美国 CDC标准N、A或B及且年龄特异CD4+T淋巴细胞比例15%）使用水痘疫苗 是有免疫原性、有效且安全的。 因此，ACIP建议对符合上述标准的HIV感染儿童应考虑接种水痘疫苗。疫苗2 次接种间隔须超过3个月。 26 小结 现阶段我国儿童HIV感染率较低，母婴传播阻断(PMTCT)工作广泛开展 降低了母婴传播的可能性。 对HIV阳性母亲所生婴儿，在HIV感染确认前可根据临床表现，无明显 HIV感染症状或疫苗禁忌证的，按国家计划免疫程序正常接种疫苗。 对确诊和有HIV感染症状的儿童，应根据感染疾病的风险和患儿免疫 抑制程度进行风险效益评估，决定是否接种减毒活疫苗，有条件的情 况下用灭活疫苗替代。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 27 HIV阳性母亲所生儿童接种国家免疫规划疫苗一览表 疫苗 HIV抗体阳性儿童HIV感染史不详儿童 HIV抗体阴 性儿童 有症状或 有免疫抑制 无症状和 无免疫抑制 有症状或 有免疫抑制 无症状 乙肝疫苗 卡介苗暂缓接种暂缓接种 脊灰疫苗暂缓接种暂缓接种 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 乙脑灭活疫苗 乙脑减毒活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 28 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 29 概述 感染是导致慢性肾脏病进展及病情恶化的重要原因之一。 以肺炎链球菌、乙型肝炎病毒（HBV）及流感病毒感染最多见。 肺炎球菌是全球范围内儿科临床感染病例的重要致病菌。 乙型肝炎在世界范围内广泛流行，主要感染者为儿童及青壮年，血液透析的 患儿更是HBV易感染的高危人群。 流感是由流感病毒引起的具有高度传染性的疾病，对慢性肾脏病及透析患儿 的威胁尤为严重。 肾病患儿接种HBV疫苗、肺炎链球菌疫苗及灭活流感疫苗的问题目前已到广 泛重视。超过150个国家已将乙肝疫苗定到计划免疫中。HBV疫苗应该在终末 期肾病前，即在依赖血液透析治疗和家庭腹膜透析治疗前就进行接种。 30 美国CDC建议 小儿慢性肾脏病及血液透析的患儿应接种灭活病毒疫苗或细菌抗原疫 苗，禁用减毒活疫苗，定期监测，及时补种或加强。 ACIP的指南列出了常见疫苗及推荐适合慢性肾脏病和慢性透析患儿接 种的疫苗，其中强调接种三种疫苗：HBV、流感病毒（灭活）及肺炎 球菌疫苗。 31 ACIP推荐的疫苗接种情况 32 HBV疫苗 ACIP认为儿童有慢性肾病和长期接受血液透析治疗接种HBV疫苗可获 得更高血清转化率和抗体滴度，效果比成人更好，因此推荐在终末期 肾病（依赖血液透析治疗和家庭腹膜透析治疗）前进行接种。 无论儿童或成人推荐接种剂量时均应增加接种次数。 有研究认为对无应答者可以给予小剂量IL-2以促进抗-HBs反应，同时 加大疫苗剂量提高反应率。 注射部位在上臂三角肌。 33 一般注射3次，时间分别是0、1、6个月，即0-1-6个月免疫程序。 免疫原性取决于肾功能不全的严重程度。 尽管缺乏儿童血液透析患者接受标准剂量疫苗接种效应的相关报道。 在对疫苗有反应的透析患者中，乙肝表面抗体未达到保护水平（ 10IU/L）的患者可发生严重的乙肝感染。血清学检查应在最后一次接 种后1-2个月进行。血清学检查需检测乙肝表面抗体的量（10IU/L具 有保护作用）。 透析患儿的加强剂量需根据每年测定的乙肝表面抗体水平来确定。当 乙肝表面抗体水平10IU/L时需进行加强剂量接种。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 34 流感病毒疫苗 3价灭活流感疫苗（trivalent inactivated influenza vaccine,TIV）包含3个 病毒株（A型流感H3N2亚型、H1N1亚型和B型流感各1株）。 减毒流感活疫苗（live-attenuated influenxa vaccine,LAIV）是多价疫苗 。LAIV获准只用于健康、未妊娠的2-49岁人群。 因为这2种疫苗都是在鸡胚中生长，对鸡肉、鸡蛋蛋白有非常严重过 敏反应的人和对疫苗的其他成分过敏的人都不能接种。 35 TIV 下列患者应每年接种灭活流感病毒疫苗： 并发症发生风险较高患者、 接受过规律性药物治疗或住院治疗的肾功能不全患者、 糖尿病等代谢性疾病患者、 血红蛋白病患者或者免疫缺陷病患者（包括药物引起和HIV感染引起 ）。 当用于已知或怀疑免疫缺陷的儿童要权衡利弊，当患儿正在接受免疫 抑制剂治疗、流感免疫与免疫活性正常的儿童比较可能导致较轻的反 应。 36 6个月-9岁未进行流感免疫的儿童需要2剂TIV，2剂间至少间隔1个月 ，可以产生满意的抗体反应。 如果年龄未满9岁的儿童在第一个流感季节只组了1剂TIV，那么下一 个流行季节应给予2剂。 在以后的流行季节，9岁以下的儿童应该每年给予单剂接种，无须考 虑以前给予的接种次数。 9岁以上的儿童只需要1剂，不用考虑以前流感接种史。 较大儿童推荐的注射部位为三角肌，婴儿和稍小儿童最好的接种部位 为大腿前外侧。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 37 LAIV的禁忌 肾功能不全、 糖尿病等代谢性疾病、 血红蛋白病患者或者免疫缺陷病（包括药物引起和HIV感染引起）； 在最近4周内接种其他活疫苗的； 目前存在中、高度发热的； 正在接受水杨酸治疗的。 以上患儿不适合接种减毒活疫苗，而应该接种灭活疫苗。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 38 肺炎链球菌疫苗 目前国内使用的肺炎链球菌疫苗有：7价肺炎链球菌结合疫苗（PCV7 ）和23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）。 7价苗通过使荚膜多糖与载体蛋白（从白喉杆菌提取的CRM197）结合 从而形成更有效的疫苗，在2岁以下儿童中免疫应答好，抗体活性大 ，能产生免疫记忆。PPV23由于多糖为T细胞非依赖性抗原，因此，2 岁以下儿童对此疫苗缺乏有效的免疫应答。 2010年2月13价（7价加上1，3，5，6A，7F和19A型）结合疫苗（ PCV13）在美国注册上市，替代PCV7用于儿童免疫。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 39 推荐接种PPV23疫苗的高风险人群包括慢性肾衰竭、肾病 综合征及肾移植后免疫抑制患者。 2-59个月龄的患儿无论其健康状况如何均可常规接受PCV7 免疫接种。 这项推荐也适用于因慢性肾衰竭或肾病综合征等疾病引起 的免疫抑制儿童。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 40 其他疫苗 ACIP和美国儿科学会对慢性肾衰竭及透析的患儿疫苗接种制定了特异 性指南，建议如下疫苗接种： 脊髓灰质炎灭活疫苗、百白破疫苗、水痘带状疱疹疫苗、麻疹疫苗、 流行性腮腺炎疫苗、风疹疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗、b型流感嗜血 杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗及流感疫苗。 但是肾病综合征及狼疮肾患者，除了乙肝疫苗、肺炎链球菌疫苗及流 感疫苗，以上其他疫苗不建议使用。 国外儿科肾脏多中心对于慢性肾衰竭及透析的患儿疫苗接种的特异性 指南进行了实施，证实可以大大降低上述疾病的发生率。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 41 脊髓灰质炎疫苗 慢性肾衰竭及透析的患儿可以接种脊髓灰质炎灭活疫苗，禁用减毒活疫苗 ，大部分患儿接种后可产生有效抗体。标准剂量接种3-4次，每次间隔2个 月。 百白破疫苗 慢性肾衰竭、透析及肾移植后的患儿和健康人同样建议接种百白破疫苗， 可以产生保护性抗体。儿童在2，4，6，15个月时，以及5岁、10负时各接 种1剂。 水痘带状疱疹疫苗 水痘带状疱疹疫苗是减毒活疫苗，禁用于免疫抑制的患儿。慢性肾衰竭、 透析及肾移植前的患儿建议接种水痘带状疱疹疫苗，不推荐肾移植后接种 。第1次接种2个月，监测血清抗水痘带状疱疹病毒抗体IgG水平以决定是 否第2次接种。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 42 麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗（麻腮风疫苗） 麻腮风疫苗是减毒活疫苗，禁用于免疫抑制的患儿。慢性肾衰竭、透析及肾移植前的 患儿建议接种麻腮风疫苗。第1次在15-18个月时接种，再接种要在第1次接种后大于1 个月后。根据患儿接种后测定的血清转化率决定是否进行第2次接种。 甲肝疫苗 甲肝灭活疫苗不推荐所有的慢性肾衰竭、透析患儿接种。用于患丙型肝炎及 慢性肝病的患儿。6个月内接种2次。甲肝疫苗的免疫性好，大多能获得保护 性抗体。 b型流感嗜血杆菌疫苗 Hib结合疫苗用于2个月至5岁婴幼儿，不推荐给5岁以上儿童接种。2，4，6 ，15个月各接种1次，大于24个月时可加强1次。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 43 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 44 早产儿的疫苗接种 目前实施的预防接种程序是针对足月儿制定的。 早产儿生长发育状况明显滞后于足月儿，特别是免疫系统功能比足月 儿更不成熟，某些疫苗接种后效果不理想。 尽管如此，除乙肝疫苗外，在大多数情况，对早产儿，不管胎龄和出 生体重，可以按足月儿的同样程序接种疫苗。 45 乙肝疫苗 出生体重低于2000g的早产儿接种乙肝疫苗后的血清阳转率较低。 早产儿对开始于出生30天后的应答率与出生体重大于2000g的足月儿 相同。 HBsAg阳性母亲或HBsAg状态未知母亲所生的早产儿必须在出生12小 时内接种乙肝疫苗和特异性乙肝免疫球蛋白（HBIG）；如果出生体 重低于2000g，另外3剂疫苗必须接种，首剂在1月龄接种。 早产儿应在出生时接种首针，随后按国家乙肝疫苗接种程序接种。不 过，如婴儿的出生体重不足2000g,则在出生时接种的疫苗不应计入基 础免疫程序，此后仍按国家免疫规划程序接种另外3个针次。 WHO立场文件. Weekly Epidemiological Record. No.40, 2009, pp. 405-420. 46 卡介苗： 正常新生儿出生后第2天接种卡介苗，而早产儿需待体重达到2500g后 才宜接种。 肺炎球菌疫苗: 考虑到早产儿住院时间可能延长，且可能存在发生IPD的危险，因此 建议早产儿从2月龄起接种肺炎球菌疫苗。 脊髓灰质炎疫苗: 目前我国均使用OPV。住院时间长的话，早产儿应从出院后才开始口 服疫苗。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 47 营养不良儿童的疫苗接种 营养不良不是疫苗接种的禁忌。 营养不良的儿童容易感染其他疾病，对他们接种疫苗十分重要。 营养不良可使儿童的胸腺退化，淋巴器官中淋巴细胞数减少，细胞免 疫功能下降，体液免疫无明显改变。营养不良儿童对疫苗激发的细胞 免疫反应可能受到一定程度的影响，对疫苗的抗体合成则十分正常。 如儿童严重营养不良，则伴有细胞免疫缺陷，对某些减毒活疫苗可能 耐受性较差。 WHO未将营养不良作为儿童接种MV、BCG、OPV和DPT的禁忌。 48 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 49 骨髓或实体器官移植患儿的疫苗接种 骨髓或实体器官移植患儿的疫苗接种必须考虑此患儿的以 下情况： 原发疾病、 免疫抑制治疗、 供者的免疫力、 移植距接种的时间间隔、 移植物抗宿主反应。 50 BCG不可用于骨髓或实体器官移植患者。 水痘疫苗已应用于肾脏移植患儿，产生了令人鼓舞的效果，但尚未在 骨髓移植受者中进行试验。VZIG适用于接触该疾病的易感患儿。 麻疹和水痘疫苗，可能时应在移植前至少1个月接种，因为这些疾病 可能使移植者出现严重的并发症。移植后24个月应考虑接种MMR，随 时要考虑患儿居住地的疾病流行病学情况。接触过现症患者的患儿必 须接受免疫球蛋白被动免疫预防。 移植患者不应接种OPV。如果患儿由于其他儿童的常规种而与活疫苗 病毒接触，他们必须接种3剂IPV，但是不能保证所有患儿都能产生保 护性应答。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 51 乙肝疫苗：有关乙肝疫苗在骨髓移或实体器官移植患者中的免疫原性 还知之甚少，但考虑到输血获得乙型肝炎的危险性，移植后12个月应 接种3剂乙肝疫苗。 （必须评估接种后血清学的转变，血清抗体阴性者必须再接种3剂疫苗。接受实体器官 移植的血清抗体阴性者应在移植前接种疫苗。长期透析患者或慢性肝病患者对疫苗的 应答可能不理想，实体器官移植后仅5%-15%的接种患者血清抗体阳转，表明移植前接 种是正确的。） 移植后抗破伤风和白喉免疫力丧失。移植后12个月开始接种，间隔1 个月接种3剂DT能使所有患者恢复免疫力。 （供者在移植前接种，受者在移植后马上接种，可能有利于对这些抗原的免疫应答。 然而，如果受者在移植后第1年发生致破伤风性损伤，必须接受抗破伤风免疫球蛋白注 射（TIG），不管最后3个月中是否接种过疫苗。） 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 52 肺炎链球菌感染是骨髓移植后患儿病死的重要原因，在存在移植物抗宿 主反应的患儿中，这种危险性较大。如果在移植后6-12个月接种疫苗，而 且患者未发生移植物抗宿主反应，保护性应答较好。应答不会因供者移 植前接种过疫苗而发生变化。 Hib也是骨髓移植患儿感染的重要原因，对患儿应采用移植后3，6，12和 24个月接种4剂的方案。 流感疫苗接种效果取决于骨髓移植与疫苗接种的间隔时间：间隔6个月接 种，不产生抗体应答；间隔6-12个月接种，25%的患者产生应答；移植后 2年接种，60%以上患者产生应答。需要间隔1个月接种2剂疫苗才能产生 良好的应答。如果已接受移植至少6个月，所有患者必须在秋季接种疫苗 。 对移植患者的接触者（包括医务人员）接种疫苗是比对患者接种更有效 的方法。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 53 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 54 患有神经系统疾患儿童的疫苗接种 凡患有神经系统疾患，如不受控制的癔症、进行性脑病、脑炎后遗症 等患儿，禁忌接种乙脑疫苗、流脑多糖菌苗及含有百日咳抗原的疫苗 。 有癫痫病史的儿童若癫痫控制仍很不稳定，建议暂缓百日咳疫苗接种 。 以往有过惊厥史的婴幼儿接种DTP后发生神经系统反应的危险性增加 7.2倍，因此，ACIP等建议有惊厥史的儿童可以推迟到确定无进行性 神经系统疾病时接种百日咳疫苗，如果发现有进行性神经系统疾病， 应禁忌接种百日咳疫苗，但应按现在程序给予全程的吸附白喉破伤风 联合疫苗（DT）。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 55 儿童接种全细胞百日咳疫苗后出现以下不良反应能否再继 续接种该疫苗，需要谨慎评估： 疫苗接种3天内发生合并或不合并发热的惊厥； 接种48小时内发生持续超过3小时的严重尖叫或哭闹； 接种48小时内发生低张力和低反应现象； 接种48小时内发生高于40.5的发热。 当儿童有神经系统问题时可考虑采用非细胞性百日咳疫苗以减少不良反 应。 脑瘫的病因很复杂，一般认为引起脑瘫的三大高危因素依次为窒息、 早产、重症黄疸。此外，如新生儿惊厥、低体重、妊娠早期用药等， 也是引起脑瘫的高危因素。还有一部分原因不明。本病直接的原因是 脑损伤和脑发育缺陷，因此脑瘫患儿不能接种任何疫苗。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 56 有产科外伤性神经或精神后遗症，至少在1年后特殊保护措施下（抗 痉挛药物）接种有关疫苗。 接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病，不再接种以后剂次的同种疫 苗。 癫痫患者总的原则是不接种。有疫情时下列情况慎用： 可考虑接种： 3-4年以上无发作；2年以上脑电图正常；无中重度脑功能障碍； 1年以上不发作，无严重脑功能障碍，考虑接种DT，IPV，BCG，风 疹，腮腺炎疫苗。 有一定危险性的疫苗： 流感、乙肝； MV、DPT接种需在药物保护下接种（也可能自然发病）。 57 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 58 过敏性体质儿童或哮喘患儿疫苗接种 对过敏性体质的儿童，在急性发作期不应接疫苗，必须等到其缓解期 、相对稳定期或恢复期再接种。 在接种前首先要进行过敏试验，如试验结果证实对疫苗中的任何成分 （如青霉素或链霉素等）都不发生过敏才可以接种疫苗。 对疫苗成分（如鸡蛋或新霉素）过敏者不能接种该疫苗。对非疫苗成 分过敏（如对花粉、动物皮毛等过敏）、有过敏症的亲属但过敏试验 阴性的儿童可以接种疫苗。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 59 对有哮喘、荨麻疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、食 物或药物过敏史及以往接种疫苗过敏的儿童，应详细询问 过敏史，凡含有该过敏原的疫苗禁忌接种。 以往接种后发生严重过敏反应、休克、脑炎、惊厥等情况 的儿童，以后不再接种同种疫苗。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 60 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 61 心脏病患儿的疫苗接种 先天性心脏病患儿（如小型室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭 等）,处于稳定期可以安全进行预防接种，后天风湿性心脏病免疫接 种应推迟到炎症反应完全停止时。 先天性心脏病的患儿在心脏功能正常时心肌细胞代谢亦正常。疫苗接 种不会影响正常心功能心肌细胞的代谢。而先天性心脏病一般在早期 未出现心脏功能改变，预防接种不会对他们产生严重的影响。对这部 分患儿进行种是安全（1）。 只有那些青紫型先天性心脏病(如青紫四联症或其他复杂畸形) , 或已 经出现心功能障碍的先心病患儿, 才不能进行预防接种, 但口服脊髓灰 质炎疫苗还是安全的（2）。 1.王磊光, 邱毅.山东省0 一7 岁儿童出生缺陷高危因素分析.中国优生与遗传杂志,2003.14：68. 2.金梅萍, 马朝丽, 郭春莲.对患病儿童实施预防接种的探讨.河南预防医学杂志 2006，17（5）：276. 62 谨慎接种的原发性心脏病 室缺、动脉导管未闭、房缺。为潜伏青紫型（左向右分流）活的时出 现暂时性青紫。 肺动脉狭窄、主动脉缩窄。无分流型。 如缺损小，体格发育正常，无明显功能障碍，可以选择性接种。 优先接种乙肝疫苗，选择灭活疫苗更安全。 如需手术，待手术恢复6月以上进行补种。 63 不是心脏病的卵圆孔未闭 婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病。 不是禁忌症。 64 继发性心脏病继发性心脏病接种筛选 川崎病：感染、自身免疫 心肌炎：病毒感染所致（不接种含有白喉、百日咳成分的 疫苗） 接种筛选：病愈后的补种 症状体征 辅助检查（心肌酶谱、免疫功能、ECG） 病后接种时间：6个月以上 65 川崎病患儿的预防接种存在两个重要问题 其一，治疗用丙种球蛋白阻滞活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建 立； 其二，川崎病恢复期儿童在接种活的或其他疫苗后的安全性问题。一 些自身免疫性疾病包括系统性血管炎,在应用活的或死的疫苗后病情 可能会突然恶化,因此川崎病后全部预防接种推迟至少3 个月（一般 建议6月以后）。 川畸病病因不明,可能的因素:感染(E B病毒、疱疹病毒、副流感病毒及尘瞒感染等， 未证实）;变态反应: 包括病毒、细菌、寄生虫、尘瞒、化学药物等刺激机体后引起的 第皿型变态反应；血管活性因子的改变引起血管损害: 患儿血浆中B一淋巴细胞增多 因子、促凝血素B2及前列腺素E2于急性期增高, 恢复期下降, 可能与促使血管炎及动脉瘤 的形成有关。其他因素: 在日本及美国均出现本病小流行, 故认为可能与环境污染、生 物原因素、地理或民族因素有关。 王玉玮.川畸病.山东医药,1994,34(7):49-50. 66 糖尿病患儿的疫苗接种 目前认为，儿童时间接种疫苗对I型糖尿病的发生无任何显著影响。 慢性糖尿病患者常有免疫功能异常或心血管、肾脏和其他终末器官功 能障碍，推荐接种1剂肺炎链球菌疫苗，每年接种流感疫苗。肺炎球 菌疫苗对这类患者安全、有效，并不影响胰岛素浓度或对葡萄糖的控 制。注射胰岛素或口服抗糖尿病药物的患者对流感疫苗的应答正常， 并不影响糖尿病的控制。 一般认为，若糖尿病患者的病情已得到良好控制，全身健康状况良好 ，每日尿糖为最低限值，尿量未明显增多，且尿酮试验阴性，这些患 者可以接种疫苗，产生的免疫应答与正常人一样。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 67 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 68 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 腮腺炎 对于未接种的接触儿童，腮腺炎疫苗在接触后马上接种，但尚无证 据证明疫苗能预防疾病发生。 百日咳 未接种的7岁以下儿童，如果接触百日咳病例，必须开始免疫接种， 应按常规程序接种其他疫苗以完成疫苗程序。对所有接触者，尤其是12月龄 以下的接触者，必须用红霉素或克拉霉素等进行预防性抗生素治疗。 白喉 对于接触疑似白喉病例的儿童，除采取其他措施（临床随访、抗菌药 物、口咽部提取物培养等）外，必须接种破伤风-白喉疫苗（婴儿接种DT） 。7岁以下儿童如果还未接种疫苗或未完成疫苗接种程序，必须开始疫苗接种 。先前免疫过的7岁以上儿童，如果5年未接种过白喉疫苗，必须加强1剂DT 。 69 破伤风 未接种或未完成接种的个体，如果发生致破伤风性损伤主， 必须接种1剂破伤风疫苗。其他剂次必须给予完成初次免疫程序。是 否需要同时给予被动免疫取决于损伤的类型、接种过的疫苗剂次和末 次疫苗接种距损伤的间隔时间。 麻疹 如果参在与麻疹病例接触后72小时内接种，麻疹减毒活疫苗（ MV）能有效预防疾病发生。因此这一措施应尽早实施。标准免疫球 蛋白可作为预防措施于接触后96小时内使用。 甲型肝炎 甲肝疫苗已成功用于接触后预防以控制暴发家庭人员和日 托中心的接触者，接触后必须尽快使用。 70 脑膜炎球菌感染 最好在接触脑膜炎球菌血症病例后24小时内进行仔 细的临床防范和抗菌药物预防。这对任何年龄的人群都是必须实施的 。在已知流行血清群和有效的疫苗时，如果发生暴发流行，脑膜炎球 菌疫苗的接种和抗菌药物预防可能需要同时进行，因为后续发生的病 例可能在最初病例症状出现后数周发生。 狂犬病 接触狂犬病病毒后，必须马上进行仔细的局部处理，然后再 进行被动（抗狂犬病免疫球蛋白）和主动（疫苗）免疫预防。疫苗最 好在接触后24小时内使用，但考虑到疾病的严重性，必须在接触后0 、3、7、14、和28天接种5剂疫苗或执行2-1-1程序疫苗接种。 71 乙型肝炎 对性接触、家庭密切接触，以及接触患者血液及其衍生物者，必须考虑进行接触 后预防。 通过主动和被动免疫预防能在95%的HBsAg阳性母亲所生的新生儿中阻断围产期 HBV传播。HBsAg阳性母亲所生的新生儿必须在出生后12小时内接受乙肝免疫球 蛋白（HBIG）和疫苗。疫苗和HBIG必须在不同部位使用。HBIG的使用剂量为 100IU，体重低于2000g的早产儿必须接种第4剂疫苗。 对于母亲HBV血清学情况未知的新生儿，也必须在出生后马上给予疫苗和HBIG。 12月龄以下的儿童，如果未接种过HB疫苗，而且在家中接触了HBsAg阳性患者， 必须给予HBIG和疫苗；如果接种过1剂或2剂疫苗，疫苗程序必须完成。 对经皮肤接触疑似感染血液的预防取决于接触者的疫苗接种情况。未接种者必须 接受HBIG和疫苗；完成部分接种的个体必须完成疫苗接种程序。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 72 目录 免疫缺损和AIDS患者的预防接种 慢性肾病患者的预防接种 早产、营养不良患儿的预防接种 骨髓或实体器官移植患者的预防接种 患有神经系统疾患儿童的预防接种 过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种 心脏病、糖尿病患儿的预防接种 近期接触过传染病儿童的疫苗接种 妊娠期妇女的预防接种 其他情况下的预防接种 73 妊娠期妇女的疫苗接种 对妊娠期妇女进行疫苗接种，必须评估在这个特殊时间段接种疫苗的 医学、法律和社会危险性，着眼点在于保护孕妇和新生儿。 对于疫苗不能诱生充分保护性免疫应答或接种后可能发生严重不良反 应的特殊情况必须分别加以分析。 当有接种指征时，含灭活病毒或细菌和类毒素的疫苗可用于孕妇而不 会对胎儿造成危险。然而，活疫苗在孕期是禁忌的，必须指导育龄妇 女在活病毒疫苗接种后避孕4-12周（一般3个月）。 孕妇的家庭接触者接种活疫苗不会对孕妇造成任何危险。 74 一起风疹误种案例 2001年11月-2002年2月在巴西圣保罗州进行大规模疫苗接种期间，因 疏忽而对811名易感孕妇接种了风疹疫苗，对其中580名孕妇所产新生 儿采集了血样，这些新生儿的先天性感染率为4.7%（27/580），但无 一例出现儿童先天性风疹综合征（CRS）的临床表现。 然而，与易感母亲所生的未感染儿和孕期接种的免疫母亲所生的新生 儿相比，在感染新生儿中可观察到早产儿和低体重儿的发生率较高。 先天性风疹综合征是由于孕早期感染风疹，风疹病毒通过胎盘感染胎儿，导致胎儿的先天性畸形。 出生的新生儿可为未成熟儿，先天性心脏并白内障、耳聋，发育障碍等，称为先天性风疹，或先天 性风疹综合征，先天性风疹综合征所致的损害除少数为暂时性外，大多为进行性或永久性的病变。 杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104. 75 孕妇应常规接种两种疫苗 破伤风疫苗（旨在通过被动经胎盘抗体通路预防新生儿破伤风） 流感疫苗 完成破伤风疫苗初免程序的孕妇，如果末次免疫距妊娠的间隔时间超过5年，必须在孕期 加强1剂疫苗； 未免疫的妇女应尽可能在妊娠早期开始3剂疫苗接种； 未完成免疫接种的孕妇必须在孕期完成免疫程序。 第1剂和第2剂的间隔为2个月，第2剂和第3剂间隔为6个月。 如果不能在孕期完成3剂疫苗接种，至少要在预产期前20天完成第2剂接种。 每当有破伤风疫苗接种指征时，可以使用破伤风-白喉类毒素疫苗（DT），以预防白喉。 建议健康孕妇在妊娠14周后于流感季节前数月接种流感疫苗，以降低孕 妇因流感住院而发生严重流感的危险性。 孕期使用流感疫苗是安全的。 76 特殊情况下孕妇接种疫苗 甲肝疫苗和乙肝疫苗可用于孕期暴露的易感孕妇。 肺炎球菌疫苗可用于严重肺炎球菌高危孕妇。 脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）、脑膜炎球菌疫苗（结合或多糖疫苗） 、口服减毒或灭活伤寒疫苗都能在特殊流行病学情况下（流行发生 或去这些疾病危险性增加的地区旅行）于孕期使用