水肿的鉴别诊断课件

水肿水肿的鉴别诊断的鉴别诊断 edema 概念 水肿： 指过多液 体在组织间 隙或体腔中 积聚。 体液 （60% ） Total body fluid 细胞内液 （40%） Intracellular fluid (ICF) 细胞外液 （20%） 血浆(5%) Plasma 组织间液(15%) Interstitial fluid(ISF) 组织间隙 Interstitial 体腔 coelom Extracellular fluid (ECF) 水在人体中的分布 体液 （60% ） Total body fluid 细胞内液 （40%） Intracellular fluid (ICF) 细胞外液 （20%） 血浆(5%) Plasma 组织间液(15%) Interstitial fluid(ISF) 组织间隙 Interstitial 体腔 coelom Extracellular fluid (ECF) Distribution of water in normal body 细胞水肿 Cellular edema 稀血症 hyperdilution 水肿 积水 hydrops 水肿的发病机制 两个平衡 到失平衡 体液的局部和整体交流与移动 示意图 从外界获得 血管 细胞 组织间隙 H2O Na 水肿的发病机制 血管内外液体交换的失衡（分布异常（分布异常 ） 机制：两个平衡两个平衡失平衡失平衡 体内外液体交换的失衡( (钠水潴留钠水潴留) ) 一 血管内外液体交换失平衡 (imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成回流 Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 小动脉 小静脉 血浆胶体渗透压 3.72KPa 组织间静水压 -0.87KPa 组织间胶渗压 0.67KPa 组织液生成的有效滤过压 有效流体静压- 有效胶体渗透压 3.2 kPa 3.05kPa 0.15 kPa 淋巴管 Pcap 2. 33kPa 正常血管内、外液体交换 毛细血管 l1 毛细血管血压 (increased capillary hydrostatic pressure) 病因：病因：V压：充血性心衰、血栓内塞、肿瘤外压 机制：机制：毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 l2 血浆胶体渗透压 (Decreased plasma colloid osmotic pressure) 病因：病因：合成合成：肝硬化、营养不良：肝硬化、营养不良 丧失丧失：肾病综合症、烧伤：肾病综合症、烧伤 分解分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤 机制：机制： 4 淋巴回流受阻 (Obstruction of lymphatic vessels) l1 毛细血管血压 (increased capillary hydrostatic pressure) l2 血浆胶体渗透压 (Decreased plasma colloid osmotic pressure) l3 微血管壁通透性 ( (Increased capillary permeability)Increased capillary permeability) 漏出液(transudate) 蛋白质含量低，比重低，细胞数少 渗出液(exudate) 蛋白质含量高，比重高， 白细胞多 烧伤性水肿： 热力的直接物理作用 破坏血管壁的完整性 炎性介质的间接作用 内皮细胞功能性变化 淋巴回流障碍(lymphatic obstruction) 4 淋巴回流受阻 (Obstruction of lymphatic vessels) l1 毛细血管血压 (increased capillary hydrostatic pressure) l2 血浆胶体渗透压 (Decreased plasma colloid osmotic pressure) l3 微血管壁通透性 ( (Increased capillary permeability)Increased capillary permeability) 二、机体内外液体交换平衡失调 正常人每天水、钠的摄入与排出处于 动态平衡，可保持体液量的相对恒定。 正常人肾小球滤出的钠和水，99%以 上被肾小管重吸收，仅有1%从尿中排出 ，肾小球滤出和肾小管重吸收之间保持 一定平衡，肾小球滤过下降，肾小管重 吸收也相应减少，这就是球-管平衡。 体内外液体交换失平衡 （钠、水潴留） 0.51 9999.5 （一）肾小球滤过率下降 肾小球滤过率取决于有效滤过面积、 滤过压和肾血流量。主要原因有： 1、肾小球广泛受损 如急性和慢性肾 小 球肾炎。 2、肾血流量减少 如充血性心力衰 竭、 肝硬变腹水形成、肾病综合征等。 （二）肾小管重吸收增加 肾小管对水、钠的重吸收功能增加，是 引起全身性水、钠潴留的重要原因。引 起肾小管重吸收增加的因素有： 1、醛固酮增多 醛固酮能促进远曲小管对 钠的重吸收。 2、抗利尿激素增多 抗利尿激素有促进远 曲小管和集合管重吸收水的作用。 3、心房利钠肽分泌减少 心房利钠肽:是由心房内心肌细胞所分泌 的一种多肽激素，其分泌受血容量、血 压和血Na含量的调节。 它具有利钠利尿、扩张血管和降低血压 作用。 4、肾小球滤过分数增加 肾小球滤过分数=肾小球滤过率与肾血浆 流量之比。 (net filtration pressure) 肾小球有效滤过压 Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out Colloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg in Capsular pressure(CP) -18 mmHg in Net filtration pressure(NFP) 10 mmHg out NFP BHP 60 out COP32 in CP 10 out 18 in 循环血量减少: 出球小动脉收缩入球小动脉收缩 肾小球滤过率/肾血浆流量 滤过分数增加 因 血浆从肾小球滤出增多 管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多 5、肾内血流重新分布 在正常情况下，约90%肾血流量通过 皮质外层的肾单位，只有小部分通过髓旁 肾单位。 (占85%)(占15%) 皮质肾单位和髓旁肾单位的生理解剖特点比较 皮质肾单位 髓旁肾单位 位置 皮质外2/3 皮质内1/3 小动脉口径 入球出球 入球出球 入球出球 血液供应百分量 94% 5-6% 肾素含量 多 少 髓袢长度 短（仅伸及外髓质层） 长（伸及内髓质层） 髓袢对钠水的重吸收 弱 强 病理血流量 减少 增加 部位： 皮下水肿 脑水肿 肺水肿 原因： 肾性水肿 肝性水肿 心性水肿 营养不良性水肿 淋巴性水肿 炎性水肿 范围： 全身性水肿 局部性水肿 器官水肿 水肿的分类水肿的分类 水肿分度 p轻度： 仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部水肿，压之 轻凹，平复快。 p中度： 全身明显水肿，压之凹陷深，平复慢。 p重度： 全身严重水肿、皮肤发亮 液体渗出 外阴水肿 浆膜腔积液。 水肿的特点和对机体的影响 (1)水肿液的性状 漏出液：低比重，低蛋白，细胞少 渗出液：高比重，高蛋白，细胞多 水肿的特征 (2)水肿的皮肤特征 凹陷性水肿 (pitting edema) 显性水肿 (frank edema) 隐性水肿 (recessive edema) 水肿的特征 组织间隙水 凝胶吸附 游 离 (99%) (1%) 隐性水肿： 游离液体增加不明显，尚无明显外观表现 的水肿 显性水肿： 游离液体明显增加，出现明显外观表现的 水肿 (3)全身性水肿的分布特征 重力效应（心性水肿下垂部位） 组织结构特点（肾性水肿眼睑） 水肿的特征 局部动力学（肝性水肿腹水） 水肿对机体的影响 细胞营养障碍 增大细胞与毛细血管距离；压迫微血管 对器官组织功能活动的影响 与发生部位、速度和程度有关 有利的一面 炎性水肿：稀释毒素、运送抗体，抗损伤 不利的影响 常见水肿类型与特点 一、心性水肿（cardiac edema） （一）概念： 由右心衰竭引起的全身性水肿。 （二）水肿的临床特点： 首先出现于低垂部。 （三）主要发病机制 1.体静脉压和毛细血管流体静压 2.体内外液体交换失平衡钠水潴留 二、肾源性水肿 伴随:高血压蛋白尿血尿等 特点:部位眼睑颜面 时间晨起 程度轻度 首先出现于颜面或眼睑(轻度)，肾病患者: 然后遍及全身(胸腹水严重)。 三、肝性水肿（hepatic edema） （一）概念： 肝原发性疾病所致体液异常积聚引起的水 肿。 （二）水肿的临床特点：腹水 （三）主要发病机制 1.肝静脉回流受阻 2.门脉高压和肠淋巴液生成增多 3.血浆蛋白降低 4.钠水潴留 四、营养不良性水肿 病因： p慢性消耗性疾病 p营养不良 p蛋白丢失性胃肠病 p重度烧伤等. 机制: p低蛋白血症 p维生素B1缺乏 p皮下脂肪减少组织压降低,液体回流入血管减少. 特点：水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身 伴随: 水肿前有消瘦、体重减轻. 五、全身性水肿-其他 p粘液性水肿 p经前期紧张综合症 p特发性水肿 p药物性水肿 p结缔组织病 粘液性水肿特点 病因： 甲状腺功能低下 特点: 非凹陷性水肿， 以口唇、眼睑及下肢 径前为明显 经前期紧张综合征 特点: 经前7-14天 眼睑踝部手部轻度水肿,月经后消退. 伴随症状: 乳房胀痛盆腔沉重感. 药物性水肿 见于 糖皮质激素 雌雄激素 胰岛素 甘草制剂 降压药 特发性水肿 多见于妇女 身体下垂部位水肿 机制: 内分泌失调与直立体位的反应异常. 局部性水肿（local edema） 1病因： 毛细血管通透性：局部创伤、炎症 过敏 (hypersensitivity) 静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis) 象皮腿 淋巴结切除 后 烧伤 血栓性静脉炎 右侧乳癌改良根治术后 其他少见原因所致局部性水肿 流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并发胸骨 前水肿： 机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关 特点 多为凹陷性，常在病程的第56天发 生 神经营养障碍： 机制 局部毛细血管通透性增加所致 问诊要点 1、水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情 况、全身性或局部性、是否对称、有无凹 陷、是否随体位、活动变化等 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史 ，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头 晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体 重减轻、尿量减少等 3、水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系 实验室检查 （一）血浆蛋白与清蛋白的测定 如血浆蛋白低于 55/gL或清蛋白 低于23 g/L，表示血浆胶体渗透压降低。其 中清蛋白的降低尤为重要。血浆蛋白与清 蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营 养不良。 （二）尿检查与肾功能试验 全身性水肿时应检查尿内是否有蛋 白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿 不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有 轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾 病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞 与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水 肿为肾脏病