妇产科06异常妊娠（异位妊娠）课件

厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠 异常妊娠 Abnormal Pregnancy 厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠 厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠 妊娠时限异常 妊娠部位异常-异位妊娠 Ectopic pregnancy 异常妊娠 流产 Abortion 早产 Preterm birth 过期妊娠 Postterm pregnancy Ectopic Pregnancy 第二节 异位妊娠 厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠 教学要求 了解输卵管妊娠的病因、病理； 掌握输卵管妊娠的临床表现； 掌握输卵管妊娠的诊断及辅助诊断方法； 熟悉输卵管妊娠的手术指征及非手术治疗的方法； 了解其他部位妊娠的类型与临床表现。 异位妊娠 异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率约2% 异位妊娠是早孕期妊娠相关死亡的首要原因 异位妊娠严重威胁着育龄期妇女生命与健康 受精卵在受精卵在子宫体腔以外子宫体腔以外着床着床 定义定义 Definition 95% 一、输 卵 管 妊 娠 Tuble Pregnancy Incidence of tubal pregnancy by location Interstitial 2-3% Isthmic 12% Ampullary 78% Fimbrial 5% Incidence of Tuble Pregnancy 病因病因EtiologyEtiology 母体因素 输卵管炎症85% - 结节性峡部输卵管炎（SIN）（输卵管粘膜上皮呈憩室样 向肌层伸展，肌壁发生结节性增生，输卵管近端肌层肥厚 ） 病因病因EtiologyEtiology 母体因素 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生育技术 避孕失败：宫内节育器（IUD）、口服避孕药等 其他：输卵管周围肿瘤压迫 输卵管子宫内膜异位 异位妊娠的预期相对危险性异位妊娠的预期相对危险性 危险因素相对危险性 输卵管手术 20.0 既往异位妊娠史 10.0 既往输卵管炎史 4.0 助孕技术 4.0 年龄2000mU/ml，阴道超声未见宫内妊 囊，异位妊娠诊断基本成立 Ultrasound showing uterus and tubal pregnancy Same image. Uterus outlined in red, uterine lining in green, ectopic pregnancy yellow. Fluid in uterus at blue circle - sometimes called a “pseudo sac“ 腹腔腹腔镜检查镜检查镜检查镜检查 诊断金标准 腔镜下治疗 阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝血，可诊断腹腔内出血 当无内出血、内出血量少、血肿位置高、直肠子宫陷 凹有粘连时，可能抽不出血液，阴性不能排除输卵管 妊娠 诊诊诊诊断性刮断性刮宫宫宫宫 宫内/外同时妊娠的几率为1/3万 当血清孕酮浓度5ng/ml，HCG滴度 1000IU/L且 无上升趋 势时，诊刮有助于诊断 适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能 确定妊娠部位者 鉴别诊断鉴别诊断 输卵管 妊娠 流产急性输 卵管炎 急性阑 尾炎 黄体破裂卵巢囊肿 蒂扭转 停经多有有无无多无无 腹痛突然撕裂 样剧痛， 自下腹一 侧开始向 全腹扩散 下腹中央 阵发性坠 痛 两下腹持 续性疼痛 持续疼痛 ，从上腹 开始经脐 周转至右 下腹 下腹一侧 突发性疼 痛 下腹一侧 突发性疼 痛 阴道流血量少，暗 红，可有 蜕膜管型 排出 开始量少 ，后增多 ，鲜红， 有小血块 或绒毛排 出 无无无或有如 月经量 无 鉴别诊断鉴别诊断 输卵管 妊娠 流产急性输 卵管炎 急性阑 尾炎 黄体破裂卵巢囊肿 蒂扭转 休克程度与外 出血不成 正比 程度与外 出血成正 比 无无无或有轻 度休克 无 体温正常，有 时低热 正常升高升高正常稍高 盆腔检查 宫颈举 痛，直肠 子宫陷凹 有肿块 无宫颈举 痛，宫口 开，子宫 增大变软 举宫颈时 两侧下腹 疼痛 无肿块触 及，直肠 指检右侧 高位疼痛 无肿块触 及，一侧 附件压痛 宫颈举痛 ，卵巢肿 块边缘清 晰，蒂部 触痛明显 输卵管 妊娠 流产急性输 卵管炎 急性阑 尾炎 黄体破裂卵巢囊肿 蒂扭转 白细胞 计数 正常或 稍高 正常升高升高正常或 稍高 稍高 血红蛋白下降正常或 稍低 正常正常下降正常 阴道后穹 窿穿刺 可抽出不 凝血 阴性抽出渗出 液或脓汁 阴性可抽出血 液 阴性 hCG 检测 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性 B型超声一侧附件 低回声区 ，其内有 妊娠囊 宫内可见 妊娠囊 两侧附件 低回声区 子宫附件 区无异常 回声 一侧附件 低回声区 一侧附件 低回声区 ，边缘清 晰，有条 索状蒂 鉴别诊断鉴别诊断 治治疗疗疗疗- -期待期待疗疗疗疗法法 严密观察临床症状、测定血hCG滴度和超声检查 50%-70%的宫外孕可自愈，但对于要求生育者不 是最佳选择 适应证： 临床症状无或轻微 包块3cm 血hCG2000mU/ml或持续下降 治治疗疗疗疗- -药药药药物治物治疗疗疗疗 适应证： 无药物治疗的禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂 妊娠囊直径 4cm 血hCG2000IU/L 无明显内出血 禁忌症： 生命征不稳定 异位妊娠破裂 妊娠囊直径 4cm或 3.5cm伴胎心搏动 治治疗疗疗疗- -药药药药物治物治疗疗疗疗 甲氨蝶呤（MTX） 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、 脱落、吸收 用法： 0.4mg/(kgd) i.m5d 50mg/m2，单次给药，在治疗第4日和第7日测血hCG， 若治疗后47日血hCG下降 15%，应重复剂量治疗 监测： 血hCG监测 B型超声 病情变化 药物毒副反应 治治疗疗疗疗- -手手术术术术治治疗疗疗疗 适应证 生命征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（-HCG持续升高，有胎心搏 动、附件区大包块等） 随诊不可靠者 药物治疗禁忌症或无效者 保守手术 根治手术 治治疗疗疗疗- -手手术术术术治治疗疗疗疗 保守手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别适用于对侧输 卵管已切除或有明显病变者 术 式： 壶腹部 - 输卵管切开取绒毛术 伞 部 - 妊娠物挤压排除术 峡 部 - 输卵管节段切除及断端吻合术 输输输输卵管切开取卵管切开取绒绒绒绒毛毛术术术术 输输输输卵管卵管节节节节段切除段切除- -断端吻合断端吻合术术术术 持持续续续续性异位妊娠性异位妊娠 Persisitent ectopic pregnancy,PEPPersisitent ectopic pregnancy,PEP 定义 保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次 发生出血，引起腹痛等 发病率 开腹手术：3%-5% 腹腔镜手术：3%-20% 诊断标准 术后血hCG升高 术后1日血hCG下降小于50% 术后12日血hCG 未下降至术前值的10%以下 治疗原则个体化：药物治疗(MTX) ，必要时再手术 治治疗疗疗疗- -手手术术术术治治疗疗疗疗 根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克 的急症患者 手术方式： 输卵管切除术 输卵管间质部妊娠 - 应争取在破裂前实施手术， 可行子宫角部楔形切除+患侧输卵管切除，必要时 切除子宫 输输输输卵管切除卵管切除术术术术 44 卵巢妊娠卵巢妊娠 OOvarian pregnancyvarian pregnancy 定义 受精卵在卵巢着床和发育，发病率1:70001:50000 原发性 卵子未排出，受精于早期的黄体内或在卵巢表面 继发性 输卵管妊娠流产，种植于卵巢表面 病因 排卵障碍、IUD、输卵管炎、经血逆流等 临床表现 停经（半数）、流血、腹痛（早）、腹部包块、休克 卵巢妊娠卵巢妊娠 OOvarian pregnancyvarian pregnancy 诊断依据 双侧输卵管正常 胚泡位于卵巢组织内 卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连 胚泡壁上有卵巢组织 手术治疗 卵巢部分切除术 卵巢楔形切除术 卵巢切除术 患侧附件切除术 二、其他部位妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy 定义 胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内 ， 发生率1:15000 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy 原发性腹腔妊娠 受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处 诊断标准： 两侧输卵管、卵巢正常，无近期妊娠证据 无子宫腹膜瘘形成 妊娠只存在于腹腔，无输卵管妊娠等的可能性 促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子 宫内膜异位灶 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy 继发性腹腔妊娠 来源： 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢妊娠破裂 宫内妊娠而子宫存在缺陷（瘢痕子宫裂开或 子宫腹膜瘘）破裂 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy 临床表现 停经及早孕反应 输卵管妊娠流产或破裂症状 孕早期不明原因贫血 腹痛及阴道流血 体征 腹部查体：子宫轮廓不清，胎儿肢体易触及，胎位异 常，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮 盆腔检查：宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于 一侧，胎儿位于子宫另一侧 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy B型超声 宫腔内空虚，胎儿与子宫分离 在胎儿与膀胱间未见子宫壁肌层 胎儿与子宫关系异常或胎位异常 子宫外可见胎盘组织 MRI CT/PET-CT 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy 治疗原则 确诊后应立即行剖腹取出胎儿 术前评估准备： 血管造影栓塞术 子宫动脉插管 输尿管插管 肠道准备 充分备血 多专科抢救团队 腹腔妊娠腹腔妊娠 AbdominalAbdominal pregnancy pregnancy 胎盘处理是关键！ 根据胎盘附着部位、胎儿存在及死亡时间而定。 1）胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可连同附属器 官一并切除； 2）胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久 （4周），不触动胎盘，留于腹腔内胎盘约需6个月 自行吸收；若胎儿死亡已久，可试行剥离胎盘，有困 难时也可将胎盘留于腹腔内。 术后应用抗生素预防感染 行超声检查及血hCG测定了解胎盘退化吸收程度 宫颈宫颈宫颈宫颈 妊娠妊娠 Cervical pregnancyCervical pregnancy 定义 受精卵着床和发育在宫颈管内者，发病率1:18000 临床表现 有停经及早孕反应 无痛性阴道流血或血性分泌物 宫颈显著膨大呈桶状、变软变蓝，宫颈外口扩张边缘薄 ， 内口紧闭，子宫体大小正常或稍大 宫颈宫颈宫颈宫颈 妊娠妊娠 Cervical pregnancyCervical pregnancy 诊断标准 妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫 妊娠产物完全在宫颈管内 分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物 B型超声 宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内 彩色多普勒可明确胎盘种植范围 宫颈宫颈宫颈宫颈 妊娠妊娠 Cervical pregnancyCervical pregnancy 治疗 搔刮宫颈管术/吸刮宫颈管术 术前备血 术前子宫动脉栓塞术 术前MTX治疗（ 20mg i.m5d or 50mg/m2 i.m once） 术后用纱条填塞宫颈管创面或水囊压迫止血 附附1 1：子：子宫宫宫宫残角妊娠残角妊娠 P P regnancy in rudimentary hornregnancy in rudimentary horn 定义 受精卵于子宫残角内着床并生长发育 受孕方式 1）精子经过对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子 结合而进入残角 2）受精卵经对侧输卵管外游走到患侧输卵管而进入残 角子宫着床发育 附附1 1：子：子宫宫宫宫残角妊娠残角妊娠 P P regnancy in rudimentary hornregnancy in rudimentary horn 临床表现 残角子宫肌层发育不良，多于妊娠14-20周肌层完全破 裂或不完全破裂，引起严重内出血。 治疗 立即手术，切除残角子宫 附附1 1：子：子宫宫宫宫残角妊娠残角妊娠 P P regnancy in rudimentary hornregnancy in rudimentary horn 附附2 2：剖：剖宫产宫产宫产宫产 瘢痕部位妊娠瘢痕部位妊娠 Cesarean scar pCesarean scar pregnancyregnancy，CSPCSP 定义 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处 病因尚未阐明 可能为剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者 炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，受精卵抵达瘢痕处通过 微小裂孔进入肌层而着床。 临床表现 剖宫产手术史 停经 不规则阴道流血 附附2 2：剖：剖宫产宫产宫产宫产 瘢痕部位妊娠瘢痕部位妊娠 Cesarean scar pCesarean scar pregnancyregnancy，CSPCSP 经阴道B型超声是诊断CSP的主要手段 1）宫腔内无妊娠囊； 2）宫颈管内无妊娠囊； 3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见心管搏动或 者仅见混合