急性肺栓塞心电图课件

急性肺栓塞心电图急性肺栓塞心电图 航天中心医院航天中心医院/ / 北京大学航天临床医学院北京大学航天临床医学院 王斌王斌 内 容 l概述 l心电图表现 l分析肺动脉栓塞的注意事项 l美国每年深静脉血栓200 000人，合并 肺栓塞50 000人。 l近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我 国的发生率逐渐升高，已经成为危害人 群健康和生命的重要疾病之一。发病率 高， 预后险恶，误、漏诊率高（70% 80%）。 一、概 述 肺栓塞 血栓6590% 来源于下肢 主要危险因素次要危险因素 大的腹部或骨盆手术心力衰竭 近期的髋、膝关节置换术近期心肌梗死 术后重症监护高血压 妊娠后期浅表静脉血栓 剖宫产术中心静脉置管 下肢骨折口服避孕药 静脉曲张激素替代疗法 腹部或骨盆的恶性肿瘤慢阻肺和炎性肠病 恶性肿瘤进展期严重感染 制动肥胖 以前静脉血栓栓塞病史肾病综合征 长时间旅行（坐位） 红细胞增多症 危险因素 临床表现-症状 l胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%70%） 或心绞痛样疼痛（4%12%） l咯血（11%30%） l呼吸困难（80%90%） l晕厥（11%20%） l烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） l咳嗽（20%37%） l心悸（10%18%） 三联征 临床表现-体征 l呼吸急促（70%），呼吸频率20次/min l心动过速（30%40%），心率90次/min l血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 l紫绀（11%16%） l发热（43%） l颈静脉充盈或搏动（12%） l细湿罗音（18%51%）和/或肺部哮鸣音 l胸腔积液的相应体征（24%30%） l肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2 大块肺栓塞体征 l大块肺栓塞常常出现血流动力学异 常 nSBP 100次/分1.5 近期外科手术术或制动动1.5 DVT的临临床体征3 诊诊断最大可能为为PE3 咯血1 肿肿瘤1 Thromb Haemost 2000;83:416-20. l实验室检查 n动脉血气 u有症状的肺栓塞患者多有PaCO2下降，pH 升高 ，PaO2 下降或正常 nD二聚体 u500 nTnI、BNP u升高，提示病情重 辅助检查 l胸部X线 n平片72%提示有肺栓塞征象 n区域性肺血减少，肺血分布不匀 n肺阴影、胸腔积液 l超声心动图 n右心室、右心房扩大，心室间隔左移， 左室内径缩小 n肺动脉压升高 辅助检查 肺动脉的CTA 肺动脉造影 二、心电图二、心电图 l l 最常见心电图表现最常见心电图表现 n n 窦性心动过速窦性心动过速 n n ST-TST-T改变改变 l l 比较特异性表现比较特异性表现 n n S1Q3T3S1Q3T3 n n 右室劳损右室劳损 n n （不完全性）右束支阻滞（不完全性）右束支阻滞 n n 肺性肺性P P波波 （一）肺栓塞ECG改变的可能机制 l右心负荷过重、右室扩张 l心脏顺钟向转位 l冠状动脉痉挛 l急性心肌缺血缺氧 l心肌改变 l呼吸系对ECG影响 （二）心电图改变 l心律失常 lP波改变 lQRS波群改变 lST-T改变 1. 心律失常 l窦性心动过速 n心率100125次/分，90次/分对诊 断可能就有意义。 l房性心律失常 u心房扑动、心房颤动（9%）、房性 心动过速及房性期前收缩。 （二）急性肺栓塞心电图表现（二）急性肺栓塞心电图表现 女，40岁，胸痛、气短 l1.心动过速；2.S1Q3T3；3. RBBB 2. P波改变 lP波振幅增加 n肺栓塞中发生率2%30% nPII0.25mV，即所谓“肺型P波” n发生机制可能为右心房压力或右心房 扩大。 3. QRS波群改变 l电轴右偏 l顺钟向转位 l右束支阻滞 lS1Q3T3型 lQRS波群低电压 心电图：1. 肺性P波；2. 不全RBBB；3. S1Q3T3 男，60岁，HCT，UCG：RA、RV增大，TR 3. QRS波群改变 l右束支阻滞 n发生率6%67%，平均为25%。常为一过性， 也可持续3m3y n在V1、V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导 联相似。完全性或不完全性 n可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前壁或后 壁心肌梗死图型 n新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志 肺栓塞 1997.11.11 10:20 a.m.1997.11.12.10:35 a.m. 3. QRS波群改变 lS1Q3T3型 n发生率约15%25%，诊断的敏感性约50% ，常见而重要，但不是确诊性图形 n第I导联出现S波或S波变深，第III导联出 现Q波和T波倒置，aVF导联也可出现类似 III导表现，提示一过性左后分支阻滞 n可合并下壁ST段轻度抬高。 n反映急性右心室扩张。 溶栓前 溶栓后 心电图表现 lSQT征 心电图额面QRS 向量环顺钟向转位 ，体表ECG表现为 导联S波加深， 导联出现Q/q波及T 波倒置 3. QRS波群改变 l其它S波改变 n反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯S1加 深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mV即有诊断 意义；第1和aVL导联R/S比值大于1或RaVR变宽（ 70%），或SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽 （50%），结合病情动态观察也有助于诊断。 4. ST段改变 lST段下降 n33%，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联 lST段抬高 n11%，ST段抬高一般小于1mm，常出现在S1Q3T3 型时的下壁导联 n右束支阻滞时，右胸导联（V1、2）也可出现ST 段抬高 5. T波改变 l胸前导联T波倒置，最常见（40%56）， V1-3导联（50%），V4、5导联（13.6%）， Tv1,2倒置有诊断价值。 lT波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，可达 1.7mV(17mm)。 lT波倒置的程度由右向左逐渐变浅，与冠心病 不同。胸前导联T波倒置患者Miller指数多在 50%以上（90%患者），肺动脉平均压多大于 30mmHg(81%患者)。 患者 男 23岁 急性肺栓塞 溶栓前 溶栓后 胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁 心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺 -组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或 心外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压 力级差所造成。 一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向 转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I 房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5 ）左束支传导阻滞、左室肥厚等。 女，62岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短 男，70岁，活动后气喘、胸闷 （三）慢性肺栓塞 可呈现不同程度的右心室肥厚图型 。从心电图V1导联呈rS或rsr轻型， 到重度右心室肥厚，V1呈qR形的典型右 心室肥厚图型：电轴右偏明显，II、 III、aVF、V1-4 ST段下降，T波倒置明 显，且不呈对称性。 （四）复发性肺栓塞 心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积 而不同，多数出现电轴右偏加重，再现 Q3T3图型，V1示右束支传导阻滞或S波挫折 、粗钝，或胸前导联出现新的T波倒置或倒 置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6下 降，顺钟向转位和新的心律失常。 l女性，62岁，发作心慌、胸闷，伴出汗17年， 每次持续数秒到1分钟不等，加重1周，1周前曾 突然出现右下肢肿胀、疼痛。高血压12年 l82%的肺栓塞患者心电图出现改变，且图形 改变之多达28种 l心电图改变为非特异性，非确诊性的 l在肺栓塞诊断上，心电图改变与病情紧密 结合 三、分析心电图注意事项三、分析心电图注意事项 三、分析心电图注意事项三、分析心电图注意事项 l肺栓塞心电图缺乏特异性，易误诊为 冠心病，应首先鉴别 l慢性肺动脉高压也可出现类似变化 l注意心电图的动态变化 l结合临床和辅助检查 l是否新发生 三、分析心电图注意事项三、分析心电图注意事项 l l 最常见心电图表现最常见心电图表现 n n 窦性心动过速窦性心动过速 n n ST-TST-T改变改变 l l 比较特异性表现比较特异性表现 n n S1Q3T3S1Q3T3 n n 右室劳损右室劳损 n n （不完全性）右束支阻滞（不完全性）右束支阻滞 n n 肺性肺性P P波波 l与下壁MI鉴别 肺栓塞 下壁MI 肺性P波 下壁导联QRS波群一致性差，QIII为 主，II导联无q波 一致，即节段性 QIII、aVF、II 下壁导联ST段 合并其他变化 V1-2,V3R-5R后壁、V1-2,3R-5R 与前壁非ST抬高型MI的鉴别 肺栓塞 前壁MI 前壁导联T波倒置V1-3, V1为主V1-4, V2-3为主 前壁QRS波群 V1导联R波、 RBBB为主 R波减低为主，少数 RBBB 肺性P波 合并下壁导联 S1Q3T2 多种变化 三、分析心电图注意事项三、分析心电图注意事项 l心电图动态改变 n心电图改变在发病后即刻开始出现，以后 随病程的发展演变而呈动态变化，常常是 一过性、多变性。 n心电图的动态改变比静态异常对于提示肺 栓塞具有更大意义。 l提高对肺栓塞的诊断意识 l要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上 的患者是有诱因可查的 l仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或 劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或 胸膜痛 l注意检查颈静