孕产妇肺栓塞与猝死课件

n肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 的栓子包括血栓、脂 肪、羊水、空气和肿瘤等 , 妇产科的肺栓塞主要是肺动 脉血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism,PTE), 它是 指由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和 病理生理综合征。 n国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一 。 n孕产期肺动脉栓塞的发病率均为 0.01%0.04%, 若发现 不及时或处理不当 , 则有 20%30%的患者发生猝死。 但经过充分治疗后则病死率可降至 2%8%。 孕产妇肺栓塞与猝死 病因 ： 深静脉血栓 孕产期静脉血栓形成 的高危因素 高凝状态高凝状态 血流淤滞、血管损伤血流淤滞、血管损伤 抗凝系统异常抗凝系统异常 深静脉血栓 妊娠期凝血因子除XI、XII因子浓度下降 外 , 其他因子均呈不同程度的升高 , 其 中尤以纤维蛋白原为显著。 血液呈高凝状态 , 一旦有血管损伤、出 血 , 则很容易 凝固、止血。 高凝状态高凝状态 血流淤滞、血管血流淤滞、血管损伤损伤损伤损伤 n妊娠期对下腔静脉、髂静脉产生压迫 、静脉血流不畅 , 出现充血淤滞 , 血管内皮细胞受损。 n同时也影响血中活化的凝血因子被肝 脏代谢和被抑制因子中和、灭活。 n分娩时盆腔静脉受损 , 血栓形成的 危险性增加。 抗凝系统异常抗凝系统异常 抗凝系统包括纤溶系统、 S 蛋 白、 C 蛋白和抗血栓素 (AT - ) 。 该系统抑制血栓因子的激活 , 对抗妊娠期的高凝倾向。 孕产期静脉血栓形成的高危因素 n术术后长长期卧床引起肢体静脉回流 淤滞 ; n手术创伤术创伤 造成血液的高凝状态态 ; n麻醉下静脉平滑肌松弛 , 使内皮 组织组织 受牵张牵张 , 而胶原纤维纤维 暴露 ; n高龄龄孕产妇产妇 、超体重、多产产 ; n感染以及大量输库输库 存血等。 临床表现 n 肺肺栓塞可以是无症状的 , 一般无生命危险。 n 其临床表现包括呼吸困难(80%) 、胸痛、束胸感 (70%) 、 咳嗽(50%)。 n 另外 , 还可表现为心动过速、肺不张、肺部眼音、 咯血 去热、胸膜摩擦音、紫缩、第二心音增强后奔马律等 。 n 当肺循环阻塞达50%以上时即可发生低血压、晕厥、心功能 衰退等症状 , 当阻塞达85%时则可因左心血量急剧下降 而 引起休克致猝死。 n 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34%发生在1小时内 ,39% 在 24小时内 ,27% 在25天内。 诊断 (diagnosis) n由于妇产科临床医师普遍对本病认识 不够、缺乏临床经验、警惕性不高 , 加之检查仪器及方法的缺乏 , 常常易 误诊、漏诊而延误抢救和治疗时机。 n因此 , 早期正确诊治是提高存活率的 关键。 n肺栓塞的诊断可归纳为以下步骤: 临床怀疑肺栓塞者 , 首先摄胸片 、行心电图和血中D二聚体检测 , 再行通气-弥散扫描 (ventilation/perfusion,V/Q) 。 通气-弥散扫描 nV/Q 是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而 无创伤的检查方法 , 其特异性高达88% 。 n它是利用锝标记的微球蛋白经静脉注射后 , 可扫描到肺循环血流分布情况 , 再结合通气 扫描可以明确诊断。正常者可除外肺栓塞。 n高度可疑者可行抗凝治疗 , 如为低、中度可 疑者 , 继续行彩色多普勒超声检查 , 提示肺 栓塞者进行抗凝治疗 , 若为可疑者再行肺静 脉造影 , 最终明确诊断。 n总之 , 在孕产妇疑有肺栓塞存在 时 , 除了按上述步骤排除肺栓塞 外 , 还应仔细检查盆腔及下肢有 无深静脉栓塞。 治疗 （management) n对症治疗 n特殊治疗疗 n手术治疗 （一）对症治疗 包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗 休克、 舒张支气管、纠正心功能衰 竭等 , 心跳、呼吸停止者立即进行 复苏抢救 , 对剧烈胸痛或烦躁者可 用哌替啶或吗啡。 （二）特殊治疗 n抗凝治疗 n溶栓治疗 抗凝治疗 n一经诊断明确，应立即使用肝素治疗，首次剂 量可用肝素5000IU或80IU/kg加入小壶内滴注； n然后以(13001500)IU/h的滴注维持质量浓度 40IU/min。 n肝素使用时第一天要不断调整用量以保持有效 剂量,每68h行部分凝血活酶 (APTT) 检查， 保持凝血酶延长至正常值的1.52.5倍,病情稳 定者持续用药710天。 n总剂量每天9600042000IU 。 溶栓治疗 (1) n溶解纤维蛋白的药物如尿激酶、链激酶能使血 浆素原转化为血浆素 , 后者为强有力的蛋白 溶解酶 , 能分解血栓中纤维蛋白 , 使血栓溶 解 , 肺动脉阻塞解除。 n溶解纤维蛋白的药物常有副反应并有可致出血 的缺点 , 对产后和手术后的病人应慎重使用 。 n近年来 , 有作者报道使用上述两种药物通过 右心导管于栓塞肺动脉局部行介入治 疗 , 可 以减少剂量且疗效更佳。 溶栓治疗(2) n溶栓治疗的前后应严密观察血小板、凝 血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶 时间。 n纤维蛋白原应保持在 0.51.0g/L, 以 免发生出血。 n严重出血时可予 6-氨基乙酸 2050mL 对抗 , 或输入纤维蛋白原或新鲜全血 。 手术治疗 n近年来 , 手术治疗妊娠期血栓性静 脉炎和肺栓塞取得较好的效果。 n在内科治疗无效或肺栓塞面积大于 50%时，又有明显肺动脉高压和心排 除量减低者,采用栓塞切除术 (embolectomy), 可及时挽救母婴生 命。 n预防下肢静脉栓塞则可阻断复发性肺 栓塞的来源。 预防 (prevention) n对有高危因素存在的孕产妇在产前和产后均需 严密监测。 n产后或剖宫产术后应鼓励早期下床活动 , 抬 高下肢、增加小腿肌肉运动