口腔颌面部肿瘤3（ppt_x页）课件

五.口腔颌面肿瘤的 治治 疗疗 （一）治疗原则 1.良性肿瘤 以外科手术治疗为主。局部肿 瘤 切除，临界瘤应包括肿瘤周围正常 组 织一并切除，术后要进行病理检查 。 2.恶性肿瘤 综合治疗的原则 治疗方法应根据肿瘤的组织来 源， 生长部位、分化程度、发展速度、 临床 分期、病人全身状况等综合因素选 择。 （1） 组织来源： 肿瘤的组织来源不同，治疗方法也不同 l对放射线敏感的肿瘤：如淋巴造血组织来源的肿 瘤可采用放、化疗以及中药治疗为主的综合治疗。 l对放射线不敏感肿瘤：如纤维肉瘤、骨肉瘤、腺 癌、恶性黑色素瘤，应采用手术为主的综合治疗。 l对放射线中度敏感的肿瘤：如鳞状细胞癌、基底 细胞癌等则应结合病人全身情况、肿瘤生长部位、 浸润范围等决定采用哪一种治疗措施。一般情况下 对放疗不敏感的肿瘤对化疗也不敏感。 （2）细胞分化程度： l 细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏 感，故多采用手术治疗。 l 细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放 射线较敏感。多采用放、化疗。 l 肿瘤处于迅速生长期（倍增时间短）或 肿瘤广泛浸润时，应先行放化疗或化 疗 后再手术治疗。 （3）生长及侵犯部位 肿瘤生长在颌面深部或近颅底的 肿瘤，手术比较困难，且手术会给病人 造成严重功能障碍，手术治疗应慎重； 颌骨肿瘤以手术治疗为主；位于表浅部 位，手术切除容易的肿瘤，如皮肤癌、 唇癌多采用手术治疗。 （4）临床分期： l 作为选择治疗计划的参考。早期病人无 论 采用哪一种治疗方法均可获效。而晚 期病 人以综合治疗效果为佳。 l 对选择治疗及估计预后有一定参考价值 。 l 根据癌瘤侵袭的范围，国际抗癌协会 （UICC）设计了TNM分类法 P280 。 口腔颌面部肿瘤分类、分期 T 原发肿瘤 N 区域性淋巴结 M 远处转移 （一）解剖分区 （二）治疗方法 1.手术治疗： 为口腔颌面部肿瘤主要和有效的治疗 方法。 适应症： .良性肿瘤的治疗 .早期恶性肿瘤或一些中晚期恶性肿 瘤 .对放、化疗不敏感的恶性肿瘤 手术原则： .完全彻底切除肿瘤的原则 .无瘤术的原则 .根治性原则 .修复性、功能性外科的原则 1.手术治疗 根治手术：包括原发癌所在器官的部分或 全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块 切除。 扩大根治术：在原根治范围基础上适当切 除附近器官及区域淋巴结。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻 症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进 生存质量。 激光手术或冷冻手术 2.放射治疗： .对放射线敏感的肿瘤有： 细胞分化较差的肿瘤、恶性淋巴瘤、 浆 细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、 尤 文氏肉瘤。 .对放射线中度敏感的肿瘤有： 主要的是鳞状细胞癌及基底细胞癌 .对放射线不敏感的肿瘤有： 骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、腺癌、 脂 肪肉瘤、恶性黑色素癌。 影响放疗效果的因素： .肿瘤对放射线的敏感性 .病人年龄、全身状况 .肿瘤大小、部位、血供情况 .肿瘤分化程度 .抗癌药、高压氧、激素可憎加放射敏感 性 .放疗前、中、后局部加热，可减少50% 放 射量，并可增加疗效。 常用放射源： 口腔颌面部放疗以 60C0和50 MeV直线加速器 为常用。 治疗方式：外照射和腔内照射。 适应症：综合治疗的一部分。 .术前放疗 .术后放疗 .对放射线高度敏感的肿瘤 禁忌症： .肿瘤过于广泛，手术不能彻底，激惹 肿瘤使生长加快。 .多处远隔转移者。 .年老体弱或伴有严重器质性疾病者。 放疗前准备 ： 应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的 牙。拆除不良修复体，目的可减少感染及 放疗后拔牙所致的颌骨坏死，便于肿瘤受 到直接照射。 放疗反应及处理 .皮肤反应：变红、黑、脱皮 、脱毛 、皮 炎、溃疡等。 处理：避免局部摩擦，防晒、防冻，保持 局部干燥，避免搔抓，痒难忍时可用冷敷或酒精 涂擦，已发生皮炎时防止感染，涂5%硼酸或可的 松、四环素、红霉素软膏。 .口腔粘膜反应：充血、水肿、溃 疡、 白膜、出血等。 处理：可用1.5%双氧水含漱，局 部 涂2%甲紫，疼痛时可用的 卡 因含漱，全身给予抗生素 控 制感染。 .全身反应：食欲，恶心，呕吐，头 晕 乏力，白细胞、血小板 。 处理：恶心可给大剂量维生素B4、B6 和 止吐剂。白细胞4109/L，血 小 板100109/L为警戒数，低于 此 数应减少放疗量，给予升血球 药 物：利血生、鲨肝醇口服，白 细 胞低于3109时暂停放疗，对症 处理。 3.化学药物治疗 ： 新辅助化疗：（术前或放疗前化疗）也 叫 诱导化疗。 目的： 控制原发灶，使肿瘤缩小（减少肿 瘤负荷），便于缩小手术范围和放 疗野，防止或消除微小转移灶。消 除复发根源，减少转移机会，许多 文献证明晚期头颈癌的新辅助化疗 能改进长期无病生存期。 辅助化疗：（手术后或放疗后化疗） 目的：消灭亚临床病灶，防止复发和转 移。 化疗作为增敏剂与放疗同时应用：(姑息治 疗） 治疗不能手术的晚期（、期）头颈部 癌。 目的：增加放疗敏感性，消灭放射野以 外的 微小病灶和转移灶，延长生存时间。 单纯化疗： 对一些对化疗敏感的肿瘤也可考虑 单纯化学疗法治疗，比如恶性淋巴瘤等疗 效较佳。 药物分类：（按化学性质分） .细胞毒素类（烷化剂类）： 氢芥（HN2），环磷酰胺(CIX） .抗代谢类： 甲氨蝶呤（MIX），氟尿嘧啶（5-FU）等 .抗生素类： 博莱霉素（BLM），平阳霉素（PYM），放射菌 素D，阿霉素（ADM）等 .激素类： 肾上腺皮质激素类，丙酸睾丸素，乙烯雌酚 .植物类： 长春新碱（VCR），喜树碱（CRT）等 .其他：顺铂，甲基苄肼，羟基脲等 按药物对细胞周期的影响分类： .细胞周期非特异性药物： 药物可作用子细胞增殖周期的各期 。 主要分为细胞毒素类和抗生素类，对增 殖 细胞和休止细胞均有效。抑制DNA 的复 制 和其功能。 .细胞周期特异性药物： 主要为代谢类和植物类药物。抑制 DNA生化合成及有丝分裂，只对增殖期 细胞有效。又分： l 时相特异性药物： 对处于某一期的增殖细胞敏感，如，M 期 或S期，对G1、G2、G0期不敏感。 l 时相非特异性药物： 对M 、S、G1 、G2期均有效，对G0期 无效。 治疗方案 .单一化学药物治疗：根据细胞动力学 理 论、药物性质、病理特点，应用选择 性 强的药物，如：鳞癌平阳霉素，腺 癌 喜树碱、氟尿嘧啶 .联合化疗：选择作用于肿瘤不同细胞 周 期，并考虑到不同毒性的药物进行合 并， 以提高疗效，减少毒副作用，即增加 协 同作用，避免拮抗作用。 给药方法： 序贯疗法：常用于晚期恶性肿瘤。 冲击疗法：间隔3-4周给药一次，疗效较 好。 中剂量脉冲治疗：通常1-2次/周，对增 殖状 态癌细胞有杀伤力。 小剂量每天给药：适用于毒性小，排泄 快的药物，如平阳霉素术前化疗。 分次给药：每隔数小时给药一次，如阿 糖胞苷，对增殖期细胞非常敏感。 给药途径： 静脉滴注，静脉推注，颈 外动 脉分支插管推注或滴注，口服 ，瘤 内瘤周注射，肌注，外敷等。 化疗的不良反应： .骨髓抑制： 如氨芥，丝裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，当 白细 胞降到3.0109/L、血小板80109/L应停药， 口 服利血生、鲨肝醇，成分输血等。 .消化道反应：食欲减退，恶心，呕吐，腹泻 等。 .肝损伤：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶 .血尿： 喜树碱，环磷酰胺 .麻木疼痛：长春新碱，长春花碱有神经毒性 .高热；平阳霉素 对上述反应对症处理，严重者停药。 4.免疫治疗 v 肿瘤的发生与机体的免疫功能有关,免 疫功能低下时易患肿瘤。有文献报道个别病 例由于机体抵抗力而获得痊愈自发性消退 。还有的病例切除原发肿瘤后转移灶缩小或 自然消失。 分 类： .非特异性免疫治疗；（被动免疫 治疗）包括细菌菌苗；多糖类、胸腺类、 合成佐剂和脂溶性维生素。其中以卡介苗（ BCG）应用最多，可用于皮肤划痕或瘤内注 射。 .特异性免疫治疗：（主动免疫治疗 ）包括肿瘤细胞；经理、化、生物因素处理 的肿瘤细胞；肿瘤抗原；肿瘤疫苗和佐剂。 继承免疫治疗： 包括单克隆抗体；致敏淋巴细胞；淋巴 因子；转移因子；免疫核糖核酸。 l导向治疗：即以单克隆抗体作为载体，结合化 疗药物核素或其他毒素的方法。 l生物应答调节剂：在细胞因子水平上进行的抗 肿瘤效应研究。细胞因子包括白细胞介素-2（IL- 2）肿瘤坏死因子（TNF)、干扰素（INF)、淋巴因 子活化杀伤细胞（LAK）及肿瘤浸润淋巴细胞（ TIL）。LAK+IL-2治疗恶性肿瘤具有较好的疗效， 而TIL比LAK杀灭肿瘤效应高50-100倍。生物应答 调节剂以局部应用，特别是瘤内注射为佳。 5.低温治疗：（冷冻治疗） 适用于表浅肿瘤，近期疗效较好。 l 适应症： .肿瘤：良性肿瘤 血管瘤，毛细淋巴管 瘤，粘液囊肿，乳头 状瘤等。 恶性肿瘤 早期鳞癌等。 口腔颌面部其他疾病：白斑，扁平苔癣，黑色 素 斑，息肉，角化病等。 .与手术合并应用：血管瘤手术加用冷冻减少 出 血。对不能完全切除的残余瘤体进行冷冻。 优缺点： .优点： 方法简单， 损害小，瘢 痕小,术后疼痛 轻，能保存功能和外形，能阻止 癌细胞扩散，使机体产生抗体促 进免疫作用。 .缺点：有一定的局限性， 不适 于较大肿瘤的治疗。水肿反应较重 ，注意呼吸道水肿。 6.激光治疗 激光的生物学效应不十分清楚，多数人 认为激光对生物组织能起到凝结、气化和切 割的作用。主要原理是热效应、压力效应、 光效应和电磁场效应。有人认为激光合并放 、化疗、基因治疗能提高肿瘤的治愈率。 l 适应症：浅表病损，粘膜病，白斑，乳头 状瘤，小的血管瘤，基底细胞癌， 鳞癌，恶黑，色素痣，不能用于深 部和晚期恶性肿瘤病人。 7.高温治疗： l 机制：高温可抑制肿瘤细胞的核酸和蛋 白 质代谢，影响肿瘤细胞的增殖 周期。 热疗合并放、化疗可提高对恶 性肿 瘤治疗的效果。 l 热疗分为全身热疗及局部热疗，通常多 用 局部热疗。 l 方法：微波，红外线，射频，超声热疗 等。 其中微波热疗常用。 8.营养治疗： l 意义： .补充营养，便于放、化疗及手术治 疗； .提高机体免疫功能； .补充微量元素作为防止肿瘤复发或 延长 生存期的手段。 9.中药治疗 .中草药能增强和调解机体的免疫功能 （免疫增强剂和调节剂）如：人参， 黄 是，女贞子等； .有直接抗癌作用；有增效解毒作用。 .综合治疗的一种手段，延长生存期， 适 用于年老，体弱或晚期恶性肿瘤病人 。 10. 基因治疗 l 常与过继免疫治疗紧密相连。 l 癌的发生发展与多种癌基因的激 活 及抑癌基因的失活有关。抑癌 基因 p53的点突变是头颈癌频率最高 的改变，导致无活性的p53蛋白过度 表达。 目前对基因治疗设想有几个方面： .转基因导向治疗：将外源性基因导入 体 内，利用其生物反应调节功能对抗肿 瘤。 .基因打靶：以外源性基因使致癌基因 失 活。 .基因取代：以外源性基因取代致癌基 因。 .基因修饰：原位修复致癌基因。 11.综合治疗 l 概念：综合治疗即根据病人的机体状况 。 肿瘤病理类型，侵犯范围（分 期） 和发展趋向，合理地有计划地 综合 使用现有的治疗手段，以期较 大 幅度的提高治愈率和改善病人 的生 活质量。 l 综合治疗可以取长补短，互相补充，获 得 最好的效果。 l 原则： .提高疗效，尽量减少毒副作用（避免硬凑）。 .治疗顺序应符合肿瘤生物学特性，尤其细胞增 殖 动力学特性，使不能手术者便为二期手术切除 。 .充分掌握各种疗法的适应症和限制性，根据具 体 肿瘤不同发展阶段的主要矛盾和趋向，制定有 机 配合和有效的综合治疗方案。 .重视支持疗法，调整与保护机体自身抗病能力 。 .对任何中晚期肿瘤不应放弃治疗，尽可能提高 生 怎样合理安排综合治疗的顺序： .手术时机：对病灶范围较局限的恶性 肿瘤和良性肿瘤应以手术治疗为主，但对 于范围广泛的、生长速度较快的恶性肿瘤 不宜手术。肿瘤细胞增殖并非是直线增长 的有一定阶段性，故在肿瘤细胞增殖较快 （倍增时间短）时应该先行放疗或化疗目 前较提倡的新辅助化疗，减少肿瘤的负荷 。待肿瘤倍增时间较长时再行手术，还可 以控制微小转移灶。 .术后施行放化疗的时间：手术切除 原发 灶后，由于负反馈作用，一些残存的 亚 临床病灶，微小转移灶以及本来处于 静 止期（G0期）的细胞，由于手术的激 惹 进入增殖期，此时要尽快给予放疗或 化 疗，一般在创口愈合以后，机体抵抗 力 及营养状态稍加改善后越早进行越好 。 .放疗后化疗时间：放疗之后，由于 血管 闭塞，纤维细胞增生，血运减少，此 时若 用化疗药物常不能进入肿瘤所在区域 其效 果差，应该间隔一段时间。 .免疫治疗时机：由于放射线和某些药 物 能抑制机体的免疫功能，在机体免疫功 能 低下时，免疫治疗效果差，所以免疫治 疗 一般不宜与化疗，放疗同时进行，最好 在 上述治疗后经过短期休息，当免疫功能 有 一定恢复后再开始。但也不能过迟，因 肿 瘤细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时， 效 果不好。 12.肿瘤的休眠治疗 癌治疗的新战 略 l休眠概念：肿瘤休眠指肿瘤的生长处于休止状 态，但休眠的肿瘤细胞仍具有增殖潜能，细胞学 上细胞处于G0期或增殖与凋亡的平衡状态。肿瘤 休眠的研究具有重要的临床意义。如在肿瘤休眠 期实施手术治疗往往得到良好的预后，而在不适 当时期进行手术则可能促进癌呈暴发性生长、增 殖以及转移。因此有些学者从延长肿瘤休眠时间 来考虑治疗战略，如同治疗高血压、糖尿病等慢 性疾病一样，使其长期稳定，从而延长患