第十八章心血管手术麻醉课件

第十八章 心血管手术的麻醉 广州医学院第二临床学院 麻醉学教研室 胡春旭（1041806） 大纲要求 熟悉熟悉: :麻醉前评估和麻醉前准备麻醉前评估和麻醉前准备 了解了解: :心血管手术麻醉方法及体外循环心血管手术麻醉方法及体外循环 心脏和大血管病可分为先天性和后天性两大类心脏和大血管病可分为先天性和后天性两大类 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术往大于施行心脏手术 心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多 变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估一、麻醉前评估 （一）病史（一）病史 重点了解：重点了解： 心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间，病程心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间，病程 经过；经过； 是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情 况与效果；况与效果； 以往的疾病史与治疗情况以往的疾病史与治疗情况 既往与近期药物治疗既往与近期药物治疗 (二)体检 除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、 皮肤与粘膜颜色和温度、儿童发育与合作皮肤与粘膜颜色和温度、儿童发育与合作 程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静 脉怒张，呼吸急促，肝大，腹水，周围性水脉怒张，呼吸急促，肝大，腹水，周围性水 肿等慢性心力衰竭表现肿等慢性心力衰竭表现 (三)心功能分级及危险因素计分 心功能分级，以运动量耐受程度划分。 对运动量的耐受 屏气试验 麻醉耐受 级 耐受日常体力活动后无心悸、气促 30S 良好 级 对日常体力活动有一定不适感， 2030S 较好 自限运动量 级 活动受限，只能胜任轻微体力活 1020S 差 动， 活动后心悸气促明显 级 完全不能耐受日常体力活动 ，甚 10S 极差 至静息时有心悸气促或端坐呼吸 2.危险因素评分：Goldman v术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 v六个月内发生过心梗 10分 延期手术 v室早5次/分 7分 术前准备后可改善 v非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 v年龄70岁 5分 v急诊手术 4分 v主动脉瓣显著狭窄 3分 v胸腹腔或主动脉手术 3分 v全身情况差 3分 术前准备后可改善 v合计 53分 05分为1级，612分为2级；1325分为3级（危险较 大）；26分为4级（危险性极大） （四）特殊检查 1.1.心电图和心电图和2424小时动态心电图小时动态心电图 2. X2. X线胸片线胸片 可显示心脏大小、心胸比、肺血多少可显示心脏大小、心胸比、肺血多少 及肺水肿及肺水肿 3.3.超声心动图超声心动图 超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺 损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血 分数分数 术中应用经食管超声心动图（术中应用经食管超声心动图（TEETEE）实时动态观）实时动态观 察察 4.4.心导管检查与心血管造影心导管检查与心血管造影 左室射血分数(EF)18mmHg，心指数 (C1)每分钟 0.7亦是高危的征象 心脏病的病情特征 1、先天性心脏病（congenital heart diseases) 紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。 左向右分流量(left to right shunts)大小不 同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压 (pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后 致漏斗部痉挛心停。 2、瓣膜性心脏病（valvular disease) 与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、 肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高压, 危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内 不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。 4、高血压（hypertention) 有无重要器官受损及严重程度, 如心、脑、 肾等。 二、麻醉前准备： 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦 虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前2448小时停用 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托 洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整 剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾 麻醉前用药麻醉前用药 1.1.一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前 用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制 2.2.根据病人心血管病的特点用药根据病人心血管病的特点用药 对冠心病人按需适量对冠心病人按需适量 - -受体阻滞药或硝酸脂类药受体阻滞药或硝酸脂类药 对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉 挛，可静脉注射挛，可静脉注射esmololesmolol或美托洛尔或美托洛尔0. 0lmg/kg 0. 0lmg/kg 对心率对心率8080次分钟而需用抗胆碱药者，一般用次分钟而需用抗胆碱药者，一般用 东莨菪碱，也可用长托宁东莨菪碱，也可用长托宁 第二节 非直视心脏手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手术的麻醉 (一)病理生理 由于结核等炎症所致，心包的纤维化， 使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌 在早期呈废用性萎缩晚期纤维化，收缩 力明显减退，循环时间普遍延长，总循环 血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能 依靠增快心率来提高心输出量。） (二)麻醉处理 1、术前应尽可能改善全身情况 2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库 溴胺有利。 静脉给药应警惕循环时间长的特点。 以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。 3、术中注意： 避免心包过份绷紧、心脏移位； 心包逐步显露和切除； 宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与 衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15用洋地黄，心肌情况差的病 人勿过分剥离。 4、适当控制输液量，一般不输血，应根据CVP输液。 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。 6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。 二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手 术的麻醉 病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵衰竭 麻醉： 保持交感神经兴奋的代偿机制，防止心率减慢 避免心肌抑制药的应用 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应 用 三、动脉导管结扎术的麻醉（Patent ductus arteriosus,PDA) （一）病理生理： 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分 流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷 增加左室肥厚、扩大、衰竭 肺循环血肺动脉压 右室负荷 右室肥 厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流 （二）麻醉处理 1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。 2、CVP穿刺，做好大输血的准备。 3、防治术后高血压。 第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉 (一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存 在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺 (Ventricular septal defect)、PDA。 ASD右室容量负荷不同程度加重肺动脉高压和 右心衰、左室作功增加 VSD（分流量大者）肺血灌注量 过大,右室负荷过重肺顺应性下降呼吸功能肺 动脉高压右向左分流、紫绀、右心衰。 2、紫绀性(Cyanotic)先天性心血管畸形 肺血流不足，如法四、肺动脉瓣狭窄。 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后 进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引 流，完全性房室通道，单心室、大动 脉共干。 体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。 如大A转位 （二）麻醉处理 术前用药 吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱 0.01mg/kg 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧 麻醉诱导 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠 紫绀型 氯胺酮 肌注5mg/kg作基础麻醉 静脉注1- 2mg/kg 潘库溴铵0.1mg/kg 麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮 氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁 第四节、心脏瓣膜手术的麻醉 麻醉管理原则: 避免加重已经异常的容量、压力负荷, 利用和保护机体的各种代偿机制,尽量维持有 效的心输出量,尽可能减少并发症. 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 一、 二尖瓣狭窄 (MS) 二、 二尖瓣关闭不全 (MI) 三、 主动脉瓣狭窄 (AS) 四、 主动脉瓣关闭不全 (AI) 二尖瓣狭窄 病理生理: 左房压肺水肿肺静脉压肺淤血右心衰 临床表现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀 ECG:电轴右偏 P波宽大 房颤 X线：心影大肺动脉段突出 麻醉要点: 纠正心衰 控制心率100次/分 补充血容量 CVP1015mmHg 维持酸碱平衡和电解质(钾 镁) 狭窄未解除前不宜使用强效升压药 （二）二尖瓣关闭不全 病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致） 慢性（风湿热后遗症，这是主要的） 特点： 左室容量超负荷（收缩期） 左房扩大 多伴房颤 右心衰、肺水肿 麻醉方法： 术前准备： 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利 尿，注意水电解质，静脉滴注极化液 术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱 麻醉管理原则： 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期） 充分保证足够血容量； 正性肌力药物应用，支持左室功能 主动脉瓣关闭不全 病理生理:主动脉反流左室压 左 室肥厚每搏量 左心衰 临床表现:心肌缺血 脉压大 枪击音 ECG:电轴左偏 左室肥厚 T波改变 麻醉要点： 避免心动过缓80100次/分 控制高血压 防止低血压 加强心肌收缩力 补充血容量 第五节 冠心病手术的麻醉 （一）病理生理 冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄心 肌供血 病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋 支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致 猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加 重） （二）术前估计 心绞痛：稳稳定、变变异，不稳稳定型及无心绞绞痛 心功能： 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大 心电图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾 动脉 危险因素 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手 术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患 （三）术前药物治疗 目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧 硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈 压下降，舌下含服，软膏，帖膜 肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率 钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动 脉 泮地黄制剂 利尿剂 防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50- 100mg/d (四）麻醉处理 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响 第六节 快通道心脏手术的麻醉 概念:选择合适的麻醉处理方案,在心脏手术术毕即刻或早 期拔除气管内导管(1-6)小时,缩短病人在ICU和病房的滞 留时间 1、意义:改善预后,降低费用 2、病例选择 心功能稍好些患者,排除严重心、肺、肾、肥胖、心源性 休克、二次心脏手术等病人 3、麻醉实施技术要点 1)芬太尼总量不超过30 2)用苯二氮卓类药物消除记忆 3)用吸入麻醉药控制血压 4)围术期合理使用液体 5)避免肌松药过量 6)维持一定温度 7)足够的术后镇痛及镇静 8)早期活动 9)手术次日患者可出ICU,术后4-5天出院 4、新型麻醉药物和技术使快通道麻醉得以实施 5、并发症 1)增加术后心肌缺血危险 2)再次插管 第八节 体外循环简介 一、心肺转流基本装置 人工心（泵）：代替心脏泵血 氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺 热交换器：降温和复温用 过滤器、储血器、管道、插管、接头 二、体外循环中的重要处理 预充： 预充液：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3 、甘露醇、血浆、全血、K、Mg2+ 降温：分浅、中、深低温 抗凝： ACT（激活凝血时间）正常值90120秒 转流插管前需全身肝素化 ACT值需达400600秒 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常 心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降 温，合适的转量，心脏停跳液灌注 三、