急性肾小球肾炎_2课件

急性肾小球肾炎 临床表现 概述 病因及发病机制 病理 治疗及预后 诊断和鉴别诊断 一、概述 n急性肾小球肾炎,简称急性肾炎。 n急性起病, 多有前驱感染,临床以血尿、水肿、少尿、 不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全为主要临床表 现。 n分为链球菌感染和非链球菌感染。 n儿童多数链球菌感染后所致，称为急性链球菌感染后 肾炎(90%)。 n一年四季均发病，秋冬季节为高峰。 n510岁多见，男女之比约为2:1。 二、病 因（熟悉） p1.细菌：常见A组溶血性链球菌。 上呼吸道感染、扁桃体炎最常见； 脓皮病皮肤感染次之。 p2.病毒: 柯萨奇病毒和EB病毒、HBV等。 p3.其他: 肺炎支原体、疟原虫等。 三、发病机制（熟悉） p循环免疫复合物（CIC）学说： 链球菌菌株抗原与机体产生抗体在血循环中形成CIC， 随血流至肾，停滞于肾小球； p原位免疫复合物形成学说： 机体产生抗体与肾内抗原形成原位免疫复合物； p自身免疫学说： 某些链球菌神经氨酸苷酶与机体IgG结合，改变其 免疫原性，产生自身抗体或免疫复合物。 诱发自身免疫诱发自身免疫形成形成CICCICICIC 肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生毛细血管内增生 GBMGBM完整性受损完整性受损 GRFGRF 水、钠排出水、钠排出 尿少尿少 血容量血容量 静脉压静脉压 间质容量间质容量 循环负荷循环负荷 水肿水肿 高血压高血压 血尿、蛋白血尿、蛋白 尿、管型尿尿、管型尿 溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致肾炎菌株抗原成分族致肾炎菌株抗原成分 三、发病机制（熟悉） 四、病 理（熟悉） n光镜： 肾小球表现弥漫性、增生性和渗出性病变； 肾小球增大，肿胀，内皮和系膜细胞增生； 称“毛细血管内增生性肾小球肾炎”。 n电镜： 基底膜上皮细胞下电子致密物沉积， 呈圆顶状“驼峰状” 分布。 n免疫荧光： 肾小球毛细血管袢和系膜区可见纤细或 粗颗粒状IgG和C3沉积。 毛细血管内增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生， 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编. . 肾脏病病理图鉴肾脏病病理图鉴. .人民卫生出版社人民卫生出版社,1998,1998年年 四、病 理（熟悉） PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN 四、病 理（熟悉） Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump） 四、病 理（熟悉） IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积 四、病 理（熟悉） EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰 四、病 理（熟悉） 五、临床表现（掌握） 1、前驱感染 2、典型表现 3、严重表现 4、非典型表现 五、临床表现（掌握 ） 1、前驱感染 l90%有链球菌前驱感染，呼吸道和皮肤感染为主； l经13周无症状的间歇期而急性起病l; l呼吸道感染至肾炎发病约12周（10天）; l皮肤感染至肾炎发病约23周（20天）。 2、典型表现 水肿 70%水肿，累及眼睑及颜面部， 重者23天遍及全身，呈非凹陷性。 血尿 5070肉眼血尿，呈茶色或洗肉水， 持续12周转为镜下血尿。 蛋白尿 不同程度蛋白尿，持续时间短。 高血压 3080病例有高血压。 尿量减少 五、临床表现（掌握 ） 最早出现和最常见的症状最早出现和最常见的症状 下行性下行性 非凹陷性非凹陷性 典型表现典型表现水肿水肿 五、临床表现（掌握） 肉眼血尿肉眼血尿 （gross gross hematuriahematuria） 镜下血尿镜下血尿 （microscopic microscopic hematuriahematuria） 典型表现典型表现血尿血尿 五、临床表现（掌握） 血压（血压（mmHgmmHg） 学龄前学龄前 120/80120/80 学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断 典型表现典型表现高血压高血压 五、临床表现（掌握 ） 水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuriaanuria）者为少数者为少数 年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿 婴儿婴儿 400400500500 200 200 幼儿幼儿 500500600600 200 200 30305050 学龄前学龄前 600600800800 300 300 学龄儿学龄儿 80080014001400 400 400 单位：单位：mlml 五、临床表现（掌握） 3、严重表现 p 严重循环充血： 水、钠潴留使血容量增多所致循环负荷过重， 表现为循环充血。类似心力衰竭表现。 p 高血压脑病： 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧与血管扩张致脑水肿。 表现血压骤升，头痛、呕吐、失明，惊厥和昏迷等。 p 急性肾功能衰竭： 尿量减少，出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 五、临床表现（掌握 ） 4、非典型表现 p无症状性: 仅有镜下血尿或补体C3降低，无临床表现。 p肾外症状性:以水肿和高血压起病，有严重循环充血或 高血压 脑病，尿改变轻微，有链球菌感染 和补体C3降低。 p肾病综合征表现: 以急性肾炎起病，有水肿和蛋白尿， 轻度低蛋白血症和高胆固醇血症。 类似肾病综合征。 五、临床表现（掌握） 六、实验室检查（掌握） (一)尿液检查 尿沉渣红细胞5个/HP； 红细胞+；尿蛋白+； 见透明、颗粒和红细胞管型。 (二)血常规检查 有轻度贫血； 白细胞轻度升高或正常。 (三)肾功能检查 血尿素氮和肌酐增高， 肌酐清除率降低。 （四）链球菌感染免疫学检查 1、抗链球菌溶血素“O” (ASO)，简称 抗“O” ： 70ASO增高，12周升高，35周高峰， 36月恢复正常。链球菌感染的证据。 2、抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase ) 在咽炎阳性率较高。 3、抗脱氧核糖核酸酶抗体(ANDaseB) 、 抗透明质酸酶( A-Hase ) 在皮肤感染阳性率高。 六、实验室检查（掌握） （五）血清补体 8090%血清补体C3降低； 68周恢复正常，94%至第8周恢复正常。 （六）血沉增快 提示肾炎病变活动，23月恢复正常， 血沉正常，可上学。 六、实验室检查（掌握） 七、诊 断（掌握） v 病前13周有链球菌感染史； v 三大症状：水肿、血尿、高血压； v 尿检查：有红细胞、蛋白和管型； v 三大检验：血沉快 （ESR） 抗“O”高（ASO） 补体低 （C3 ） 八、鉴别诊断（了解） 1、其他病原体感染后肾炎： 多种病原体引起，从感染灶和各自的临床 特点相鉴别。 2、IgA肾病： 发作性肉眼血尿，上呼吸道感染后12日出现 血尿；无水肿和高血压，血C3正常，须肾活 检证实。 3、慢性肾炎急性发作： 既往肾炎史不详，无明显感染史，有贫血、 高血压、氮质血症，尿比重低且固定，尿以蛋白增多 为主。 4、特发性肾病综合征 ： 具有肾病综合征表现的急性肾炎，需要鉴别。 患儿急性起病，有链球菌感染的证据，C3下降， 考虑急性肾炎。 5、继发性肾炎： 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎、 乙肝病毒相关性肾炎等。 八、鉴别诊断（了解） 九、治 疗（掌握） 1、休息 急性卧床休息23周，直到肉眼血 尿消 失、水肿消退、血压正常，下床轻微活动； 血沉正常上学，避免体力活动。尿常规正常后 恢复体力活动。 2、饮食 水肿和高血压应限制钠盐及水， 氮质血症限制蛋白质，可给予优质动物蛋白。 3、抗感染 有感染时用青霉素1014天。 4、对症治疗 （1）利尿： 氢氯噻嗪 12mg/kg.d,分次口服； 呋塞米(速尿) 12mg/kg.次, 静脉用药。 （2）降压： 硝苯地平 0.25mg1mg/kg.d,分次口服； 卡托普利 0.5mg5mg/kg.d,分次口服； 两药交替降压效果更佳。 九、治 疗（掌握） 5、严重循环充血的治疗 （1）纠正水钠潴留，使用呋塞米（速尿）注射； （2）如肺水肿: 硝普钠 1ug/kg.min， 小于8ug/kg.min； （3）难治病例：采用腹膜透析和血液透析 九、治 疗（掌握 ） 6、高血压脑病的治疗 应止惊、降压治疗，首选硝普钠。 7、急性肾功能衰竭治疗 利尿，纠酸，透析治疗。 九、治 疗（掌握） n急性肾炎急性期预后好； n95%以上病例能完全恢复，小于5%病 例持续尿异常，死亡1%以下。 n主要死因急性肾功能衰竭。 n减少呼吸道和皮肤感染是防治的根本。 十、预后（了解） 选择题 1急性肾炎的主要临床表现有： nA、血尿,水肿,高血压，程度不等肾功能损害 nB、水肿，蛋白尿，高血压，少尿 nC、少尿，血尿，蛋白尿，低蛋白血症 nD、高血压，水肿，少尿 nE、血尿，少尿，水肿 2急性肾炎水肿多由何处开始： nA 眼睑 nB 面部 nC 踝部 nD 胫骨前 nE 腰部 3急性肾炎血液化验改变意义较大的是： nA 抗链球菌溶血素O增高（ASO） nB 血沉增快 nC 轻度贫血 nD 血总补体及C3下降 nE 末梢血白细胞增高 4急性肾炎伴严重循环充血治疗重点是： nA 限制水盐入量，注射强利尿剂 nB 限制水盐入量，注射快速洋地黄 nC 镇静，给氧，注射西地兰 nD 静脉注射毒毛旋花子甙K nE 以上都不是 5 、急性肾炎正确治疗是： nA 卧床休息8周以上 nB 无盐饮食至蛋白尿消失 nC 低蛋白饮食4周以上 nD 应用青霉素1014天 nE 血压正常可以上学 6 急性肾炎合并高血压脑病首选药物是： n A 硝普钠 nB 硝苯地平 nC 卡托普利 nD 呋塞米 nE 硫酸镁 7急性肾炎伴严重循环充血治疗重点是： nA 限制水盐入量，注射强利尿剂 nB 限制水盐入量，注射快速洋地黄 nC 镇静，给氧，注射西地兰 nD 静脉注射毒毛旋花子甙K nE 以上都不是 8 7岁小儿，浮肿4天，尿少，浓茶样，头晕， 呕吐，血压170/120mmHg，血尿素氮 6.4mmol/L(18mg/