神经内科查体2015课件

神 经 系 统 体 格 检 查 需要的器具 n叩诊锤 n检眼镜 n棉签 n128 Hz 音叉 n笔式电筒 n大头针 等等 神经系统检查法包括 高级神经活动（意识、语言、情感、智能） 一般检查 脑神经（共十二对） 运动系统 （肌肉营养、肌张力、肌力、不自主运动 、共济运动、步态） 感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉） 反射（浅反射、深反射、阵挛、病理反射） 脑膜刺激征 自主神经功能检查 1. 清醒度和注意力 清醒度：对刺激的反应能力 注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792) 2. 定向力 时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院 时间: “2015年” 3. 记忆力 近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后 让他回忆（如天空、旗杆、绵羊） 远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如 结婚时间、大儿子出生日期) 4. 语言功能 自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。 理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？ 命名能力: 让患者叫出常见物体的名字 复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句 失语症分类 （-）外侧裂周围失语综合征 1.Broca失语（运动性失语）：口语表达障碍突 出，谈话为非流利性。 2.Wernicke失语：听理解障碍，听力正常，不 能理解别人和自己的说话，但表达正常。 3.传导性失语：复述障碍较自发谈话和听理解障 碍重。 （二）经皮质性失语综合征 1.经皮质运动性失语：不能表达，可以理解。 2.经皮质感觉性失语：可以表达，不能理解。 3.经皮质混合性失语：不能表达，不能理解。 （三）完全性失语 （四）命名性失语 （五）皮质下失语 1.丘脑性失语：急性期有不同程度的缄默和不语 ，以后出现言语交流、阅读障碍。复述功能可保 存。 2.内囊、基底核损害所致的失语。类似于Broca 失语。 通过患者自发谈话或与之交谈 注意： 谈话语量语调 睑下垂角膜K-F环。 (3) 颈部: 对称&活动, 姿态异常(痉挛性斜颈强迫头位), 颈 部血管杂音。 脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出 棘突隆起压痛叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形弓形足 皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等 2 躯干&四肢 一般检查 颅 神 经 脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔 , 用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味&做 出比较。 . 嗅神经(Olfactoral nerve) 禁用刺激性气味 除非怀疑颅前凹病变，否则临床 上一般不检查此神经 III 动眼神经 n观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动 n瞳孔光反射 (直接、间接光反射) n瞳孔调节反射、辐凑反射 IV 滑车神经 检查眼外肌活 (向内下运动 ) VI 外展神经 检查眼外肌活动 (向外运动) 病变病变 延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束 部位部位 经运动核或其纤维经运动核或其纤维 病史病史 首次发作首次发作 两次发上脑卒中发作两次发上脑卒中发作 并且在不同侧并且在不同侧 病因病因 脑干脑炎及肿瘤、格林脑干脑炎及肿瘤、格林脑血管病、脑炎、脑脑血管病、脑炎、脑 巴利综合征、肌萎缩侧巴利综合征、肌萎缩侧肿瘤、脑外伤等。肿瘤、脑外伤等。 索硬化症、延髓空洞症索硬化症、延髓空洞症 咽反射咽反射 消失消失 存在存在 舌肌舌肌 萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤 l真性球麻痹 假性球麻痹 运动系统检查 1.观察 n不自主运动 n患者的姿势 n是否有肌肉萎缩 n步态 2. 肌张力 n嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节. n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常 肌张力。 n观察是否 存在阻力增 高（肌张力 高）、阻力 降低（肌张 力低）。 肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统) 铅管样 - 基 底 节(锥体外系统) 肌 力 肢体自 主运动的力量 n嘱患者抵抗阻力活动 肌肉，检查肌力。 n检查时需双侧对比。 n肌力分级从05级。 肌 力 分 级 分 级级描 述 0/5无肌纤维纤维 活动动 1/5有肌肉活动动，无关节节运动动 2/5有关节节运动动， 但不能抵抗重力 3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力 4/5可以抵抗阻力，但较较正常差 5/5正常肌力 感觉的分类 特殊感觉（视觉、听觉、嗅觉、味觉） 一般感觉 浅感觉：来自皮肤、黏膜 深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感觉 复合感觉（皮质感觉）：是由大脑顶叶皮质对深浅 感觉分析比较整合而成。 感觉系统一般感觉 冷、热 痛、触 运动觉 位置觉 振动觉 实体觉 图形觉 定位觉 两点辨别觉 重量觉 浅感觉 复合感觉 深感觉 浅感觉 痛觉检查: 大头针轻刺皮肤。 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤。 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉。 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉。 如有感觉障碍, 应记录部位&范围。 2.深感觉 运动觉 患者闭目, 检查者用手指 轻夹住患者手指或足趾侧 上下移动5 左右， 让患者辨别“向上”“向 下” 感觉不明显, 可加大活动 幅度或测试较大关节。 位置觉 患者闭目, 检查者将其肢 体摆成某一姿势， 请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿 。 振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨 膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比 3.复合感觉 定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出 受触部位。 两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如 感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止。 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 躯干: 67cm。 图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形 圆形)或1, 2, 3等数字让患者辨出, 双侧对照。 实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称, 两手比较。 钢笔 实体觉 感觉缺失(anesthesia)或感觉减退 (hypesthesia)：清醒状态下对刺激无反应 或反应减退。 感觉过敏(hyperethesia)：轻微刺激， 引起过度疼痛。 感觉异常(paresthesia)：无外界刺 激引起异常感觉，如麻木、蚁走感、 灼热感等，常为主观症状，无客观体 征。 感觉倒错(dysethesia)：对某种刺 激感觉错误，如冷变热、触变痛等。 （二）临床表现（二）临床表现 感觉过度(hyperpathia)：在感觉 障碍基础上，对外部刺激阈值培高且 反应时间延长，因此对轻微刺激的辨 别能力减弱。 （二）临床表现（二）临床表现 疼痛(pain)：是感觉纤维受刺激的表 现，是躯体的防御信号。 局部：单一、局限性 放射性：沿神经支配区 扩散性：跨不同的神经支配区 牵涉性：深部疼痛表现于体表 灼性：含自主神经纤维较多的周围神经较 为常见。 （二）临床表现（二）临床表现 1、单一神经型 感觉障碍局限于某一周围神经支配 区，如桡神经、尺神经、腓总神经 、股外侧皮神经等受损。 各种感觉减退或消失。 3、节段型： 单侧节段性完全性感觉障碍 （后根型）： 出现相应支配区的节段性完全性感 觉障碍； 可伴有后根放射性疼痛即根性痛， 累及前根还可出现节段性运动障碍 ； 见于一侧脊神经病变（如脊髓外中 流）。 单侧节段性分离性感 觉障碍（后根型）： 相应节段内痛、温度 觉丧失，而触觉、深 感觉保留； 见于一侧后角病变（ 如脊髓空洞症）； C5、C6 双侧对称性节段性分离 性感觉障碍（前连合性） ： 表现双侧对称性节段性 分离性感觉障碍； 见于脊髓中央部病变（ 如髓内肿瘤早期及脊髓 空洞症）。 4、脊髓型感觉障碍 传导束型：脊髓半切综合 症（Brown-Sequard syndrome): 表现病变平面以下对侧痛温觉 丧失，同侧深感觉丧失及上运 动神经元瘫痪； 见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤 ； 脊髓横贯性损害： 病变平面以下传导束性全 部感觉障碍，伴有截瘫或 四肢瘫 、尿便障碍； 见于急性脊髓炎、脊髓压 迫症后期。 4、脊髓型感觉障碍 5、脑干型（交叉型）： 表现为同侧面部、对侧偏身痛、温 觉减退或消失，并有其它结构损害 的症状和体征； 深感觉和触觉障碍重于痛温觉，远 端重于近端； 如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背 外侧（Wallenberg)综合症，病变 累及三叉神经脊束、脊束核及对侧 已交叉的脊髓丘束。 6、偏身型：脑桥、中脑 、丘脑及内囊等 均可导致偏身（包括面部 ）的感觉减退或缺失，可 伴有肢体瘫痪或面舌瘫等 。 一侧脑桥或中脑病变可出 现受损平面同侧脑神经下 运动神经元瘫； 丘脑病变时深感觉重于浅 感觉，远端重于近端，常 伴有自发性疼痛和感觉过 度，止痛药无效，抗癫痫 药可能缓解； 内囊受损可伴有三偏。 6、偏身型：脑桥、中脑 、丘脑及内囊等 8 、癔病性 不符合解剖分布， 戏剧性变化，癔病人 小 结 单神经支配区的感觉障碍：单神经病 末梢型：多神经病 节段型：神经根、脊髓 分离性：脊髓后角或前联合 传导束型：脊髓 交叉型：桥脑、延髓 偏身型：中脑、丘脑、内囊 单肢型：大脑皮层 反 射 检 查 病理反射检查方法病理反射检查方法 4. 脑膜刺激征 (脑膜、神经根受激惹) n颈项强直 nKernig Sign nBrudzinski Sign 屈颈试验：患者仰卧位，屈颈试验：患者仰卧位， 检查者拖患者枕部并使其检查者拖患者枕部并使其 头部前屈而表现出不同程头部前屈而表现出不同程 度的颈部强直，被动屈颈度的颈部强直，被动屈颈 受限，称为颈强直。但需受限，称为颈强直。但需 要排除颈椎病。要排除颈椎病。 正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者 除外。除外。 Kernig Sign 患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲成直角，检查者于患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲成直角，检查者于 膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大小 腿间夹角小于腿间夹角小于135135度，为阳性。如颈强（度，为阳性。如颈强（+ +）而克氏征（）而克氏征（- - ）。见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。）。见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。 Brudzinski Sign 患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲，一侧下