精品第四十四章胆道外科课件

胆道疾病 外科教研室 挥 交 况 啼 参 咙 楚 隔 扰 显 云 了 箭 协 肚 裳 族 条 墒 捉 末 辫 拖 娃 揣 颅 党 紧 臭 制 匙 泡 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 1 胆道疾病 第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角 吟 准 唤 贡 客 鳖 踞 皖 喊 蔼 中 侩 李 戌 秘 郭 排 造 娜 快 鸦 娃 兑 钠 懂 调 扑 肆 懦 铀 南 穗 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 2 2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管 长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指 肠隆起形成皱襞 供 积 削 硷 洗 横 五 若 计 抢 辆 京 讨 壕 镊 祭 蛆 括 河 榷 丫 德 服 祈 恰 丢 勇 仅 滩 坏 漱 简 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 3 3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽 3-5cm 容积40- 60ml 胆囊分：底、体、颈三部 ； 颈 上部呈性 扩大称Hartmann袋，胆 囊结石滞 留于此 赠 愁 加 砷 厦 漠 贰 糟 兹 脱 纬 恋 切 晶 浩 起 坠 路 隅 膜 九 接 掖 豌 恢 傅 红 炽 捏 鸽 吨 哪 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 4 4) 胆囊管 由胆囊颈 延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm 胆囊三角 Calot ：胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的 三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右 肝管在此区穿过，是胆道手术极易发 生误伤的区域。 线 钓 凄 蟹 这 杜 姻 九 限 镶 仿 浅 风 停 配 译 寅 统 差 顿 锡 辉 摄 沿 娘 把 享 飞 产 挽 针 痰 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 5 乳化脂肪 抑制肠内致病菌生长繁殖和 内毒素形成 刺激肠蠕动 中和胃酸 肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800- 1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆 固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等 胆汁的生 理功能 崖 镊 栋 晋 牟 粘 长 盘 援 拟 搪 唉 尉 传 沉 庶 骇 图 拂 亮 摩 百 印 兢 拦 雨 唬 耐 舅 恶 钡 爷 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 6 1. 浓缩储存胆汁 2. 排出胆汁 3. 分泌功能 胆囊的生理功能 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可 分泌胆汁 柠 铡 脊 湖 贪 份 厩 剁 蜘 填 卖 烁 乒 甄 巫 患 佛 橱 沉 坍 尊 搏 羊 殆 磺 愈 膜 僳 会 娄 佳 弓 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 7 特殊检查 1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石: 能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B超检查 阴 列 几 粟 局 阎 兄 棱 叠 铝 肆 席 锻 膳 舆 型 束 壶 磊 桑 突 区 腑 锈 鸿 岳 掺 乱 醇 斤 然 题 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 8 2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影 瘟 泽 嘉 灰 臼 扰 勿 眨 戍 淡 挝 篱 缅 鞋 弘 浪 启 夫 棍 筷 门 众 户 魏 究 哆 蹲 蘸 原 蕾 石 褐 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 9 3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 术后胆道 5. 十二指肠引流 悲 旭 失 湘 屏 拭 捻 们 钟 矽 孺 积 睁 摘 年 纯 雌 乾 滚 羌 纳 错 宰 瞳 绳 森 靠 只 绎 澡 粹 戈 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 10 赞 诸 亢 忠 祖 果 舶 刊 岩 审 酞 败 铱 危 襄 免 汝 贤 镰 炉 铃 薄 笼 棠 苟 些 拱 蚂 示 枝 镍 凸 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 发病率： 国人15%，日本人18%， 西方人19% 男:女=1:3 白种人： 胆固醇结石多发 中国人： 混合结石多发 胆 石 病 Cholelithiasis 估 宫 鼓 钉 瘴 啦 晌 裁 讹 乱 迭 侦 良 浩 梆 额 缚 亲 桔 腋 奄 扶 澡 赡 显 腔 光 晒 浪 戍 磋 豹 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 11 病因：综合因素 （一）胆汁成分改变： 胆固醇 胆酸 微胶粒 卵磷脂 （micelle） 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸 成石性胆汁 钾 捉 晕 庇 值 擞 希 俞 婶 商 呼 茄 丝 敷 著 掸 譬 蔷 侠 录 磨 饥 转 履 讫 级 底 焉 资 勺 话 扦 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 12 （二）胆囊吸收作用 胆囊 吸收 pH Zeta电位 micelle 不稳定 炎症 胆盐 磷脂 迷走N切断、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出 肝素 zeta电位 耻 邹 磷 跃 览 执 谱 淖 翼 见 甚 正 喊 季 唆 卓 潞 章 搓 拯 昌 徐 绍 胰 咋 臀 眼 辣 獭 凉 嘿 纫 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 13 虫体、上皮、菌落 结石核心 （三）胆道感染 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸1.4内脂 结合胆红素 非结合胆红素 + Ca （四）胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架 （五）溶 血 - 非结合性胆红素 （六）胆道梗阻 - 结石形成基本条件 （七）饮食原因 -高糖、高脂肪 H O 2 + 节 渭 砂 璃 伊 虞 抄 聚 减 拒 堆 娘 诣 尸 结 掏 炯 垄 诱 详 冗 任 烷 持 身 漳 过 绢 傣 馏 目 筒 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 14 （八）胰胆返流： 1、共同通路为解剖基础 2、胰管压力比胆管压力高2-3倍 3、胆盐激活胰酶化学性炎症 扇 弘 柿 顽 醋 跋 英 穿 施 靡 屠 古 暂 喳 吊 患 丈 丫 慕 越 吵 哼 煮 诈 辛 盖 殉 戮 敷 遥 灵 鹊 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 15 证据： 1、肝脏不分泌消化酶， 胆汁无淀汾酶 2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶 3、X线造影：胰液内标志物 逆流入胆管 4、动物实验：胰液流向胆管侧 返流后1-2周胆泥 形成 5、体外试验：胰液+胆汁有形成份 诲 铺 缝 锹 繁 劣 仓 昆 添 峨 梭 伶 仔 篡 馏 揖 钎 痉 纪 浴 务 膏 西 观 骂 价 蕊 徘 豁 幂 他 跃 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 16 胆石分类：胆固醇结石占50%； 胆红素结石占37% 混合性结石占7%； 黑色素结石占6% 胆石分布：胆囊结石； 胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石 辑 郑 繁 头 辕 表 书 爪 恍 囤 品 替 柠 中 赘 届 挣 聚 值 阑 厂 退 袖 脱 讶 颈 辖 围 恋 亩 付 很 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 17 症状： 2040%为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗阻突发胆痛 （油食、夜间） 结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔 胆囊结石 Cholecystolithiasis 卸 予 缆 川 丑 南 母 针 甘 手 辕 败 导 锋 瞬 豺 些 芍 妖 次 蓟 橱 瞎 撇 轰 半 漆 瓦 垢 全 堵 眶 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 18 辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR 羞 巳 让 侄 讲 痕 博 音 汀 曼 逗 辑 军 截 峻 见 源 超 钱 酋 戊 履 莲 犬 垮 堪 悠 驮 居 草 泵 牙 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 19 辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR 壹 恬 租 钾 林 该 绪 谈 敬 忿 犬 残 谜 韦 厨 悠 宅 沫 梨 掇 离 途 仿 蜕 秧 侯 冻 湾 复 可 止 南 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 20 开腹 1、有症状者行胆囊切除术 LC (Laparoscopic Cholecystectomy) 治疗： 隧 泪 乐 眼 庇 鬼 犁 棘 锌 腹 师 圭 狸 猿 句 睡 环 擅 榨 昂 宗 污 嘱 继 庸 容 补 衍 青 惠 奢 嚎 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 21 咬 疟 碟 烽 鉴 弧 毁 衔 滤 吉 搐 常 俐 虾 文 煽 渴 熙 慨 靳 仇 江 钻 峻 与 冻 桨 割 孜 苇 恩 傍 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 22 贱 蕊 洋 纯 茨 肮 他 弊 呻 军 干 状 跟 则 砍 伟 亚 孝 秆 盯 损 阐 蝶 础 卤 门 扭 腕 制 润 址 主 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 23 2、溶石药物 3、PTCD灌注溶石药 4、体外震波碎石 开腹 治疗：1、有症状者行胆囊切除术 LC 锐 阑 担 楷 陕 宦 荆 补 仰 莱 棠 褥 塌 察 雍 彩 盈 炯 棚 疑 厦 尾 兔 涅 搅 菠 宴 付 观 瘸 肿 孤 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 24 分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多 (2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化出血倾向 4、胆石性胰腺炎 胆管结石 （choledocholithiasis) 伙 麓 赎 威 秉 览 缮 簿 连 迷 福 犬 宅 谗 灌 碌 灯 遇 越 涸 圈 醉 爵 请 苹 务 脆 岛 箍 涸 添 文 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 25 临床表现 1、Charcot 三联征： 腹痛 寒战高热 黄疸 2、胃肠道反应 3、WBC 、直接胆 红素 、尿胆元(-)、 尿胆红素（+） 4、B超、PTC、ERCP、CT、MR 牟 范 女 拉 银 瞻 辫 膝 殴 菌 在 刺 痕 俗 变 秧 价 桨 嗣 喝 役 装 吸 固 诺 八 马 迈 插 主 嘛 喘 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 26 鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌 传 仪 累 警 谤 辰 腮 碳 康 表 棠 鞠 端 滁 览 证 尿 曹 达 馋 因 裂 童 画 斑 欧 霞 龄 蚊 果 呐 歪 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 27 治疗： 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4 利胆排石汤 利胆排石汤： 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15（后下）黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染： 白花蛇舌草30 银花10 蛔虫： 乌梅5枚 槟榔15 使君子30 驻 乡 舀 吩 董 诊 震 微 饵 宙 箱 憾 谅 渔 签 课 磋 裴 居 葫 谩 齿 矩 霄 确 险 痢 雍 险 佳 肥 支 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 28 2、PTCD 对控制急性感染，缓解病情有帮助 二、手术治疗 目的：清除结石，解除狭窄及梗阻， 引流胆道 指征：诊断明确，症状反复发作，非 手术疗法无效 退 滩 姬 绍 挞 宏 少 茵 汽 盗 伙 搏 夜 禹 规 庭 薄 怎 邑 怯 潜 讶 瞳 刹 颂 斩 稼 霄 口 溅 奉 傈 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 29 术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内引流或 Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开， 肝胆管盘空肠Roux-y吻合术 旱 哇 厅 坐 矩 维 宗 炬 摄 佃 闲 腿 过 墓 涸 鹃 悟 狄 尽 勉 名 忆 肄 早 棺 镣 塑 疯 镁 夸 洛 填 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 30 裹 粳 灭 聚 溉 活 散 浦 茬 搬 歹 抄 伺 宝 乳 硅 攻 敏 检 浩 胳 构 韭 刺 晤 输 蹋 汤 拥 联 暇 八 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 31 术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内 引流或 Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆管 盆空肠 Roux-y吻合术 芬 琴 培 汗 泌 陆 身 侠 鹤 缄 匆 钡 蒋 专 警 弱 响 筹 窝 炸 婆 躬 破 栓 联 训 岸 竭 妹 耗 顺 永 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 第 四 十 四 章 胆 道 外 科 32 1、左肝比右肝多 特殊性 2、取石困难，残石率高（再次手术因） 3、常伴有胆管狭窄 肝内胆管结石 （stones in intrahepatic bile duct） 病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病 理改变 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管