淋巴瘤及多发性骨髓瘤课件

ASH ASH 新进展新进展 淋巴瘤淋巴瘤 14) t(14;16) 13号染色体缺失 亚二倍体 其他包括: 超二倍体 t(11;14) t(6;14) mSMART: 正在研究中的适宜的移植方式 注解: * 如果2轮后无反应，考虑用包含朋替佐米的用药方案 * 在选择的患者中考虑用有潜力的同种异体移植. *如果移植推迟，继续诱导至出现最大反应 Transplant Eligible Lenalidomide-Low Dose Dex 4 cycles* Collect Stem Cells High RiskStandard Risk bortezomib containing regimen to max response* If not in CR, consider Thal-Pred to max res- ponse if no prior thanlidomide Transplant*(Second trans- plant if not in CR or VGPR after first) Observation 联合用药 近来几个研究表明，早期应用bortezomib 对于预 后差的MM很重要。 Mateos 等发现将bortezomib 与马法兰与强的松 （MP)联用后，在有或无13号染色体的缺失的患 者中，其反应率相近。 高危MM的同种异体移植 非清髓性同种异体干细胞移植 (NM-SCT) vs 串联式高剂量化疗（Tandem HDT） 哪一个对于高危的MM更合适？ -有待于进一步验证。 老年患者 两大联合用药方案 : MP + 免疫调节剂 应用于标准风险的患者 MP + bortezomib 应用于预后差的患者 与以前单用MP方案相比，这些方案的 效果更好。 复发和难治性MM 目前的信息有限。 两个观点: 初诊时13号染色体缺失并不是不利的预后因素。 Bortezomib 可以攻克由13号染色体缺失带来的 所有不利预后影响。 AbbreviationsAbbreviations： IFM: Intergroupe Francophone du Myelome HDT: 高剂量化疗 EFS: 无事件生存率 OS: 总生存率 ASCT: 自体干细胞移植 CC: 传统化疗 干细胞移植在干细胞移植在MMMM中的应用中的应用 自体干细胞移植（自体干细胞移植（ASCT)ASCT)在年轻在年轻MMMM 患者中的应用患者中的应用 简而言之： ASCT支持下的HDM应被考虑为年轻MM患者 的标准治疗策略。 二次移植作为一个有潜力的选择，可以应用 于经过单次移植后效果欠佳的年轻MM患者。 ASCT versus CC: ASCT versus CC: 随机研究随机研究 Author N EFS OS AttalAttal erer al al 2002007-year: 16% 7-year: 16% vsvs 8% (P.01) 8% (P.01) 7-year: 43% 7-year: 43% vsvs 27% (P.03) 27% (P.03) Child et al Child et al 401401Median: 32 mo Median: 32 mo vsvs 20 mo 20 mo (P.01 (P.01 Median: 54 mo Median: 54 mo vsvs 42mo 42mo (P.01) (P.01) Palumbo et al Palumbo et al 1941943-year: 37% 3-year: 37% vsvs 16% 16% (P.001) (P.001) 3-year: 77% 3-year: 77% vsvs 62% (P.01) 62% (P.01) FermandFermand et al et al 190190Median:25 mo Median:25 mo vsvs 19 mo 19 mo (NS) (NS) Median:47 mo Median:47 mo vsvs 48 mo (NS) 48 mo (NS) Blade et al Blade et al 216216Median:42mo Median:42mo vsvs 33 mo (NS) 33 mo (NS) Median:66mo Median:66mo vsvs 61 mo (NS) 61 mo (NS) BarlogieBarlogie et al et al 5165167-year: 16% 7-year: 16% vsvs 17% (NS) 17% (NS) 7-year: 37% 7-year: 37% vsvs 42% (NS) 42% (NS) NS: not significant ASCTASCT的预后因素的预后因素 生物学因素生物学因素: : 2-2-微球蛋白微球蛋白, , 白蛋白水平白蛋白水平 个体因素个体因素 ( (染色体异常染色体异常) :) : del (13), t (4;14), del (17p), t (14;16).del (13), t (4;14), del (17p), t (14;16). 怎样改善怎样改善ASCTASCT的结局？的结局？ 新药的应用新药的应用: : thalidomide (THAL), thalidomide (THAL), bortezomibbortezomib, , 新药在诱导阶段的应用新药在诱导阶段的应用: :与与VADVAD方案相比，方案相比，DEXDEX联合新药可以联合新药可以 显著提高显著提高ASCTASCT前的前的PRPR及及CRCR，VADVAD方案不再认为是标准的诱方案不再认为是标准的诱 导方案。导方案。 BortezomibBortezomib与与 MelMel 联合联合：与单用：与单用Mel Mel 相比，可以显著提高相比，可以显著提高 VGPR(VGPR(非常好的部分缓解）率且无附加毒性。非常好的部分缓解）率且无附加毒性。 新药作为移植后的巩固新药作为移植后的巩固/ /维持治疗维持治疗: : THALTHAL 是一个在维持治疗中是一个在维持治疗中 吸引人的候选药，尤其是在吸引人的候选药，尤其是在HDTHDT后。后。LenalidomideLenalidomide ( ( 一个没有一个没有 神经毒性的更有效的神经毒性的更有效的THALTHAL的类似物的类似物) )可能会成为另一个吸引可能会成为另一个吸引 人的候选药。人的候选药。 自体干细胞移植在老年自体干细胞移植在老年MMMM患者中的应用患者中的应用 在老年患者中，与CC相比，HDT 并不能提高OS,因此不应被推荐，但是 新药联合CC可以作为标准治疗策略。 同种异体干细胞移植同种异体干细胞移植 清髓性同种异体清髓性同种异体SCTSCT 在大多数患者中被认为毒性过高，只在大多数患者中被认为毒性过高，只 在使用新策略来降低毒性和增加有效性的临床试验中被部在使用新策略来降低毒性和增加有效性的临床试验中被部 分应用。分应用。 RIC (RIC (低强度低强度) ) alloSCTalloSCT 由于同种异体的由于同种异体的GVM(GVM(抑制物抗骨髓抑制物抗骨髓 瘤）效应并不足以诱导产生稳定的对疾病的控制，不应被瘤）效应并不足以诱导产生稳定的对疾病的控制，不应被 应用于晚期。应用于晚期。 RIC RIC alloSCTalloSCT 大多应用于经过大多应用于经过HDTHDT及及ASCTASCT后肿瘤负荷减少后肿瘤负荷减少 时，但是时，但是RIC RIC alloSCTalloSCT 对于初诊的对于初诊的MMMM仍应限制于临床试验仍应限制于临床试验 。 复发和难治性复发和难治性MMMM的治疗的治疗 AbbrevationsAbbrevations: : BtzBtz: : bortezomibbortezomib TTPTTP: : 疾病进展时间疾病进展时间 OSOS: : 总生存率总生存率 PLDPLD: : 隐形脂质体阿霉素隐形脂质体阿霉素 DORDOR: : 有效时期有效时期 PFSPFS: : 无进展生存率无进展生存率 EFSEFS: : 无时间生存率无时间生存率 Strategies Strategies Response rate, %Response rate, % (CR+PR) (CR+PR) Time-to- event date Time-to- event date BrzBrz + high-dose + high-dose dexamethasonedexamethasone 4343 CR/CR/nCRnCR: 15 : 15 TTP: 6.2 moTTP: 6.2 mo OS: 29.8 moOS: 29.8 mo DOR: 7.8 mo DOR: 7.8 mo BrzBrz + PLD + PLD 4848 CR/CR/nCRnCR: 14 : 14 TTP: 9.3 moTTP: 9.3 mo DOR: 10.2 mo DOR: 10.2 mo BrzBrz + thalidomide + thalidomide 5555 CR/CR/nCRnCR: 16: 16 EFS: 9 moEFS: 9 mo OS: 22 mo OS: 22 mo BrzBrz + low-dose Mel + low-dose Mel 4747 CR/CR/nCRnCR: 15: 15 PFS: 8 mo PFS: 8 mo BrzBrz + KOS-953 + KOS-953 3232 CR/CR/nCRnCR: 12: 12 NR NR BortezomibBortezomib 在复发和难治性在复发和难治性MMMM中应用的研究中应用的研究 ThalidomideThalidomide 当当thalidomidethalidomide 与其他药物联用时，其临床有效与其他药物联用时，其临床有效 性增加。性增加。 例如例如 ：Thalidomide Thalidomide vsvs dexamethasonedexamethasone 在美国由在美国由 FDAFDA在在20062006年批准，已成为最常用的一线用药年批准，已成为最常用的一线用药 。 有关有关thalidomide thalidomide 安全性考察的一个重要方面是安全性考察的一个重要方面是 ：当：当thalidomide thalidomide 与与皮质激素和一些化疗药物皮质激素和一些化疗药物（ 但非但非bortezomibbortezomib）联用时，）联用时， DVT(DVT(深静脉血栓形深静脉血栓形 成）成）的风险增加。的风险增加。 LenalidomideLenalidomide 在在thalidomide-thalidomide-抵抗抵抗 的患者中可能有效。的患者中可能有效。 例如例如： LenalidomideLenalidomide + high-dose + high-dose dexamethasonedexamethasone ORR: 59% ORR: 59% CR: 13% CR: 13% TTP: 11.1 mo TTP: 11.1 mo OS: 29.6 mo OS: 29.6 mo 值得注意的是值得注意的是lenalidomidelenalidomide与与high-dose high-dose dexamethasonedexamethasone 联用增加联用增加DVTDVT的风险，尤其是的风险，尤其是 与与 erythropoietinerythropoietin（促红素）联用时。（促红素）联用时。 这种风险在那些以前用过这种风险在那些以前用过thalidomidethalidomide的患者中的患者中 增加增加, ,因此因此血栓预防血栓预防很重要。很重要。 特殊人群特殊人群 特点特点 : : 年龄大年龄大 肾脏疾病肾脏疾病 不利的细胞遗传学不利的细胞遗传学 2 2 微球蛋白升高微球蛋白升高 血清白蛋白降低血清白蛋白降低 髓外疾病髓外疾病. . OptionsOptions Bortezomib Lenalidomide Thalidomide Older patients , Older patients , renal disease, renal disease, adverse adverse cytogeneticscytogenetics , , elevated 2 elevated 2 microglobulinmicroglobulin, , low serum low serum albumin albumin Older patients , Older patients , adverse adverse cytogeneticscytogenetics, , Older patients , Older patients , renal disease renal disease 未来治疗未来治疗 HSP-90 inhibitorsHSP-90 inhibitors（HSP-90HSP-90抑制剂）抑制剂） HistoneHistone deacetylasedeacetylase inhibitors inhibitors（组蛋白脱乙酰基酶抑制剂）（组蛋白脱乙酰基酶抑制剂） TRAIL-apo2L and 2-methoxyestradiolTRAI