结核性脑膜炎的诊断与治疗课件

1 *七年制结核 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 2 背景 n由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加 、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合 征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发 病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病 率亦随之上升。 n我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二， 年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人 数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总 和，其中，515的肺结核患者继发结核性 脑膜炎。 *七年制结核 3 *七年制结核 概 述 结核性脑膜炎,简称结脑 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。 4 *七年制结核 发病机制 n全身性粟粒性结核病的一部分。 n通过血行播散，结核菌进入蛛网 膜下腔及脑脊液中所致。 n偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶 直接蔓延侵犯脑膜。 5 *七年制结核 病 理 n脑膜病变 n脑实质损伤 n脑血管病变 n颅神经损伤 n脑积水和脑室管膜炎 n脊髓病变 6 临床表现 n结核中毒症状和神经系统症状。 n中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差 、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质 紊乱，尤以低钠血症多见。 *七年制结核 7 神经系统症 n膜刺激征 n颅内高压症状与体征 n脑实质损害症状 n脑神经损害症状 n脊髓损害症状 *七年制结核 8 *七年制结核 临床表现 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期）早 期(前驱期) 典型结脑起病缓慢,人为分为三期 9 *七年制结核 早 期(前驱期) 1 约l2周； 2 主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等； 3 可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、 呕吐、便秘等； 10 *七年制结核 中期（脑膜刺激期） 1约12周； 2 高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 4 部分患者出现脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。 11 *七年制结核 晚期（昏迷期） 1 约l3周； 2 以上症状加重，出现昏迷。 3可有水、盐代谢紊乱， 惊厥频繁脑疝 死亡。 12 *七年制结核 不典型结脑 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 13 *七年制结核 诊 断 n病史 n临床表现 n脑脊液检查 n其他检查 n影像学检查 14 *七年制结核 病史 n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 n卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 n既往结核病史：1年内发现结核病未经 治疗 n近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因 15 *七年制结核 临床表现 n 结核中毒症状 n 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。 16 *七年制结核 脑脊液检查 n 外观：无色或微黄，呈毛玻璃样。 n 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜； n压力：增高； n白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； n 分类：单核多核，早期可多核单核，以淋巴细 胞比例增高为主； n 糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值3.0g/L以上。 n方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次. n疗程：24周 41 *七年制结核 糖皮质激素 作用 n改善脑水肿，同时抑制脑脊液分泌，降低 颅内压； n降低毛细血管通透性，减少纤维蛋白渗出 ，防止蛛网膜粘连和交通性脑积水； n减轻中毒症状及脑膜刺激症状； n有利于脑脊液循环； 用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d)， 1个月后逐渐减量，疗程812周。 42 *七年制结核 随访观察 随访时间：停药后随访观察至少 35年。