第18章 心血管手术的麻醉课件

心血管手术的麻醉心血管手术的麻醉 (Anesthesia for Cardiovascular surgery) 1 绪 论 心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。 心血管疾病分为先天性和后天性。 这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另 一类是非心血管手术。 手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定 于麻醉医师的医疗水平。 2 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备 病史、体检 心功能分级 危险因素计分 常规和特殊检查 心脏病的病情特征 一、麻醉前评估 3 （一）病史、体检 病史：患病经过、治疗情况、治疗药物 、治疗效果。 体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢 性心衰表现。 4 ASA病情分级和围手术期耐受力 分级级*标标 准手术术耐受力 体格健康，发发育营营养良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术术 除外科疾病外，有轻轻度并存病，功能代偿偿健全对对一般的麻醉和手术术能耐受 并存病较严较严 重，体力活动动受限，但尚能应应付日 常工作 对对麻醉和手术术有顾虑顾虑 并存病严严重，丧丧失日常工作能力，经经常面临临生 命威胁胁 施行麻醉和手术术有危险险 无论论手术术与否，生命难难以维维持24小时时的濒濒死病 人 麻醉和手术术异常危险险 *急症病例注“急“或“E“，表示风险较择期手术增加。 ASA病情分级和围手术期耐受力 5 （二）心功能分级 分级方法以心脏病人对运动的耐受 程度划分， 一般分为四级。病情越 重，级别越高。 6 7 （三）危险因素计分 5.年龄70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主A辨显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主A手术 3分 9.全身情况差 3分 1. 病人有充血性心衰，奔马律 、颈V压增高 11分 2. 6m内发生过心肌梗死 10分 3. 室性早搏5次/分钟 7分 4.非窦性心率或房性早搏 7分 8 累计为53分，按积分多少分为四级： 级别级别 分值值心血管并发发症 0-5 6-12 13-25 26-53 0.3-3% 1-10% 3-30% 19-75% Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures (modified) 9 9个危险因素中，第、项可以通 过术前准备获得改善， 第项可暂延期手术。 10 （四）常规和特殊检查 ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血 心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO 超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病 心血管核医学：心梗部位 X线胸片：CTR0.7 11 （五）心脏血管疾病的病情特征 血管病 心脏病 先天性心脏病 瓣膜性心脏病: AV、MV、PV、TV 缺血性心脏病：心绞痛、AMI、心功能 紫绀性心脏病：缺氧 非紫绀性心脏病：PH 12 先心病紫绀型比非紫绀型风险性大。 左向右分流者，考虑患者有无肺A高压。 有右室流出道严重阻塞的紫绀型如F4或F3耐受 缺O2能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺O2 等诱发漏斗部痉挛出现“紫绀型缺O2危象”致心 搏骤停。 紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。 先天性心脏病 13 危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害 的程度，有无心衰及肺A受累情况。 严重的MS可因心率增快出现急性肺水肿。 慢性Af的病人，心房内可能有附壁血栓存在， 易脱落栓塞。 重度AS者，由于冠状A供血不足，有发生严重 室性心律失常，而致猝死的危险。 辨膜性心脏病 14 MS：mitral valve stenosis AS： aortic valve stenosis MI： mitral valve insufficiency AI： aortic valve insufficiency CAD：coronary artery disease PDA：patent ductus arteriosus 15 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病 人的2-3倍。 麻醉和手术的危险取决于： a.有无心绞痛，严重程度如何； b.是否发生过心肌梗死，有无并发症； c.目前心功状况。 缺血性心脏病 16 二、麻醉前准备 （一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。 解除病人的恐惧和焦虑。 17 （二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。 术前24-48小时或手术当天停用 。 2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3抗高血压药：术前不停药。 4利尿药：术前停用2-3天 。 18 （三）麻醉前用药： 1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3吗啡、东莨菪碱 。 4术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。 19 第二节第二节 非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉 慢性缩窄性心包炎 急性心脏压塞(急性心包填塞) 肺动脉导管结扎术的麻醉 20 一、慢性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。 心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬 壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌 早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。 （一）病理生理 ： 21 缩窄性 心包炎 22 病人的心指数(CI)，心搏指数(SVI)。 患者依靠 HR，提高CO. A-V脉血氧差增大。 左室舒张末期压(LVEDP)，但左室舒张末期容 积(LVEDV) 。 23 右心V回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋白 血症，同时影响通气功能。 左心V回流受限、肺血增多，影响换气功能。 患者呼吸困难、急促。 术前低盐饮食及利尿，水电解质紊乱。 24 1、术前改善病人全身情况。 2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动 过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。 （二）麻醉处理： 25 3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。 4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。 5、注意呼吸管理，最好血气监测。 26 a、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈； b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增， 致心脏急性扩大，衰竭； c、 解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄； d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。 6、应与术者密切联系： 27 二、急性心脏压塞手术的麻醉 急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎 相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增高 已成为影响心室充盈的主要因素，可立即发生心 泵功能衰竭致死。 （一）病理生理 ： 28 1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。 2、加强ECG、CVP监测，防止CVP过高，BP维 持过高。 3、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环 稳定后才能进行，按级心功能施行麻醉。 （二）麻醉处理： 29 三、动脉导管结扎术的麻醉 左、右心在肺动脉水平左向右分流； 体循环血量减少，左室肥厚、扩大； 肺循环血量增加，肺动脉高压，右室肥厚、扩大。 PAPABP时，右向左或双向分流，紫绀缺氧。 （一）病理生理 ： 30 31 32 1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。 2、CVP穿刺，做好大输血的准备。 3、防治术后高血压。 （二）麻醉处理： 33 充血性先天性心脏病： 1. 左向右分流：ASD、VSD、PDA 2. 肺静脉充血或体循环受阻：MS、AS、COA （一）病理生理 ： 第三节第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉 34 ASD 35 VSD 36 PDA 37 紫绀性先天性心脏病：右向左分流 1. 肺血流不足：PS、F4 2. 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂：TAPVC、 SV、大动脉共干、完全性房室通道。 3. 体静脉血直接流入主动脉：TGA。 38 PS 39 F4 40 Tetralogy of Fallot 41 TAPVC 42 TAPVC 43 TGA 完全性大动脉转位 44 Transposition of Great Vessels 45 TGA 46 Coarctation of Aorta 47 监测：ECG、T、CVP、BP、SpO2、动脉血气。 稳定心率，避免SVR与PVR的明显波动。 F4避免右室流出道痉挛：吸氧、体位、受体阻断 剂；防止体循环阻力降低。 避免气栓。 防治肺动脉高压（PH）。 （二）麻醉处理： 48 第四节第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉 一、 二尖瓣狭窄 (MS) 二、 二尖瓣关闭不全 (MI) 三、 主动脉瓣狭窄 (AS) 四、 主动脉瓣关闭不全 (AI) 49 50 心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起 风湿性瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜。 部位 受累率 二尖瓣95 - 98 % 主动脉瓣20 - 35 % 三尖瓣5 % 肺动脉瓣1 % 51 心脏瓣膜病变的共同起始点： 通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/ 或压力）负荷异常。 进一步发展而导致心输出量下降。 机体： 通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量。 52 心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则： A.在围术期避免加重已经异常的容量和/或压 力负荷。 B.利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持 有效的前向心输出量。 C.尽可能减少并发症的发生。 53 一、二尖瓣狭窄（ MS ） 1. 病理生理： 正常二尖瓣口面积 4 - 6 cm2 轻度狭窄1.5 - 2.0 cm2 中度狭窄1.0 - 1.5 cm2 重度狭窄18mg/dl 6. 严重的慢性阻塞性肺部疾病，FEV10.8L 7. 术后有并发症或超快通道麻醉可能导致并发症 110 （四）FTA禁忌症 ： （二）、 Royse 等 人的观点 1.体外循环时间超过2.5小时 2. 血流动力学不稳定 3. 未经控制住的出血 4. 严重肺动脉高压 5. 充血性心力衰竭 6. 病理性肥胖 111 （五）FTA实施方案 ： （一）. 复合平衡麻醉技术 （二）. 积极控制温度 （三）.常温体外循环与温血停跳液的应用 （四）.良好的术后镇痛 （五）.预防房颤 （六）.尽可能的限制病人的液体入量 （七）.减少不必要的有创监测和实验室化验检查 （八）.掌握好拔管指征 112 大血管手术包括主动脉、颈动脉、肾动脉等血管 疾患的手术，其中主动脉手术对麻醉的要求为高， 难度较大。 手术开展不普遍。 第七节第七节 大血管手术的麻醉大血管手术的麻醉 113 114 第八节 体外循环 体外循环，又称心肺转流术（cardiopulmonary bypass,CPB），其基本原理是将人体静脉血经 上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出 CO2，再将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动 脉系统。 核心部分为人工心和人工肺，故一般将该装置 称为人工心肺装置或体外循环装置。 115 患者体内血液从上 下腔静脉引流至人 工心肺机，氧合并 排除二氧化碳后经 主动脉灌注回体内 。 116 117 患者体内血液从上下腔静脉引流至人工心肺机，氧合并排 除二氧化碳后经主动脉灌注回体内。 118 一、 体外循环的基本装置 血泵：无搏动性泵（转压式）、搏动性泵 氧合器： 鼓泡式：氧气以小气泡形式吹入血液 膜式：高分子渗透膜，氧气与血液不直接接触 变温器：热交换器，将血液升温或降温。 微栓过滤器： 其它：储血室、管道和插管。 119 二、 体外循环环路 120 三、 体外循环的基本方法 常温体外循环 浅或中度低温体外循环：一般手术常用 深低温体外循环：1520 深低温停循环：婴幼儿心内直视手术、主动脉瘤手 术 并行循环 其它 121 四、 体外循环的监测 血流动力学监测：ABP、CVP、PAC 呼吸功能监测：VT、RR、PETCO2 、SpO2 血气监测：pH、 PaCO2 、 PaO2 、SaO2 、 各种电解质 体温监测：鼻咽温、肛温 凝血功能监测：ACT 122 五、 体外循环与麻醉处理 开始CPB前 （1）追加麻醉药物和肌松药