医院职能部门督查情况表.rtf

县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2 存 在 问 题 外一科 存在问题： 1、个别医护人员接获医技部门电话报告危急值后口头报告值 班医师，但有时也漏登记相关内容。 2、病程记录上无相应危急值处置、请示上级医师处置等记录。 原 因 分 析 1、个别医务人员，特别是年轻医护人员制度落实不规范； 2、年轻医师业务水平尚不够，临床经验不足。 改 进 措 施 1、继续加强危急值相关制度学习，落实患者安全管理目标； 2、科室主任、质控员严把医疗质控关，确保制度规范执行，杜 绝医疗不良事件发生； 3、对有危急值处置患者，病程记录中及时记录相关内容及处置 情况。 效 果 评 价 经整改，多数医护人员熟悉危急值报告处置制度，严格遵照 流程处置，但个别医护人员仍需加强学习，规范落实本制度。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2011 年 1月 31日 存 在 问 题 外一科、妇产科、外二科 均存在问题： 1. 个别医务人员换药时不戴帽子； 2. 操作前后洗手不够认真。 原 因 分 析 1. 医务人员无菌观念差。 2. 医务人员对操作流程及制度不了解。 改 进 措 施 1. 加强检查，发现问题及时纠正，个别屡教不改的点批评， 扣罚奖金。 2. 加强医务人员对操作流程及制度的培训。 效 果 评 价 1. 整改后突击检查，医务人员换药时均有戴帽子。 2、 整改后突击检查，医务人员操作前后均按六步洗手法洗 手。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2011 年 4月 30日 存 在 问 题 外一科、妇产科、外二科 均存在问题： 1. 知情谈话做得不到位，不及时。 2. 谈话的技巧掌握不够。 原 因 分 析 1. 医患沟通能力不够，病情评估不详细； 2. 医疗风险防范意识淡薄； 改 进 措 施 1. 加强相关法律法规的学习，提高认识。 2. 加强知情谈话制度的学习，掌握谈话的技巧。 效 果 评 价 经过培训学习后，医务人员的对知情谈话技巧有所提高。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2011 年 7月 31日 存 在 问 题 外二科、外一科 存在问题： 1. 病历化验单黏贴单眉栏未填写或填写不完整。 2. 病历化验单黏贴不整齐。 原 因 分 析 医务人员对病历质量要求还不够高，未能意识到化验单黏贴 整齐及化验单黏贴单眉栏填写的重要性。 改 进 措 施 组织各科室医生认真学习病历书写规范，经点评不认真改正 将给予点名批评。 效 果 评 价 经认真学习，以上各科室均能做到化验单黏贴整齐、眉栏填 写完整。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2011 年 10月 31日 存 在 问 题 外二科 存在问题： 贮血冰箱定期消毒，无定期作微生物学检测并记录。 妇产科、外一科 存在问题： 相关科室输血记录主治医师未签名。 原 因 分 析 1. 医务人员对血液的管理方面尚有欠缺。 2. 医生未意识到输血记录主治医师签名的重要性。 改 进 措 施 1. 贮血冰箱定期消毒，定期作微生物学检测并作好记录；每 天3 次记录冰箱温度。 2. 以科主任为首的质控小组，监控本科内的病历质量；组织 科内医务人员相应学习，实行自我监督及自我整改。 效 果 评 价 1. 经整改，科室用血情况改进效果良好，整改效果良好，存 在问题已纠正。 2. 经整改后，三级医师查房的审核及签名逐步改善，各临床 科室病历书写逐渐规范化。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2012年 1月 31日 存 在 问 题 妇产科、外一科 存在问题： 1. 个别医护人员的急救技能操作不熟练。 2. 各种抢救设备摆放不整齐，且有些设备操作常规没有随设 备存放。 原 因 分 析 1. 科室对本科医务人员急救技能的培训不够重视。 2. 科室抢救设备管理还不够完善。 改 进 措 施 1. 强调急救技能的重要性，以提高医护人员对急救技能培训 的重视，积极主动地学习相关急救知识。 2. 督导科室护士长要加强管理，要整齐摆放好抢救设备，并 按要求将设备操作常规随设备存放。 效 果 评 价 1. 经整改，各医护人员已重视急救技能的培训，并能积极参 与急救技能的培训，对急救技能的操作熟练度较前有所提高。 2. 经整改，各种急救设备的摆放已整齐，但仍有个别设备操 作常规没有按要求随设备存放，有待继续改。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2012年 4月 31日 存 在 问 题 外二科、外一科 存在问题： 1.转诊工作把关不严，不符合转诊条件的病人予以转诊，导 致资源浪费。 2.病人转诊时没有做到给每个病人提供详细的病情介绍。 原 因 分 析 1.医生不掌握转诊的指征，转诊工作把关不严。 2.部分医生责任心不够强。 改 进 措 施 1. 转诊审批时需严格审查，不符合条件的一律不予签名。若 发现违规操作，予相应处罚。 2. 病人转诊时必须给病人提供出院小结，详细记录诊疗经过。 效 果 评 价 1. 经整改后抽查，未发现有不符合条件的病人转诊。 2. 经整改后，患者出院均有提供出院小结，详细记录诊疗经 过。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2012年 7月 31日 存 在 问 题 外二科 存在问题： 1、相关医护人员危急值报告制度知晓率不够高； 2、危急值登记簿登记内容不详细； 3、危急值登记薄填写不完整。 原 因 分 析 1、医疗责任心不强； 2、医疗风险意识薄弱，缺乏自我保护意识； 3、科室质控力度不够。 改 进 措 施 1、加强危急值报告相关内容的学习； 2、考核临床医师对常见临床危急值的熟悉程度； 3、督促完整、规范、准确填写危急值报告及处置 登记本。 效 果 评 价 经整改，以上情况均有改进。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2012年 10月 31日 存 在 问 题 外二科、外一科、妇产科 均存在问题： 1、病历首页医疗信息漏填、错填偶尔出现。 2、各临床科主任未签名审核。 3、出入院诊断部分病历描述不符合。 原 因 分 析 1、对病历首页医疗信息重要性不够了解。 2、各临床科主任未签名的重要性不够重视。 3、对患者病情了解不够。 改 进 措 施 1、加强每月点评，对医疗信息漏填者给予点名批评。 2、加强科室质控小组的问责及督导。 3、组织科室医生学习首页填写的意义及内容。 效 果 评 价 经整改，首页医疗信息漏填现象已不存在,各科主 任已及时审核及签名病历。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2013年 1月 31日 存 在 问 题 手术科室 存在问题： 1、病历资料中的医患沟通、知情同意书没有认真进行有效沟 通及填写。 2、电子病历资料打印错、漏、雷同现象普遍。 3、三级医师查房记录上级医师未按时审核及签名。 原 因 分 析 1、医生未能了解医患沟通、知情同意书的重要性。 2、医生对病历审核不够仔细。 3、医生未能了解按时审核及签名的重要性。 改 进 措 施 1、医患沟通不到位，造成医疗纠纷者，将追究当事人责任。 2、组织各科室医生认真学习病历书写规范，经点评不认真改 正，将给予点名批评。 效 果 评 价 1、经认真学习，各科室病历首页医疗信息、病历书写规范； 医患沟通、知情同意书认真进行有效沟通及填写。 2、经整改后，类清洁切口预防用抗菌药物使用率达标，住 院病人抗生素使用率仍超标，继续督促其整改。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2013年 4月 30日 存 在 问 题 手术科室 存在问题： 1、抢救记录书写不够详细。 2、危重病人的交接班有待加强。 原 因 分 析 1、部分医务人员工作责任心不够强。 2、医务人员对交接班制度不够重视。 改 进 措 施 1、加强学习提高工作责任心。 2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处 罚。 效 果 评 价 整改后，抢救记录书写规范、危重病人的交接班较前改善。 评价时间： 职能部门 医务科、质控科 分管院长签字: 年 月 日 县人民医院县人民医院 职能部门督查情况表职能部门督查情况表 督查项目医疗质量与安全管理 督查科室手术科室督查时间2013年 7月 31日 存 在 问 题 外一科、外二科、妇产科 均