清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义课件

清晨血压清晨血压控制控制对糖尿病患者对糖尿病患者 的重要意义的重要意义 当糖尿病遇上高血压 总心血管疾病冠心病心衰间歇性跛行卒中 相对 风险 男性 女性 * * * * * * * * 0 2 4 6 8 10 12 Framingham Heart Study(30年随访) 糖尿病患者心血管事件风险大 Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Press; 1992:chap 2:21-29 *p160 SBP (mmHg) % Incidence per 1000 patient years 大血管事件 微血管事件 UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713 UKPDS：糖尿病 + 高血压 血压越高，血管事件风险越大 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 糖尿病患者应重视血压管理 临床策略临床策略目标人群目标人群 血管保护所有患有糖尿病的患者 血压控制所有患有糖尿病在血管保护措施后血 压大于130/80mmHg的患者 肾脏保护所有的在血管措施和达到血压 130/80mmHg的糖尿病的患者 糖尿病患者临床策略 UKPDS：严格的血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率 UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病 有关终点 糖尿病 有关死亡 心血管 终点 卒中 心血管 终点 糖尿病 有关终点 糖尿病 有关死亡 0 0 -10-10 -20-20 -30-30 -40-40 -50-50 -12% (p=0.0001) -10% (p=0.34) -25% (p=0.01) -25% (p=0.005) -32% (p=0.019) -44% (p=0.013) -37% (p=0.009) 血糖控制血糖控制血压控制 在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ， 糖尿病并发症的发生率降低 控制高血压成效高于控制高血糖 血压管理聚焦清晨 清晨血压管理势在必行 最新中国高血压防治指南 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时; 尤其是对清晨时段血压的控制; 因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2 最新高血压指南推荐 最佳控制血压方案是有效控制24小时血压 优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小 时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压 ，更有效预防心脑血管并发症发生1 1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91. 高血压患者的24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 夜间血压 杓型日间血压 自测血压 Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74 在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时， 血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平 24小时内控制清晨血压是重中之重 清晨清晨 血压血压 清晨血压升高，心梗/卒中高发 清晨血压控制并不尽如人意： 诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制 ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实 诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制 Hypertens 24 (suppl 2):S11S16 0 10 20 30 40 50 60 70 ACAMPA(ABPM ) J-MORE(HBPM) 清晨血压控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg) 清晨血压未未控制患者 (清晨SBP/DBP 患者比例(%) 清晨血压筛查 一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血压不达标患者的重要手段 清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关 Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-218 如果一天不能测量两次血压 ， 血压测量最好在清晨进行 清晨血压比夜间血压提供 更多信息 Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743 亚洲血压筛查数据： 隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压 清晨血压筛查是发现清晨 高血压的重要手段 准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的 高血压患者也是有必要的； 筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者 Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications 血压管理聚焦清晨 锁定清晨时段，选择平稳有效方案 分子长效CCB平稳控制清晨血压 最新中国高血压指南建议：最新中国高血压指南建议： 有效控制有效控制2424小时血压，尤其是清晨血压小时血压，尤其是清晨血压 优先应用长效制剂：尽可能使用1 次/d给药而有持续24h降压作用的 长效药物，以有效控制有效控制夜间血压与 晨峰血压，晨峰血压，更有效预防心脑血管并 发症 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压 尤其是对清晨血压的控制 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 来自真实世界的观察性研究结果： 含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高 络活喜络活喜 清晨血压控制率最高 北医三院门诊清晨血压筛查分析结果 硝苯地平国产氨氯地平 其他 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 氨氯地平 硝苯地平控释片 P0.02 P0.02 5681012141618202202 一天中的时间点 4 80 血压 (mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压：氨氯地平优于硝苯地平控释片 AJH 1998;11:690696 平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片 氨氯地平 80 90 75 70 91011 1312141618202224 6 舒张压 (mmHg) 一天中的时间点234 5 78 85 95 100 105 110 2.7mmHg P=0.019 非洛地平缓释片非洛地平缓释片 该研究为一项随机、多 中心试验。入选216名 原发性高血压患者(仰 卧舒张压95- 115mmHg),随机接受 氨氯地平和非洛地平缓 释片治疗，起始剂量均 为5mg/天。若4周后 ，DBP未达到 90mmHg,则剂量增至 10mg/天。在服用安 慰剂和接受治疗4周后 进行动态血压监测，探 索不同清除速率药物持 续控制血压时间差异。 基线3个月1年3年5年 晨起SBP(mmHg) 氨氯地平组 *P 0.05, 组间比较 氯沙坦组 Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43. 前3个月单药治疗 平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦 血药浓度 达峰时间(小时) 血浆半衰期 (小时) 生物利用度 (%) 苯磺酸苯磺酸 氨氯地平氨氯地平 6-12 35-5035-50 64-80 硝苯地平控释片62-334-43 非洛地平缓释片2.5-511-1620 缬沙坦4625 氯沙坦3-56-932 Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990 半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效 控制清晨血压及24小时血压的分子根源 苯磺酸氨氯地平真正分子长效苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构平稳降压源于独特分子结构 NORVASC US PI. 络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质 双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离 降压保护兼济，助力糖患管理 更多心脑获益，降低事件风险 糖尿病血管病变变累及全身多个器官 糖尿病肾病 导致终末期肾病 的主要原因 心血管疾病 卒中 导致非创伤性下肢 截肢的主要原因 心血管死亡率和 卒中发生率增加 24倍 糖尿病 视网膜病变 导致壮年失明 的主要原因 糖尿病 神经病变 National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 微血管 病变 8/10的糖尿病患者 死于心血管事件 大血管 病变 糖尿病并发症与高血压关系密切 糖尿病并发症与高血压关系密切 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 积极降压是血管保护的重要步骤 糖尿病合并症可归 于高血压的比率 合并症可归因的危险（%） 卒中75 冠心病35 肾病末期50 眼病35 截肢35 临床策略目标人群 第一步： 血管保护 所有的合并糖尿病的患 者 第二步：被治 疗的升高的血 压 所有的合并糖尿病在血 管保护措施后的血压大 于130/80mmHg的患者 第三步: 肾脏保护 所有的在血管措施和达 到血压130/80mmHg 的合并糖尿病的患者 血管和肾脏保护顺序 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 发生心肌梗死的患者比例(%) 安慰剂 (n=569) 厄贝沙坦 (n=579) 络活喜 (n=567) P=0.021 络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2 2型糖尿病型糖尿病 肾病患者心肌梗死风险肾病患者心肌梗死风险 危险降低 42% 络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心 肌梗死相对风险达42% N Engl J Med.2001,345:851-60 2003 IDNT 1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80 基线 随访时间(年) 6周 3个月 0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0 0 个体收缩压标准差 12 14 16 18 20 22 24 络活喜+培哚普利组(n=9302) 阿替洛尔+利尿剂组(n=9228) ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗 方案长期平稳控制血压，改善血压变异性 络活喜组更多降低血压2.7/1.9mmHg1 在ASCOT研究BPV分析中， 随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高 络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20 P1x10-20 Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005) 多中心前瞻性随机开放盲终