压力性尿失禁的评估的评估课件

压力性尿失禁的评估 复旦大学泌尿外科研究所 复旦大学附属华山医院泌尿外科 方祖军 压压力性尿失禁的定义义 尿液不自主经尿道流出 尿失禁的分型 暂 时 性 尿 失 禁 真 正 意 义 的 尿 失 禁 暂 时 性 尿 失 禁 精 神 因 素(谵妄等) 感 染（尿感等） 药 物 因 素（利尿药、胆碱能药物 、 抗精神病药物等） 内 分 泌（尿崩症等） 活 动 限 制（中风、行动不便等） 粪 便 污 染 真 正 意 义 的 尿 失 禁 国际尿控协会（ICS）将尿失禁分为 压力性尿失禁 急迫性尿失禁 充溢性尿失禁 反射性尿失禁 混合性尿失禁 尿失禁的流行病学 全球 女性 10-58%，男性 8-11% 美国 15%30%居家老人 1/3左右急诊老年患者 约1/2接受家庭医护的老年人 尿失禁的流行病学（中国） 人群：28.9 % (北京、重庆地区1001例18岁以上成人) 男 25.1%； 女 32.4% 急迫性 压力性 充溢性 不明 男 52.8% 13.7% 25.3% 8.2% 女 48.2% 40.7% 3.7% 7.4% 尿失禁的流行病学年龄 尿失禁的发病率年龄 尿失禁的流行病学性别 尿失禁 一认识不足和治疗不足的疾病 就诊率极低 国外：不同地区就诊率为25-50% 受严重影响患者中就诊率小于50% 国内： 约9.4% 真正来泌尿科就诊者仅为0.7% 原因 害羞 无知 尿失禁 一认识不足和治疗不足的疾病 遇该问题时低于1/3医生开始有关研究 女性压力性尿失禁常见原因 年龄 生育 妇科手术 绝经 肥胖 家族 史 便秘 吸烟 女性的尿控机制 膀胱颈部、尿道 括约肌、盆底肌 尿道及膀胱颈部 周围的支撑组织 （包括韧带和腱 膜） 女性的尿控机制 上述结 构一旦 受损 女性的尿控机制 尿道黏膜及黏膜下血管丛 （以上三种机制共同作用维持尿控） 女性压力性尿失禁的发病机制 盆底功能障碍 膀胱颈后尿道过度活动 ( Anatomic stress incontinence) 尿道固有括约肌功能丧失 (Intrinsic sphincter deficiency, ISD) 压力性尿失禁的诊断 尿失禁的病史采集（包括既往病史 ） 尿失禁病史采集的标准化： 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF） Boyarsky问卷-下尿路症状患者 Stamey积分表-尿失禁患者 Duration of incontinence Circumstances of the leak ( sense of urgency,coughing,straining) Bladder storage symptoms (frequency,urgency,nocturia) Any voiding symptoms (straining,intermittency,poor stream,post-void dribble) 现病史 既往史 有无相关疾病：糖尿病、脊髓灰质炎、 中风、巴金森氏病等 手术史尤其盆腔手术史：子宫切除及腹会 阴手术 生育史：经产、难产、滞产等 盆腔放疗史：膀胱容量 、括约肌功能损害 药物史：多为促进因素如利尿剂、受体阻滞剂 排尿日记（患者记录每天昼/夜的排尿次数、 尿量、尿失禁的次数及尿量等） 尿垫试验（Pad test）：1h、24h及48h 1小时：1g即为阳性 24小时：4g即为阳性 棉签试验 （ Q-tip test） 应力状态时棉 签角度变化超 过30度，表明 有尿道下移。 尿道抬举试验（Marchetti test） 截石位，膀胱充盈时患者增加腹压 见有尿液自尿道流出，此时用中指和食 指经阴道前壁抬举膀胱颈交界处的尿道 两侧，若尿失禁消失，提示膀胱颈过度 活动 排尿期膀胱尿道造影 尿道倾斜度 (Urethral inclination) 45 Green Type II 尿道耻骨角 (Urethropelvic angle) 排尿期摄片， 正常 95, 70以下尿 道过度活动 。 妇科检查：了解有无脏器脱垂，评估盆底 肌 肉力量的强度 一般检查：尿常规、尿培养等 膀胱尿道镜检查 非必须但有时在判断尿 失禁 的原因时是非常有用的 。 观察评估女性尿道括 约肌的闭合和密封能 力 发现膀胱内病变 确定尿道外尿失禁的 原因 评估尿道膜部及前列 腺 尿道的情况 尿动力学检查 尿流率 残余尿 充盈期膀胱测压 排尿期膀胱测压 尿道测压 影象尿动力学 EMG VLPP （Valsava leak point pressuer） 尿动力学检查的目的 明确有无尿失禁及尿失禁类型 对逼尿肌功能进行评价 了解有无其它下尿路功能障碍 指导治疗并预后（包括副作用） 明确有无影响上尿路功能的因素 尿动力学检查的指征 临床上及简单的试验不能最后确定有无尿失 禁 经验治疗无效（如急迫性尿失禁） 考虑手术治疗 考虑神经系统疾病引起者 以前曾行盆腔手术者（子宫切除术） 以往尿失禁手术失败者 尿动力学检查一般检查 尿流率 残余尿 (=20ml/s) (=30ml/s) 尿动力学检查尿道测压(1) MUPP20cmH2O ISD 尿动力学检查加压尿道测压(2) Normal Stress 诊断GSI的灵敏度90%、特异度100% 尿动力学检查膀胱测压（1） 稳定膀胱 不稳定膀胱或反射亢进 (膀胱过度活跃) 充盈期膀胱测压 尿动力学检查膀胱测压（2） 排尿期膀胱测压 尿动力学检查膀胱测压（3） VLPP （Valsava leak point pressuer） VLPP60 cmH2O ISD 55页 影象尿动力学检查 “ 金标准 ” 压力性尿失禁常见尿动力学异常 MUPP20cmH2O ISD 尿道活动过度 伴随其他UDS异常 尿流率-峰值大且提前 初感尿意提前 逼尿肌不稳定（约12%伴DI） 膀胱顺应性下降 患者，女 ，28岁 ,1999年 分娩致阴 道前壁撕 裂,其后 出现尿失 禁,立位 即有() MF=27ml/s Pclo=28cmH2O 稳定膀胱 逼尿肌收缩力低 压力性尿失禁（ ALPP=23cmH2O） 尿道活动过大 患者，女性，61岁 静息期膀胱 颈开放 ISD 急迫性尿失禁的尿动力异常 几乎均由DI引起 极少数由尿道不稳定所 致 患者，女，42岁 不稳定膀胱 压力/急迫性尿失禁的尿动力异常 同时存在DI 和ISD或尿道活动过大 压力性尿失禁伴DI者或压力/急迫 性尿失禁手术改善尿道功能后DI可 能会加重 患者，女性，65岁 膀胱顺应性差 ALPP=32cmH2 O 女性,76岁,尿 失禁40余年, 产第三女后即 出现咳嗽、行 走时尿失禁， 逐渐加重。同 时有排尿不畅 。 MF=11ml/s 残余尿=70ml Pclo=24cmH2O 稳定膀胱 逼尿肌无力 女性SUI尿动力学评估时应注意的问题 排尿时逼尿肌压力低并不意味逼尿肌收缩异常（尿道压力过低 ） 等容压测定60cmH2O 逼尿肌收缩力 正常或过高的最大尿流率 逼尿 肌收缩正常 由于P-Q图基于男性尿道而设置，不能用于女性出口梗阻的判 断 Qmax小于20ml/s，逼尿肌压力大于40cmH2O提示出口梗阻 女性SUI尿动力学评估时应注意的问题 单纯女性SUI 尿流率、残余尿 尿动力检查 正常 注射或括约肌悬吊术 异常 女性SUI尿动力学评估时应注意的问题 复杂女性SUI 老年女性（60岁以上） 伴尿频尿急和急迫性尿失禁（膀胱过度活动症） 以往尿失禁手术失败或有盆腔手术时 有明显排尿困难症状，最大尿流率20ml/s 或有明显盆腔脏器膨出 复杂女性压力性尿失禁患者 老年女性，年龄大于60以上 可能存在的问题 膀胱老化，逼尿肌收缩力下降，术后易出现排尿困难 可能存在很多老年性疾病会影响控尿功能 复杂女性压力性尿失禁患者 老年女性，年龄大于60以上 治疗对策 如最大尿流率尿流率小于20ml/s，应行尿动力学评估 如逼尿肌收缩力受损，适当放宽悬吊的松紧度 如逼尿肌收缩力严重受损，不建议行悬吊手术 如合并OAB，应先药物控制症状再决定是否手术 复杂女性压力性尿失禁患者 或伴尿频尿急和急迫性尿失禁（OAB） 治疗对策 l 首先药物控制急迫性尿失禁，再评估尿失禁的 严重程度 l 如以压力性尿失禁为主者，仍可考虑手术，但 术后可能需要药物控制OAB 复杂女性压力性尿失禁患者 有明显排尿困难症状，最大尿流率20ml/s 尿动力学评估了解有无逼尿肌收缩无力 或下尿路梗阻后，再决定压力性尿失禁的治 疗。 复杂女性压力性尿