第8章_应激相关障碍课件

第8章 应激相关障碍 Hans Selye (1907 1982) p1936年，加拿大学者 塞里（Selye. H）首次 提出应激学说，认为心 理应激是“在任一时刻 由生活所造成的身体损 耗和破坏率”。 应激 p 塞里认为，每一种疾病或有害刺激都有相同的、特征性 的和涉及全身的生理、生化反应，称“一般适应综合征” （GAS），并时GAS分为动员、抵抗和衰竭三个阶段。 pp 第一阶段（警觉期）第一阶段（警觉期）：表现为肾上腺活动增强，血压升：表现为肾上腺活动增强，血压升 高，脉搏、呼吸加快，心、脑、肺和骨骼肌血流量增加以高，脉搏、呼吸加快，心、脑、肺和骨骼肌血流量增加以 及血糖增加。及血糖增加。 pp 第二阶段（抵抗期）第二阶段（抵抗期）：表现为肾上腺皮质变小，淋巴腺：表现为肾上腺皮质变小，淋巴腺 恢复正常，激素水平恒定。恢复正常，激素水平恒定。 pp 第三阶段（衰竭期）第三阶段（衰竭期）：表现为较高的皮质醇水平对循环：表现为较高的皮质醇水平对循环 、消化、免疫等系统产生影响，机体出现各种疾病。、消化、免疫等系统产生影响，机体出现各种疾病。 心理应激阶段 心理应激作用过程 （见下页如图所示） 应激源 应激中间(介)变量 应激反应 社会支持 生 应对方式 心理反应 活 健康 事 认知评价 行为反应 件 疾病 个性特征 生理反应 其他因素 Cannon首先对应激状态进行研究，认为此时机体进人了战斗 与逃跑状态: p肾上腺髓质分泌增加 p交感神经兴奋 p表现 心率和呼吸加快 心搏增加 脾脏缩小 肝糖原释放 瞳孔扩大 皮肤和内脏的血管收缩 应激过程与中介机制 p良性应激(eustress):给人振奋，增强动力，带来益 处。 p不良(痛苦)应激(distress) pGAS ：Selye认为，有害刺激作用于机体后，无论刺 激性质如何，机体均会产生一种非特异性的“全身适应 综合征”（GAS）。 Selye心理应激阶段 应激源主要通过对机体的以下几个主要系统产生影响而致病 ： p 中枢神经系统 p 神经内分泌 p 免疫系统 应激源的生物中介机制 主要应激源 1.职业或学业应激 p单位组织高度集中化、形式化、具体化、规 模庞大、变动性小都被认为具有应激性。 p工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务 分配不清、矛盾冲突等都是具有应激性的。 p拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等。 p工作中缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和 矛盾等也可成为应激源。 p重复性工作。时间压抑和限制、技术水平低 、责任和才能未充分利用或过度利用。 2.恋爱婚姻家庭问题 q求偶受挫或失恋 q与配偶性格不合 q配偶长期在外或异地工作 q外遇 q分居或离婚 q配偶死亡 主要应激源 2.恋爱婚姻家庭问题 q家庭内部矛盾 q两代成员之间的关系不和 q子女淘气，学习成绩与表现差. q考试与升学失败 q就业困难 q子女就业远离家庭 q婆媳不和 主要应激源 3.社会生活的变化与个人特殊遭遇 p前者包括自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、地震 、空难车祸，种族歧视、难民迁移，经济萧条等，可引 起强烈的急性应激反应，或导致长期慢性的精神压抑。 p个体先天和后天的缺陷，如某些遗传病、精神病、难 治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业失败，经济破产 ，政治冲击与法律纠纷等，则是应激源的另一重要来源 。 主要应激源 需要受挫与动机冲突 人类有物质生活和精神生活，有生理或(物质)需要与心理 (精神)需要，人类生理与精神需要随着社会的发展而使其满 足方式日益提高，生理或(和)精神需要得不到满足是引起精 神紧张、心身疾病的重要原因。 心理应激的原因探析 p应激源本身：决定个体对刺激做出反应的因素除刺激的性 质(是否符合个体需要)、强度、个体的身体功能状况外。 p对应激源的认知和理解：而这种认知则受个体的性格特征 、价值观、知识条件、既往经历、社会支持等多种因素的影 响。 心理应激源的认知与评估 n适度应激: q提高人的注意 q记忆力 q增强思维灵活性 q行为敏捷 q有利于调动潜能 q增强应付能力 心理应激状态的主要表现 q意识状态 警觉性增高，对刺激敏感，普通声光刺激易 致惊跳反应。 q注意力分散而难于集中，易出差错。 q思维单一、刻板，缺乏灵活性，轻率做出决定，或思维 杂乱，茫无头绪。 q情感活动 情绪不稳、易激惹、易哭泣，或表情茫然， 或激情发作、嚎啕大哭，或焦虑不安、慌张恐惧，亦可出 现悲观抑郁或欣喜若狂。 应激状态下常表现为以下某些症状: q行为动作 坐立不安、震颤、小动作多，或刻板、转 换动作。 q自主神经功能症状 食欲减退，睡眠障碍、口干，尿意 频繁，性功能障碍或性欲减退，月经不调，头昏头痛，倦 怠乏力，慢性躯体疼痛等。 q焦虑、厌烦 q压抑、抑郁、无用感、心理疲惫、不充实感、自卑、 自杀。 q愤怒、不满、抱怨、破坏或暴力行为 q人际关系不好 q冒险行为 q身体不适、少食或多食 q乱求医、滥用药物、烟、酒、镇静剂的用量增加。 应激相关障碍 n心理创伤后，应激障碍是一组由心理社会因素所致的精神 疾病。一般认为，决定本组精神障碍的发生、临床表现与病 程的因素有： q生活事件和生活处境 q社会文化特点 q个体人格特点、教育程度、智力水平、生活态度、信 念及当时的躯体功能状况等。 n国内12个地区精神疾病流行学调查(1982) q反应性精神病总患病率为068 q现患病率为0.08 q以青壮年发病多见 q男女性别相近 q国外研究表明女性多于男性 急性应激障碍常在强烈的精神刺激之后数分钟 至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内 恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做 此诊断。 急性应激障碍（急性应激反应） n急性应激障碍的临床表现 q意识障碍 n定向障碍 n注意狭窄 n言语缺乏条理 n有自发言语 n动作杂乱 n无目的性 n对周围感知不真切 n人格和现实解体 n偶见冲动行为 n事后部分遗忘 q精神运动性兴奋与抑制 n表现为不协调的精神运动性兴奋 n激越，喊叫，过度乱动或情感爆发 n话多，内容常涉及心因与个人经历 n部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻 木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。 q创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回(flash -back)、触景生情等多种途径引发个体反复重新体 验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避。 q常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉 和惊跳反应，运动不安等症状. q幻觉妄想罕见。 p有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因 q精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系 q症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。 q短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精神病等， 此类病人病前常无重大心因，有其特殊的临床表现(如精 神病性症状)。 q癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难于鉴别 ，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性， 暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点， 不难鉴别。 急性应激障碍的诊断与鉴别诊断 n典型病例 q某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠 ，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边 树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大 声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒 抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动， 表情迷茫，行为冲动，踢踢打闻讯赶来的家人和警察，被 强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小 时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病 人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男 人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后， 病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。 q 诊断：急性心因性反应 n此病又叫延迟性心因性反应 n由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟 出现和长期持续的精神障碍。 n应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被 强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之 感。 n人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响 病程迁延的因素。 n发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。 创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD n大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持 久的精神病态。 n社区调查居民终生患病率为1-14， n高危人群中(战后复员军人，天灾人祸 中的幸存人群)患病率则高达3-58 n一般认为女性较男性易患。 n临床表现 q反复重现创伤性体验 n控制不住地回想受创伤的经历 n反复出现创伤性内容的噩梦 n反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重 演的生动体验(症状闪回，flashback) n当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪 念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦。 q持续性的警觉性增高 n难于人睡或易惊醒 n注意集中困难 n激惹性增高 n过分的心惊肉跳，坐立不安 n遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件 时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面 色苍白等。 q持续回避 n表现为极力不去想有关创伤性经历的事 n避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所 n对周围环境的普通刺激反应迟钝 n情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感 变淡 n社会性退缩，兴趣爱好变窄 n对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重 要情节遗忘等。 n诊断与鉴别诊断 q此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者 症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识 障碍。 q对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现 又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断 。 q抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪 常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨 重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情绪回避行为 。 q慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多 ，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。 n典型病例 q某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加自 卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。途中，有彝 隹战友田踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲 眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋 的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。 其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。 后退守到一掩蔽区，眼望四周，到处都是阵亡战士的 尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有 断胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹尽 粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此坚持近4天 。 后被我方大部队救回而幸免予难。战争结束后，病人 退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英雄常常沉默少 语，不太喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都有 改变，对亲友冷淡，无故发脾气。病人自诉睡眠差，恶 梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑于里经常控制不住的 浮现战友被炸死时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战 争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。曾多 次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普唑仑等 多种药物，症状反复不定，现仍未结婚，受单位照顾从 事工厂绿化工作。 q诊断：创伤后应激障碍 适应障碍(adiustmentdisorder)是指在可以辨认的 日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性 ，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的 反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和 人际交往受损。 适应障碍 n这种障碍的程度一般较轻，持续时间不长(不 超过6个月)，随应激事件的消除和应付能力的改 善而恢复。 n病因与发病机制 q此病的发生是由于心理社会应激因素与个体素质 共同作用的结果。 q个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生 活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚 弱期就易于产生。 n临床表现 q适应障碍：主要表现为情绪障碍，也可出现一些 适应不良行为和生理功能障碍。 q抑郁心境：表现为情绪不高，对日常生活丧失兴 趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退 、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象 不明显，有激越性抑郁的特点。 q焦虑症：表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏 ，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人则表现 为抑郁、焦虑的混合状态。 q品行障碍：常见于青少年，表现为一些品行障碍 与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎 、物质滥用、离家出走，过早性行为等。 q也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或仅表 现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制 为主的形式。 n诊断 q有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社 会地位(如移民、出国、退休、人伍等) q精神障碍始于事件后3个月内 q有理由推断生活事件和病人的人格特征起着同样 重要的作用。 q情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为 和生理功能障碍。 q精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月， 最长不超过6个月。 n鉴别诊断 q人格障碍 重要的是病史，如症状表现仅为原有人 格障碍表现的加重，则没必要下两个诊断，如应激事 件导致了新的症状的产生，可下两个诊断。应激源消 失，适应性障碍症状改善，而原有的人格障碍症状不 变。 qPTSD 一般引起PTSD的应激源常很强烈，差不多对 所有的人都会引起痛苦体验和症状，且症状表现相对 固定，常反复回忆或重现创伤体验而有别于适应性障 碍。 n典型病例 q某女，18岁，大学一年级学生。因不愿与人交往、烦躁 、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱 ，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到 了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张 口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入 学， 安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝 说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理 能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也 不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母 的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独 自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至 对父母说不想读书，想退学。 并出现失眠， 表现为入睡困难，常辗转反侧久久不能 入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食 欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往 史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习 成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、 胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发 现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着 整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。思维联 想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都 好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力 不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大 学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。 q诊断：适应障碍 应激相关疾病的治疗 n心理治疗 q基本原则是：首先要建立良好的医患关系，对疾 病的性质进行适当的解释。然后根据病人具体情况 ，选择一种心理、行为治疗方法如危机干预、认知 行为治疗、冲击疗法，应付技能训练等，可强化病 人的心理素质，消除症状。具体方法详见心理治疗 有关章节。 n应付模式 q激怒型应付模式 n自由表达模式：愤怒向外。在高度的应激情 境时，愤怒向外可以减少紧张。在较低的应激情境 中则作用不重要。 n克制表达模式：愤怒向内。慢性的压抑的敌