牙周炎与全身疾病（慢病发言）课件

仁德、精业、致和、创新 宁波市口腔慢性疾病临床指导中心 口腔疾病与全身疾病的关系 仁德、精业、致和、创新 健康牙龈的表现 仁德、精业、致和、创新 牙龈炎牙龈炎 健康的牙龈健康的牙龈 菌斑 /生物膜 仁德、精业、致和、创新 菌斑 问题所在 仁德、精业、致和、创新 动态平衡 宿主反应： 最小程度的炎症和 组织损伤 疾病 牙龈炎 牙周炎 宿主抵抗力 降低 健康 毒性增强及质 或量的改变 固有口腔微生物 （600种） 固有口腔微生物 （600种） 仁德、精业、致和、创新 仁德、精业、致和、创新 RISK FACTORSRISK FACTORS Diabetes mellitus 糖尿病 Smoking 吸烟 Poor oral hygiene 口腔卫生差 Male gender 男性 Race/ethnicity 种族/民族 Low socio-economic status 社会经济地位低 细菌 Bacteria Dental biofilm Gingivitis Periodontitis Inflammatory reactions 炎症反应 牙周炎 牙菌斑生物膜 牙龈炎 危险因素 仁德、精业、致和、创新 牙周炎 仁德、精业、致和、创新 Bact eria Dental biofilm Periodon titis Inflammatory reactions 炎症反应 牙菌斑生 物膜 细 菌 牙周 炎 牙周炎的后果 结缔组织 破坏、附 着丧失 牙槽骨吸 收 相关的全身疾病 糖尿病 心血管疾病 孕期并发症 肺部疾病 仁德、精业、致和、创新 仁德、精业、致和、创新 牙周组织炎症 对全身健康的影响 仁德、精业、致和、创新 “牙周疾病 / 脓血症 导致多数系统性疾病” 牙周感染可能是某些系统疾病的风险因素 In 1900, In 1989, 仁德、精业、致和、创新 Robert Koch 于1876年在波兰提出 “微生物” 致病理论 Louis Pasteur Edward Jenner Joseph Lister 仁德、精业、致和、创新 Willoughby D. Miller 在1879年毕业于 Penn 牙科学院 然后去了位于柏 林的Koch的新实 验室 仁德、精业、致和、创新 “人类口腔作为感染灶” 骨炎 骨髓炎 败血症 脓毒血症 脑膜炎 肺炎 坏疽 咽痛 窦炎 坏疽性口炎 霉菌感染 白喉 结核 梅毒 鹅口疮 WD Miller, Dental Cosmos 33: 689-713,1891 仁德、精业、致和、创新 William Hunter, MD，毕业于爱丁堡，在伦敦开业 1899, Hunter 参加了一个由Miller主持的 关于口腔感染作为大多数系统疾病病因的 讨论会 从那时开始， Hunter成为“口腔感染是系 统性疾病病因”的一个主要倡导者 仁德、精业、致和、创新 “口腔脓血症作为疾病病因” “口腔脓血症导致诸如扁桃体炎，腺体水肿 ，中耳炎，溃疡性心内膜炎，脓肿，脑膜炎 ，肾炎和骨髓炎等机体疾病” Hunter,W Brit Med J 1: 215-216, 1900 仁德、精业、致和、创新 1911 用“病灶感染”一词取代 “口腔脓血症”一词 “病灶感染的时代” 仁德、精业、致和、创新 儿科医学 Charles Mayo, 1922 “在儿童，80的感染性疾病是由扁桃腺和 口腔感染造成的，这些感染性疾病将在之 后的岁月中带来很大麻烦。” 仁德、精业、致和、创新 1930s 一次潮流的转变 在 Dental Cosmos上刊登的评论提出 “大多数人类疾病是由口腔感染引发”的 概念是非理性的 仁德、精业、致和、创新 风湿病学 1938 RL Cecil, Ann Intern Med 156 名患有风湿性关节炎的患者 拔除了全部牙齿 没有患者好转，并且有3人恶化 仁德、精业、致和、创新 1952 Editorial, J Am Med Assoc 150:490 “许多被推测患有由局部感染所致疾病的患 者，在去除局部感染灶例如牙齿之后，症状 并没有好转。许多患相同疾病的患者并没有 明显的局部感染灶；而且局部感染灶在明显 健康的人群和患病人群中同样常见。” 仁德、精业、致和、创新 1952-1989 人们对牙周感染和身体其它部位之间的联 系几乎没有任何兴趣 仁德、精业、致和、创新 Matilla KJ et al. Br Med Journal 298: 779-782, 1989 Association between dental health and acute myocardial infarction 牙齿健康和急性心梗之间的关系 因心梗送到急诊室抢救的患者多有中重度牙周疾病 按年龄和性别配对的无心脏问题的对照者没有或只有 很轻微的牙周疾病 1989 “一个新时代” 仁德、精业、致和、创新 1989, 在 Matilla的报道之后 牙科和医学开始再次仔细回顾 牙周炎症和系统疾病之间的联系 仁德、精业、致和、创新 仁德、精业、致和、创新 仁德、精业、致和、创新 Waite, DE 和Bradley, RE 口腔感染 JADA 71: 587-592, 1965 广泛型中度牙周炎 与龈下菌斑微 生物直接接触 的牙周袋壁表 面积总和, 可高达72平方 厘米 仁德、精业、致和、创新 牙骨质牙骨质 血管血管 急性期蛋白： C反应蛋白 血清淀粉酶A 纤维蛋白原 釉质釉质 牙菌斑牙菌斑 上皮上皮 抗体抗体 仁德、精业、致和、创新 牙周炎 仁德、精业、致和、创新 】 从牙龈到远处位点的信息传递 有害的病 原体 共生菌落食物 （生物膜牙菌斑） 系统耐受 全身反应 全身免疫 细胞因子 趋化因子 全身病理学改变 干预 局部炎症反应 前列腺素类化合物 局部耐受 局部抑制 局部免疫 仁德、精业、致和、创新 牙周病作为系统疾病的一个危险因素 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病 仁德、精业、致和、创新 慢性炎症和心血管疾病（CVD） 近来的研究表明其它病因导致的系统性感染会增加 罹患心脏疾病的风险 C反应蛋白(CRP) 是肝脏在对系统性炎症做出反 应时产生的， C反应蛋白水平升高的患者发生心梗的可能性升 高3倍 仁德、精业、致和、创新 慢性炎症和心血管疾病（CVD） 与CVD相关的四种感染: 螺旋杆菌性胃幽门溃疡 巨细胞病毒 衣原体性肺炎 牙周疾病 牙周疾病会伴CRP（C反应蛋白）水平升高 仁德、精业、致和、创新 横断面研究 Paunio（1993） 1384例、 Loesche（1998） 320例统计， 提示：口腔感染与缺血性心脏病呈弱相关。 Arbes（1999）5564例 牙周病严重程度与CHD相关。 Willershausen（2003） 对101例CHD患者和101健康对照比较：组间差异 存在显著性。 仁德、精业、致和、创新 队列研究 DeStefano（1993）9760例随访中发现： 口腔感染与冠心病危险的增加有关。 Katz（2002）10590例，牙周袋的存在与 总胆固醇和LDL的升高呈正相关。 仁德、精业、致和、创新 From: The Compendium, July 2004 牙周疾病 生物膜形成 炎症 附着丧失 细胞因子 肝 脏 急性期蛋白 循环 细菌 早期事件动脉粥样硬化病 损 仁德、精业、致和、创新 牙周疾病局部的细菌、细菌产物和炎症介 质可以到达远处位点 血管壁内的炎症反应会导致炎症细胞“黏附 ”血管壁，例如单核细胞和肥大细胞，继而 通过血管上皮并开始聚集脂质 这些细胞开始变为脂化的巨噬细胞 (泡沫 细胞),增殖使血管壁变厚 仁德、精业、致和、创新 动脉粥样硬化 来自口腔细菌的损害 上皮细胞 弹性层 平滑肌细胞 单核细胞 血小板 脂肪滴 平滑肌 胆固醇结晶 血管 仁德、精业、致和、创新 牙周疾病和增加的心梗和中风风险 之间存在明确的关系 为何牙周炎可能增加病人罹患心梗 或中风的风险呢? 仁德、精业、致和、创新 动脉粥样硬化使 冠状动脉狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂， 形成血栓 肥大细胞产生的蛋白酶可导致斑块破裂 仁德、精业、致和、创新 急性事件-粥样斑块破裂 “血栓” 中间层 弹性层 内层 内腔 上皮 纤维组织 胆固醇和脂质 仁德、精业、致和、创新 临床干预研究（2004-2005） D,Aiuto(2004) 94例重度牙周炎、非手术治疗，随访6 个月，观察CRP和IL-6的变化； Yamazaki(2005) 47例分组后治疗，观察CRP、IL-6、 TNF-a的变化， 发现治疗后这些炎症血浆标志物的降低。 仁德、精业、致和、创新 研究显示： 牙周疾病患者血中CRP水平升高 经过牙周治疗及较长时间的牙周健康的维护 ，CRP水平会降低 使发生心梗的风险降低 仁德、精业、致和、创新 牙周病作为系统疾病的一个危险因素 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病 仁德、精业、致和、创新 糖尿病和牙周疾病: 双向作用 糖尿病患者更容易发生感染 牙周感染会妨碍对糖尿病的控制 糖尿病 牙周炎 重度牙周炎影响血糖控制 增加发生糖尿病并发症的风险 糖尿病患者更容易发生感染 仁德、精业、致和、创新 牙周炎 可能增加胰岛素抵抗 可能恶化血糖控制 重度牙周炎: - 蛋白尿症的患病率 - 大量的心血管并发症: 中风, 心绞痛, 心肌 梗死, 心衰, 间歇性陂行 牙周感染和治疗可以改变血糖控制 仁德、精业、致和、创新 牙周病作为系统疾病的一个危险因素 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病 仁德、精业、致和、创新 慢性炎症和不利的妊娠期后果 胎盘中的前列腺素与下丘脑产生的催产素 子宫收缩 慢性感染及其导致的系统性炎症 前列腺素和TNF-a（肿瘤坏死因子a） 水平升高 刺激产生过早的宫缩 共同刺激 仁德、精业、致和、创新 慢性炎症和不利的妊娠期后果 牙周感染灶释放LPS（脂多糖） 进入循环 刺激胎盘产生前列腺素 牙周组织中升高的细胞因子水平 会导致血流中细胞因子水平升高 刺激源自肝脏的CRP水平升高 影响生育过程 仁德、精业、致和、创新 慢性炎症和不利的妊娠期后果 目前证据表明牙周病原体还可以从龈沟中 迁移到胎盘中并导致早产 患有严重牙周炎的孕妇发生早产低体重新生儿 的风险比牙周健康的产妇高7.5倍。 （Offenbacher等，1996年） 仁德、精业、致和、创新 牙周病作为系统疾病的一个危险因素 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病 仁德、精业、致和、创新 慢性炎症和呼吸系统疾病 口腔健康差（包括牙周疾病）与以下肺部疾病之 间存在相关: 医院获得性肺炎 慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 牙菌斑生物膜作为呼吸系统病原体的储菌库 分泌到分泌物中的炎症介质被吸入并促进肺部炎 症进展 仁德、精业、致和、创新 口腔细菌、 细胞因子 与下呼吸道 支气管 气管 仁德、精业、致和、创新 潜在机制 呼吸道病原体聚集在牙菌斑中 吸气 感染 口腔细菌被吸入下气道 改变局部环境 增加感染呼吸性病原体的风险 吸入的口腔内的细胞因子 改变局部环境 增加感染呼吸性病原体的风险 仁德、精业、致和