头晕的诊断流程建议幻灯稿于刚课件

清晨 夕阳 会场 头晕的诊断流程建 议 头晕诊断流程建议专家组 山东省立医院眩晕病诊疗中心 于刚 一 背景与意义 解读： A 头晕是门诊常见就诊主因之一 B 具体数据说明 C 制定流程对快速筛选性诊断的价值 -头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高， 是主要的门诊就诊原因之一。 -欧洲的研究报道约30%的普通人群中有过中重 度的头晕，其中25%为眩晕；人群的前庭性眩 晕终身患病率为7.8%、年患病率为5.2%、年发 病率为1.5%1。 -我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病 率为4.1%【2】 头晕的发病随年龄增加而增大，老年人群高 发。头晕的病因多种、表现多样，且并无 客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头 晕（此句改为：能可靠地诊断和鉴别诊断 各种头晕的检查方法较少。因此，根据常 见的头晕病因及临床特征，在繁忙的医疗 工作中快速进行筛选性诊断就显得非常重 要，这（既能）提高广大医生对头晕的诊 断水平，又能有效地减少头晕患者的疾病 及经济负担。 本建议在参考了国内外相关研究的基础上， 根据我国部分神经科及耳科专家的经验和 意见而制定，希望能提高对头晕疾病的认 识与诊断。 二 头晕的概念与诊断 解读读： 1 眩晕晕的含义义 -Brain(1938):空间定位觉障碍而产生的一 种运动幻觉（illlusion of motion）或错觉,是 患者主观空间定向觉错误，能明确叙述自 身转动（自动性）或环境转动（他动性） -是人与周围环境空间关系在大脑皮层反映 的失真 -具有环境或自身的运动幻觉，包括旋转、 翻滚、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。严格讲 头晕包括眩晕而不能反言，头晕不同于眩 晕，就某一病人而言，不可孤立地把眩晕 与头晕割裂开来，而应结合病人具体的病 期病程等因素综合评价眩晕及头晕在发病 过程中的含义。 2 病史询问非常重要，“不厌其烦”十分必要， 完整翔实的的病史是正确诊断的基础 3 辅检应用要适宜灵活而非滥用 4 泛泛准确的鉴别诊断是正确诊断的关键 5 详细病史+必要辅检+灵巧鉴别诊断 =正 确 诊 断 1.头晕的概念： 就症状学而言,头晕（Diziness）是一组笼统 的、非特异的症状，它包括眩晕（Vertigo） 、晕厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及 头重脚轻感（light-headedness）3。眩晕是 特异性症状，是感到周围物体或自身明显 旋转的运动错觉或幻觉。 n2.头晕病史的询问： 不同头晕症状的主要病因并非相同，必须予 以区分。因头晕有不同类型且是因人而异 的主观感受，缺乏客观旁证，所以患者自 身的描述就成为诊断最重要的依据。然而 ，许多患者（特别是老年或受教育程度不 高者）不会或轻视对症状的准确描述，为 此医生必须耐心地倾听并予以适当引导， 以求最大可能地明确症状之特点。仔细病 史询问的意义在于它可以区分90%以上的症 状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70% 80%的头晕的病因【4,5】。 确定眩晕症状后，应再询问眩晕的程度、持 续时间、发作频率、诱发因素等病史；要 注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系 统症状，特别注意有无神经系统或耳部症 状。如果伴其他神经系统症状，且排除了 常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭 中枢性病变。若没有神经系统症状，对伴 有耳鸣、耳聋等，则应首先考虑为前庭周 围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神 经系统及耳部症状外，更应注意询问患者 的系统疾病、药物服用及精神状态等情况 。 3.对头晕患者的检查: 基本的系统检查、神经系统及耳科检查很重 要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、 听力及共济运动的检查。对眩晕患者应常 规行Dix-Hallpike检查，以快速识别最常见 的眩晕病因。对前庭周围性病变，应适宜 适时地进行前庭功能等检查，而对前庭中 枢性病变，则应注意（结合）相关的影像 学检查。 许多研究已证明在不加区分的头晕患者与年 龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭 功能等检查的结果无显著区别【5,6】，检 查的阳性率不到1%，因此不推荐对未加选 择的头晕患者进行各种辅助检查【7】。 许多错误诊断的根源恰恰就来源于医生没有 很好地了解病史和做必要的临床检查，对 各种需要鉴别诊断的疾病掌握的太少，过 度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、 TCD等），且对其临床局限性缺乏认识【8 】。如未做Dix-Hallpike检查，错将良性阵 发性位置性眩晕（BPPV）误诊为头颅 CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查 所见的颈椎退行性病变。 4. 头晕诊断与鉴别诊断的要点： 头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现、 再结合患者的各种特点进行综合评估的过 程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的 分析。其实，头晕的鉴别并非易事，有研 究证明患者并不能很好地对头晕症状进行 区分，可靠性很低【9】。 另有研究提示完全依赖对症状的区分可能并 不能引导正确的诊断，如卒中患者中非眩 晕性头晕与眩晕的比例相当、心肌梗死患 者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。因 此，必须对患者的临床表现予以全面的分 析，特别是要重视对症状持续时间、诱发 因素及伴随其他症状的分析【10】。 5.诸多临床观察发现有相当部分头晕的病因难 以确定，甚至经过详细的辅助检查也无法 明确。因此，医生应本着科学严谨的态度 ，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注 意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关 专科予以明确诊断和随访，不能随意地予 以病因性诊断，以减轻患者疾病负担，减 少医疗资源浪费。 三 头晕的主要病因 解读： 1 病因学诊断实属必要但不应刻意化，症状学 诊断适时选择。 2 眩晕患者中，外周性因素明显高于中枢性 因素，但均缺少大样本国人资料。 3 病因学诊断中的科学性。 只有了解了头晕的常见病因，掌握这些疾病 的主要临床特征、才能在日常医疗工作中 保持正确的诊断思维、有效地区分常见病 与罕见病，减少漏误诊率及过度的诊断性 检查。 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围 性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45 倍。在前庭周围性病因中，BPPV（占1/2） 、前庭神经元炎（占1/4）和梅尼埃病是最 主要病因【4,5】,可能占了前庭周围性眩晕 的90%【11】。？ 前庭中枢性眩晕的病因多样但均少见，包 括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变 性性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中 枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状 和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 【3,5，12，13】。 非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经 科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大 多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神 障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体 化障碍）有关，而短暂或发作性头晕则多 与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血 容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作 用等）有关【12】。？ 一些队列研究专门观察了不同头晕病因的 构成比，对临床诊断思路很有帮助。对神 经科与耳科的联合门诊的812例患者的病因 分析发现前庭周围性占64.7%（BPPV为 36.5%、复发性前庭病19.7%、前庭神经元炎 10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%）， 精神性占9%，前庭中枢性仅占8.1%，诊断 不明达13.3%【14】。 对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科 门诊的研究进行系统评估【15】，共有连续 的头晕患者4536例，发现前庭周围性病因占 44%（BPPV占16%、前庭神经元炎9%、梅 尼埃病5%、其他14%）、前庭中枢性病因 占11%、精神疾患占16%、其他病因占26% 、病因不明占13%。 对比在全科医生或头晕专科门诊处就诊患 者的病因，前庭周围性最常见（43%对46% ）、非前庭非精神性病因次之（34%对20% ）、精神性病因不少见（21%对20%）、前 庭中枢性病因最少（9%对7%）。 四 头晕病因和诊断的演变 随着对头晕病因研究的深入，不同疾病的 识别率有了明显的变化，不同疾病占头晕 病因构成比亦发生了显著变化。 一些疾病随着认识的提高而变得越来越多 。？（1）随着对BPPV的认识提高，其诊 断率明显提高，已成为首位的眩晕病因， 而10年前许多医生还很少诊断该病。 （2）？近年来的研究发现不少发作性眩晕 与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩 晕的重要病因。以往所称的良性发作性眩 晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为 可能就是偏头痛的等位症【16】。 另一些传统的认识和诊断概念则因病因研究 的进展而被认为是错误或含糊不清的，已 被淘汰。 （1）我国长期以来将大量中老年人的慢性头 晕诊断为椎基底动脉供血不足（VBI），并 认为其为即非正常但又未达到缺血标准的 一种状态。而大量前瞻性和回顾性临床研 究则证明不伴随其他神经系统表现的单纯 头晕或眩晕极少是由VBI引起【13，17】。 国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分 类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA 而绝非单独且特异的疾病。相信随着“后循 环缺血”概念和诊断在我国的推广【18】， VBI这种已渐被淘汰的诊断将越来越少。 （2）“颈性眩晕”也为许多医生所泛用，但对 该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性 都缺乏认真的临床研究，许多是用假设来 代替临床证据甚至为证据所反对。迄今为 止的相关研究均存在诊断无法核实、没有 特异诊断方法、无法解释大量的临床不一 致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含 糊不清的定义和诊断【19】。 五 头晕与眩晕诊断流程 出于不同的目的，可以有不同的头晕诊断流 程。传统上，习惯于按照病因将头晕分为 前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以 描述【20】。这种流程的好处是按照病因分 类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知 道所患疾病是前庭周围性或中枢性，而分 类流程本身又不能指导如何来区别或诊断 ，故缺乏临床实用性。 若诊断流程是依据临床表现的不同而逐步诊 断，则对更多的医生特别适用。 如： （1）根据眩晕持续时间诊断：？持续数秒者 考虑为BPPV；持续数分-数小时者考虑为梅 尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小 时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性 病变；持续数周到数月者考虑为精神性。 使用该流程的医生必须对各种疾病有比较 好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续 时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他 的表现甚至更为重要。 （2）根据眩晕发作频度诊断：？单次严重眩 晕应首先考虑前庭神经元炎或血管病变； 反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏 头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作 眩晕应考虑为后循环TIA；反复发作性位置 性眩晕应首先考虑BPPV。 （3）根据伴随症状诊断：不同疾病还可伴随 不同症状，包括耳闷、耳聋、耳鸣、耳痛 、头痛、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或 其他局灶性神经系统体征。 （4）根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性 或位置性，有些则是在感染后、应激、耳 压、外伤或持续用力后发病。 本建议推荐的诊断流程（图）主要依据患者 的主诉和重要（听觉和神经系统）症状的 有无来进行分流检查和诊断，特点是可行 性强，非专科医生亦可参考使用。当然， 头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又 能包罗万象的诊断流程，能对绝大多数头 晕进行较为简捷准确的诊断，即具有临床 实用性才是最重要的。 六 头晕的治疗 引起头晕的疾病众多，相关的治疗内容亦 多，但终究不属于本诊断流程建议所涵盖 内容，故不予解释。总体上应包括病因治 疗、对症治疗和前庭康复三个基本部分， 建议读者参考其他相关文献和指南【21】。 参考文献（略） 常见头晕疾病的 诊断流程图 有 病史及体格检查 （必须） 非眩晕性头晕 见下页 有 CT扫描（必须） 颞部骨折， 颅内岀血， 颅内压增高 ，其他 头部外伤 无 发热 有 中枢神 经系统 感染，其 他 CT和/或MRI 正常： 基底型 偏头痛 ，TIA， 其他 异常：脑 肿瘤，脱 髓鞘性疾 病，脑梗 死，其他 耳科检查 鼓膜异常胆 脂瘤 中耳炎等 听觉症状 有 梅埃病 迷路炎， 突发性 聋伴眩 晕，迷路 漏管管管 管漏管， 其他 Dix-Hallpike检查 阴性：前 庭神经元 炎，