相关合并症中变应性鼻炎的诊治课件

变应性鼻炎 变应性鼻炎和ENT多种症状/疾病息息相关 ARIA 2008 OSAS 睡眠呼吸障碍 慢性鼻-鼻窦炎 分泌性中耳炎 慢性咽炎 PNDS(UACS) 腺样体肥大 分泌性中耳炎(OME)与变应性鼻 炎(AR) 定义： 中耳存在积液但无急性感染的症状和体征 鼓室积液、听力下降为主要特征 中耳非化脓性炎性疾病 中耳积液可为浆液性漏出液或渗出性渗液 命名不统一： 渗出性、卡他性、浆液性、非化脓性中耳炎 胶耳（glue ear） BC guideline ，Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) and Otitis Media with Effusion (OME) OME-分泌性中耳炎 咽鼓管功能障碍 ( Poor Eustachian tube function Poor Eustachian tube function ) 急性中耳炎后炎症反应 ( Inflammatory response Inflammatory response following AOM following AOM) 变态反应( Allergy Allergy)? OME：病因 Pelikan Z. Curr Allergy Asthma Rep 2009; 9: 107-113 有调查显示，16.389OME儿童伴发AR，排除选择偏倚后，OME儿 童伴发AR的比例约为25 一项在幼儿园及学龄前儿童中进行的流行病学研究1发现，OME患者中变应性鼻炎的 发生率有50%，变应性鼻炎患者中OME的发生率有21%,都明显高于普通人群的发病 率（分别为17%，6%）。 流行病学数据：变应性是发生OME的危险因素 陶泽璋,王荣光. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 46(1):23-25； Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl458:41-47, 1988. OME与AR的病理学联系 咽鼓管功能障碍：基本病因 机械性阻塞 如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽 部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部 填塞等 功能障碍 司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力;咽鼓管软 骨弹性较差，为小儿分泌性中耳炎发病 率高的解剖生理学基础之一 粘膜功能失调 粘液纤毛传输系统功能障碍 包括表面张 力受损及变态反应也是重要的致病因素 之一 Luong A, Roland PS. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Apr;41(2):311-23；Lack G, Caulfield H, Penagos M. Pediatric Allergy Immunology. 2010;22:1-10； Skoner AR, et al. Allergy Asthma Proc 2009; 30: 470- 481 儿童咽鼓管、粘液纤毛清除系统较 成人更易受到损害 儿童：粘液腺分泌不良，气道易 干燥。纤毛摆动较差，不能有效 清除。 咽鼓管接近水平，管腔短，内径 宽。咽部感染易经此传入鼓室 反复呼吸道感染 急慢性鼻窦炎 急慢性气管、支气管、毛细支气管 炎 徐晨媚.儿童咽鼓管解剖结构特点及其与分泌性中耳炎的关系 OME合并AR的筛查 理论及部分证据显示变应性疾病与OME相关 研究认为，所有AR患儿都应常规做相应检查以明 确是否合并OME 而OME患儿也应进行过敏原筛查以排除合并变应性 疾病的可能 Skoner AR, et al. Allergy Asthma Proc 2009; 30: 470-481 OME合并AR的治疗 Wright ED, et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2000:123: 5338. “Because of the path physiologic associations of AR with OME, treatments that target allergic inflammation may be helpful in the management of OME” OME合并AR的治疗建议 分泌性中耳炎患儿应进行过敏原筛查以排除合并AR 的可能 若分泌性中耳炎患者被诊断出AR,应积极治疗AR Lack G, Caulfield H, Penagos M. Pediatric Allergy Immunology. 2010;22:1-10; 陶泽璋,王荣光. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 46(1):23-25 慢性鼻-鼻窦炎与变应性鼻炎 流行病学 大量临床证据表明鼻-鼻窦炎和AR有共病关系。 某研究显示，60%-80%的慢性鼻窦炎可能由AR引起 的。 J Otolaryngol. 2002 Aug;31 Suppl 1:S10-7 Meltzer EO, Szwarcberg J, Pill MW. J Manag Care Pharm. 2004 Jul-Aug;10(4):310-7 鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续 鼻变态反应不仅累及鼻腔，还 可以波及鼻窦。 由于窦口鼻道复合体黏膜水肿 ，使鼻窦引流不畅，窦内分泌 物积存，可以继发感染，形成 细菌性鼻-鼻窦炎。 Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 267281 慢性鼻-鼻窦炎合并AR的治疗建议 筛查患者是否合并AR 重视抗过敏治疗,鼻用激素被ARIA指南强烈推荐为 治疗AR的有效药物 J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466-76；Meltzer EO, Hamilos DL. Mayo Clin Proc. 2011 May;86(5):427-43 慢性鼻-鼻窦炎合并AR的 其他治疗方式 上颌窦穿刺冲洗(根据具体情况，酌情 掌握) 2盐水鼻腔冲洗 内镜下鼻窦手术 睡眠呼吸障碍综合征（OSAS） 与变应性鼻炎 OSAS与AR的流行病学联系 各种流行病学研究显示，长期以来，AR被认为是OSAS的危险因素 一项流行病学研究显示，打鼾和变应性鼻炎之间的相对危险度为5.27 (95% CI, 1.5717.77)。 另一项前瞻性流行病学研究（n=39），采用放射过敏原吸附试验（ RAST）对变应性进行评估，发现过敏原阳性组与过敏原阴性组相比， OSAS的发生率分别为：57%vs40% Asthma Proc. 2006 May-Jun;27(3):240-2；. Pediatr Pulmonol. 2001 Sep;32(3):222-7; McColley SA, Carroll JL, Curtis S, et al. Chest 1997,111:170 173, OSAS与AR的病理学联系 AR是睡眠呼吸障碍综合征的危险因 素,AR 引起鼻粘膜水肿、粘液分泌增 多从而鼻阻力增高；鼻阻塞是AR最常 见和最困扰的症状,常与睡眠呼吸紊 乱相关,是变应性鼻炎导致睡眠损害 的原因之一。 AR还与腺样体肥大密切相关, AR合并 腺样体肥大最终导致上呼吸道狭窄 Ng DK, Chan CH, Hwang GY et al.Allergy Asthma Proc. 2006 May-Jun;27(3):240-2; Asian Pac J Allergy Immunol. 2011 Dec;29(4):297-306 . OSAS:obstructive sleep apnea syndrome阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS合并AR的治疗建议：需积极治疗变 应性鼻炎 AR治疗是儿童OSAS管理中的重要因素。鼻用糖皮 质激素目前是儿科AR治疗的选择。 对于儿童，相较于外科治疗或持续正压通气治疗 ，AR的治疗可能是治疗共病的OSAS的更好选择 对于成人，也有临床研究证明，AR的治疗能够减 轻OSAS的严重程度。 Ng DK, Chan CH, Hwang GY et al.Allergy Asthma Proc. 2006 May-Jun;27(3):240-2 鼻用糖皮质激素治疗AR合并OSAS的 临床研究 一项随机、安慰剂对照的交叉性临床研究,应用鼻用丙酸氟替卡松治疗鼻炎合 并睡眠呼吸障碍综合征患者(n=13),使用多导睡眠监测、鼻气道阻力(NAR)等 进行评估。结果显示，鼻用丙酸氟替卡松显著缓解鼻气道阻力,从而改善OSAS 患者的呼吸紊乱指数 Kiely JL, Nolan P, McNicholas WT. 2004 Jan;59(1):50-5. 腺样体肥大(AH)与变应性鼻炎 AR与AH的流行病学联系 有研究显示，变应性鼻炎是腺样体肥大的危险因素 研究显示变应原皮肤检测试验证明，在AR患者中，对霉菌 变应原的长期接触和反应可能是导致AH的危险因素。 Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 May;71(5):713-9；Huang SW, Giannoni C.Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Oct;87(4):350-5 腺样体肥大(AH)与变应性鼻炎(AR)、中耳 炎（OME）的病理学联系 Allergy Immun ol 2010，2 1: 10951106 ; Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 May;71(5):713-9 AR是腺样体肥大(AH)的危险因素 致敏反应可发生在腺样体,吸入变应原 导致的致敏能够改变腺样体组织的免疫 反应 AR和AH的相似症状能够导致误诊或者 初诊不全面，导致接下来错误的治疗 丙酸氟替卡松治疗AR后对腺样体肥大症 状的改善 Modrzyski M, Zawisza E, Mazurek H. et al. Otolaryngol Pol. 2006;60(4):543-50 注：研究组：季节性变应性鼻炎合并AH患者组 对照组1：AH伴过敏史但不合并AR患者组 对照组2：无过敏史的AH患者组 一项评价鼻用丙酸氟替卡松对AH合并季节变应性鼻炎儿童患者腺样体大小的影响的临床 研究，结果表明，丙酸氟替卡松能够显著降低儿童腺样体肥大，消除AR儿童气道阻塞症 状 AH合并AR的治疗建议 在腺样体肥大患者中建议筛查AR 治疗AR对AH具有积极的临床意义,如改善腺样体肥 大的相关症状及预后等 INS可能通过抑制变应原反应中的炎性介质而对有 症状的AH起效。 Scadding G. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Dec;21(8):1095-1106 慢性咳嗽与变应性鼻炎 变应性鼻炎 PNDs/UACS 慢性咽炎 慢性咳嗽 慢性咳嗽定义：咳嗽8周， 唯一或主要症状;胸部X线检 查无明显异常 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32:407-413 鼻后滴流综合征PNDS（ UACS: 鼻部疾病引起分泌 物倒流鼻后和咽喉等部位 ，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要 表现的综合征） 慢性咳嗽的常见病因 咳嗽变异性哮喘 CVA 鼻后滴流综合征 PNDs 胃食管反流性咳嗽 GERC 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB ACEI所致咳嗽 变应性咳嗽 AC 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32:407-413 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7. 慢性咳嗽的常见病因 n=102 美 国 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 慢性咳嗽的常见病因 鼻后滴流综合征病因 季节性/常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎 Chest 2006;129;63S-71S 变应性鼻炎-PNDS-慢性咳嗽 随着鼻部症状的改善，相关的咳嗽症状也得到明显改善 一项开放式干预性临床研究,共纳入18名鼻后滴流综合征合并AR患 者,旨在评估治疗鼻部症状后患者咳嗽症状的改善情况。结果显示, 鼻用丙酸氟替卡松与抗胆碱能及抗组胺药联合治疗四周后，鼻部症 状显著改善,相关的咳嗽症状也显著改善。 Respir Med. 2009 Nov;103(11):1700-5 慢性咽炎与变应性鼻炎 变应性鼻炎合并慢性咽炎的机制 变应性鼻炎/鼻窦炎是鼻后滴流的常见原因之一 鼻炎/鼻窦炎通过UACS的机制是导致“慢性咽炎样” 症状和体征最重要的原因之一 中国呼吸与危重监护杂志. 2010;9:453； 中国呼吸与危重监护杂志