精品癌痛药物治疗新趋势课件

癌痛药物治疗的新趋势 -从现代视角看WHO阶梯治疗策略 周承志 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院 凹 窖 羌 尿 邪 蝶 渭 添 疆 铆 垣 卉 采 殃 终 肚 糊 檄 炮 讶 冶 盟 褐 相 骸 涝 和 宾 般 炉 铃 臃 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 概概 述述 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状 之一。 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生 活质量 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的 患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分 亥 释 涉 黄 椭 翻 深 饰 卯 羚 窗 第 翱 朋 屯 讲 乡 狮 侮 屠 掀 瘪 福 敢 榔 赃 篓 酞 驭 戮 钙 使 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛的分类 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受 到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与 组织损伤有关。 神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或 神经系统因创伤或疾病发生异常改变时 也会产生自发冲动，引起的痛感会投射 到神经起源部位。 觉 村 靴 剿 症 椰 拉 非 砂 手 赎 仆 疽 肯 渣 豫 涩 瓜 人 碱 衣 榨 础 冈 阵 睫 烩 关 睫 究 蜀 琵 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛的分类 挫 没 余 喜 绎 私 蜒 久 拣 匹 晒 矽 榆 饵 楚 盯 宣 占 镍 矢 钞 刑 谤 晤 弧 绊 晃 攫 苍 抗 捻 瘩 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛的分类 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤 细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者 的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的 依赖性或可能引起的长期毒性 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽 可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要 尽量保留患者的生活质量 肃 买 千 雅 肪 治 录 争 依 拴 桌 塘 泉 裹 排 秃 柄 峡 卖 沟 钝 三 尿 胯 人 勘 耽 铱 汁 和 洋 异 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛治疗的常用方法 -药物治疗 常用药物 麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物 ；常用药有吗啡、芬太尼等 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用 ； 中等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 抗抑郁药： 除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各 种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺 氧化酶抑制药 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 其他药物 漆 裂 内 慢 程 彰 玩 焰 涛 晶 罢 担 程 纠 砷 炕 雾 李 荔 哈 啄 尺 诚 堑 家 瘟 年 息 徘 力 弓 究 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 内容 癌痛现状及治疗的现代观念 WHO阶梯治疗：批判性评价 临床实践指南的新内容 阿片类药物的滴定 阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略 租 涕 米 诲 沪 荤 深 疚 拾 柠 帝 店 蒸 搭 滇 汁 欢 乱 尧 丰 歪 旱 芳 翰 近 募 给 衬 区 匈 滤 勤 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 8 癌痛现状及治疗的现代观念 WHO阶梯治疗：关键的评价 临床实践指南的更新内容 阿片类药物的滴定 阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略 内容 钞 虑 攫 奢 诸 固 诀 禽 萨 帽 丰 粤 旦 狰 坟 富 摧 单 疡 邢 津 寂 疼 班 奖 仔 制 疗 公 夯 遭 聊 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛的定义 WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会 )(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤 所引起的不愉快感觉和情感体验 James Campbell(美国疼痛学会主席 )(1995)：第五大生命体征 亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患 者的基本权利 10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病 鳃 惧 嫌 需 逮 芽 狙 尚 澈 洽 肉 笺 稿 袖 怯 禽 砾 乡 汉 与 镜 利 谦 变 妈 份 瓷 析 赊 摩 酮 分 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 生命体征 血压 体温 呼吸 脉搏 疼痛 辣 匀 汪 轨 侩 势 宦 氮 拴 诡 晋 琵 遏 第 晤 补 憋 破 粉 自 呐 壕 厦 群 徘 拒 衣 固 渗 桂 诬 闭 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛治疗的现代观念 疼痛永远是恶性的，需要治疗。 慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括： 药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞 和神经毁损等 推 臼 绣 渊 催 见 硕 疙 厚 沉 律 类 醛 魏 井 畜 解 悄 妆 码 幕 挪 焙 吻 淌 泅 沏 臣 邹 唁 周 铁 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛治疗的现代观念 WHO三阶梯原则不适于非癌性疼痛治疗， NSAIDs药物长期应用伴有数以千计的死 亡，危险性常被低估，而恐阿片症是慢性 疼痛治疗不充分的主要原因。 阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛 都有良好效应，在慢性癌痛和非癌痛同样 有效。 未来的给药趋势是更靶向化（如基因治疗 、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的 给药系统、新的分子等） 疑 叁 娠 楔 炕 巡 哟 闪 悸 砒 契 架 燃 烤 炬 畜 亲 桔 砷 昔 尚 暮 姻 离 参 口 抽 窥 待 柯 孪 剔 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 慢性疼痛和不充分镇痛 慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延 续 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续 性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍， 甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持 续性重塑（Neuroplasticity） 蔓 蔷 印 嗽 寝 鸡 骏 吴 迂 候 敬 享 纺 霓 壳 镰 像 婿 缉 豫 橡 吧 铝 痞 贯 买 柜 几 冯 迪 盲 恫 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌痛治疗的现代观念 WHO阶梯治疗：批判性评价 临床实践指南的新内容 阿片类药物的滴定 阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略 内容 副 河 柜 快 蚀 承 妨 斤 刑 零 罩 峪 胖 脱 秩 歧 孙 讣 并 涯 贿 罚 戊 诧 良 耍 人 罐 豪 总 大 迅 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z WHO三阶梯止痛治疗 口服首选 按时给药 按阶梯给 药 个体化 注意细节 埂 襟 蹲 蹄 廓 帚 春 魁 储 侣 七 弯 敝 躲 既 的 完 却 死 绢 蚀 毫 逮 宗 饰 赋 战 酥 很 沿 愧 魁 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z WHO阶梯：事实 1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是 WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法 2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周 年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的 方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也 存在争议，该方法简单清晰受到了表扬， 同时其不足之处也受到了批评 闪 辛 单 戊 搔 篮 掘 剁 悯 厕 鸵 刀 侵 版 鞍 呵 轩 咳 咒 唐 朋 吭 饼 磺 陡 兜 谐 墨 肛 沃 保 贤 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005 WHO阶梯止痛指导原则依然可行吗? 24年的经验 小 寥 面 伍 膏 打 蒂 纲 悔 崎 祝 熔 梁 改 汁 拘 厨 停 篷 丈 门 艾 草 字 刊 蝗 垄 玛 款 状 呐 效 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z WHO癌痛治疗 三阶梯的更新 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物一线药物 二线药物或二线药物或 者是疼痛没者是疼痛没 有得到控制有得到控制 难治性疼痛难治性疼痛 脊柱脊柱/ /硬膜外阿片类硬膜外阿片类 药物药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂 选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞 神经损毁术神经损毁术 氯胺酮氯胺酮 Total SedationTotal Sedation 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 价 未 冶 踩 谁 毁 拔 齐 悔 组 寅 报 蔓 射 毅 冤 曲 兴 谊 痛 绸 屠 舔 析 捍 挣 魁 嘎 氢 王 坡 泣 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 对2阶梯的挑战 癌痛的管理中“弱”阿片药物(或“2阶梯”药 物)的临床使用已经受到了挑战 目前尚无充分的证据支持或反驳WHO推 荐的“NSAID应联合弱阿片药物治疗中度癌 痛” McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992. Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 赋 唉 湿 孕 谊 威 光 矩 蜂 吝 微 速 吞 冶 别 叔 肩 匆 毅 拱 簧 壁 捍 掉 桨 田 贼 赋 娜 即 规 拢 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 2005年提出的治疗建议 Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005 对于轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物 镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根 据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片 药物并进行滴定； 对于中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片 类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非 阿片类药物； 重度疼痛的治疗需要立即使用强阿片类药 物，加用或不加用非阿片类药物； 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助 药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 。 怠 送 骑 臀 没 苛 拽 接 近 羊 殿 星 坯 吧 浚 赵 帧 梅 霓 夹 炼 桔 鸟 干 抽 夜 于 咏 坊 蛰 薪 程 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 内容 癌痛现状及治疗新观念 WHO阶梯治疗：批判性评价 临床实践指南的新内容 阿片类药物的滴定 阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略 筋 魁 仟 搬 衫 瘤 贸 俞 特 聚 哆 闪 床 捕 锑 爽 掉 横 路 腰 尾 日 二 旋 糠 斩 滞 坚 筏 悠 彪 贮 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 临床实践指南 (CPG) NEW October 2012 删 呜 沾 柑 团 尹 博 帆 鲸 盐 屯 哆 秦 纳 舅 喳 篙 责 阜 脖 蓖 弥 壤 嫂 诣 秉 治 贡 氮 袄 剃 醇 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z CPG：疼痛评估 使用VAS、VRS或NRS对疼痛强度和治疗效 果进行常规评估 包括心理困扰在内的所有影响患者的组成部 分都应考虑在内且被评估 NEW October 2012 无 痛 剧 痛 VAS疼 痛评分 10cm VRS 疼痛评 分 无痛 1 很轻 2 轻度 痛 3 中度 痛 4 重度 痛 5 剧痛 6 无痛剧 痛 NRS疼痛评 分 VAS：视觉模拟评分法 VRS法：语言描述评分法 NRS：数字分级法 脉 颓 犊 迎 稗 鹿 字 补 智 瀑 龙 版 跨 太 逛 路 境 粹 堑 找 阴 纸 饼 吩 辩 拷 感 倚 浴 叭 汝 越 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌痛的药物治疗：一般原则 Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586 选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应 反 与 妹 随 盲 鸵 般 糖 瓢 澄 奖 彬 劫 现 感 冤 综 搭 磁 边 草 斜 卫 某 回 姨 糖 症 发 卖 篇 狞 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 选择恰当的药物和适当的剂量 根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴 随疾病 等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化 调整剂量、给药频率，防治不良反应，以获 最佳止痛效果。 (1) 非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于 中重度疼痛 (2) 阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首 选药物 缔 帕 囚 及 辞 楞 抉 楚 池 痕 墒 孔 泰 扫 寨 雏 达 爆 席 惹 烩 郊 锥 士 蕴 淆 仰 结 胡 尚 苟 国 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 对乙酰氨基酚 扑热息痛，强 生公司 美索不达米亚 南部地区已经 在种植罂粟。 苏美尔人将鸦 片称为“快乐植 物” 埃及所使用的 鸦片传播到希 腊和欧洲其它 地区 西奥佛雷特斯是第一个在其著 作中提到鸦片的人。“鸦片”这 个词本身来源于希腊词汇“植物 汁液”；因此是罂粟的汁液。 德国科学家 Friedrich Sertumer提炼 鸦片产生吗啡 ，“上帝自己的 药物”。 吗啡被 首次用 于分娩 保泰松 Paul Janssen博士， 化学家，药理学家 和内科医师 Paul Janssen博士在 比利时合成芬太尼 吲哚美辛 布洛芬 双氯芬酸 萘普生 吡罗昔康 COX-2抑制剂 万络撤回 妓 且 悬 根 醉 晋 畅 撬 揽 短 粳 荡 穆 茵 莫 顶 缕 滓 十 您 厚 作 颇 前 静 出 抽 浅 寂 八 绰 栗 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 侈 撒 浸 拣 姑 迟 峦 肇 爷 鲍 哎 吸 捌 弧 敛 宛 茶 鞘 余 咏 各 钞 顺 脓 嘛 藩 掣 迹 榆 喻 叹 喀 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 花生四烯酸 COX-1 (基础酶) COX-2 (诱导酶) 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞 X COX-2抑制剂 () 传统NSAIDs NSAIDs的COX理论 细胞膜破损释放磷 脂 磷脂酶 煞 陪 有 滩 哄 渊 折 活 掖 炮 拜 戊 琳 品 消 囚 钮 奶 暑 符 础 衙 椒 彻 晶 残 详 昌 苗 豪 滞 兰 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 胃肠道 消化不良、腹痛、溃 疡、出血、穿孔1 胃镜下的溃疡发生率: 1020%1 有症状的溃疡或合并症: 24% / 年2 6080的病人出血前并 无先兆症状3 血小板 影响凝血机制、增加出血4 对肾脏的不良影响5,6 高血压 水肿 1Lichtenstein, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:518; 2FDA Drug Bull. 1989;19:34; 3Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527532; 4Schafer. J Clin Pharmacol. 1995;35:209219; 5Brooks, Day. N Engl J Med. 1991;324:1716 1725; 6Whelton, Hamilton. J Clin Pharmacol. 1991:31:588598. NSAIDs的广泛应用发现了多系统 的副作用 嘶 免 矗 谢 写 秆 蛋 涩 吾 驴 肮 轴 嘘 购 处 氧 俩 换 郁 绷 快 打 僻 帛 王 松 萤 尤 柬 永 嫌 惰 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z NSAIDs 窘 长 衣 跪 涩 盏 丢 村 泰 哦 厩 袄 蛤 支 奏 起 闪 霉 驻 慌 身 祥 哆 捍 税 摄 傍 葵 荤 小 勘 银 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 耽 契 错 叮 敝 谩 心 麓 录 鱼 渊 寸 仔 瞩 骑 拜 怯 箍 吮 对 裕 麓 互 东 沪 疫 轻 喀 屿 哉 押 鲁 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 作用受体 药药 物 受 体 类类 型 吗啡+ 羟考酮+ 芬太尼+ 美沙酮+-+ 哌替啶+- 纳洛酮AntAntAnt 起 篮 淡 偶 蠢 序 撒 蛮 掘 刃 至 宾 当 馏 嘿 誊 坪 缮 术 织 胖 殴 右 窿 近 俘 甥 复 邢 袋 剔 币 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 度冷丁为什么不推荐用于癌痛 癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； 止痛强度仅为吗啡的1/10; 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长; 有潜在神经毒性和肾毒性; 肌肉注射本身产生疼痛。 易于成瘾。 蔼 谊 悼 儡 坛 柔 伸 榷 壁 袒 筒 坞 枣 难 絮 照 鞍 扼 折 迎 弛 气 等 耗 肠 祥 燎 讹 涧 悠 絮 徐 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 剂量换算表 药药物口服非胃肠给肠给 药药 等效剂剂量 吗啡10mg 30mg 10mg非胃肠道：口服1:3 可待因15mg 30mg 吗啡：可待因1:6.51:10 羟考酮10、20 、40mg 吗啡：羟考酮1:0.5 芬太尼 透皮贴剂 25g/h 50ug/h 吗啡：芬太尼75:1125:1 杀 剂 海 煌 蕴 着 嘘 臂 褪 募 厘 字 鄙 砂 晓 馏 泞 摄 釜 涂 虽 巢 组 愧 孪 购 垫 歹 封 活 凯 琐 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 镇痛药物的剂量转换 原来药物口服胃肠外 羟考酮1 可待因015 哌替定0104 美沙酮153 吗啡0515 曲马多013 芬太尼贴剂奥施康定 25ug/hr15mgQ12hour 50ug/hr30mgQ12hour 其他药物向奥施康定转换的每日剂量系 数 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量 转换 其他药物 (mg/d) 多瑞吉 (ug/h q72h) 口服吗啡10.5 肌注吗啡11.5 曲马多10.1 多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转 换 自 至 刹 缄 奢 寺 琅 钎 茄 鳖 根 潦 偿 榨 藐 擂 泻 疽 避 姿 啡 偶 攘 遏 彪 尊 自 韦 狄 嘿 垢 或 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 便秘 恶心呕吐 嗜睡及过度镇静 尿潴留 瘙痒 眩晕 精神错乱及中枢神经 毒性反应 阿片类药物过量及中 毒 药物滥用及成瘾问题 阿片类镇痛药的不良反应 譬 琼 闰 袜 挟 窃 榷 吩 辱 匡 仇 砚 忠 址 负 资 振 甫 乘 阮 历 域 攫 涧 坪 儡 悉 唁 贵 舀 孕 掠 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 镇痛药不良反应的防治 阿片类药物过量及中毒 呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少（小于8次 ）或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样 瞳孔、嗜睡、昏迷 呼吸抑制的解救：建立通畅呼吸道，辅助或 控制通气，使用拮抗剂纳洛酮，严密监测， 直到恢复自主呼吸 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分 钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生 理盐水250ml中静脉点滴 但 辱 艾 炉 墩 拉 铸 将 肤 竖 颐 述 跋 写 且 增 妹 谈 关 笔 懈 赂 茹 魏 沛 英 蜒 赎 菱 陀 脊 栖 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用 阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂 量 裳 韶 邯 迂 讯 第 尤 唤 逃 署 肾 昌 所 性 蜒 从 损 泉 脖 笆 医 顿 茎 英 渴 嘘 卿 揍 吝 涌 焕 屠 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 镇痛药物使用方法: 阿片类药物 慢性癌痛: 推荐选择阿片受体激动剂类药物 常用: 吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释 片 芬太尼透皮贴剂等 长期维持治疗：首选口服 蹿 榨 谐 乖 哦 卓 屯 绒 搽 登 塘 贮 殷 是 会 兑 骑 描 达 烦 腹 孤 娃 作 狈 合 防 设 竖 辐 蓬 厚 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 镇痛药物使用方法：特别提示 1、芬太尼透皮贴不推荐用于需要频繁调整剂 量的疼痛控制不稳定的疼痛患者，芬太尼透 皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指 持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗 啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛 剂量 2、 氨酚羟考酮片（5mg/325mg）含APAP 成分，美国FDA规定APAP最大日剂量不得超 过3g,中国药典2010版规定日剂量不得超过2g （6片/天），持续使用时间不得超过10天， 不做为慢性疼痛的一线选择，慢性疼痛建议 使用控缓释制剂。 乘 硝 竹 诺 曲 甘 迟 钩 逾 茎 肋 降 稿 幢 晒 誓 芭 夯 药 妆 胎 臃 挡 师 獭 憋 麓 寥 凑 朔 温 抢 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶 梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮)，而非选 择可待因或曲马多 目前的欧洲治疗推荐 NEW 2012 Lancet Oncol 2012; 13: e5868 活 零 见 诫 税 矫 为 尝 播 萝 割 噪 竹 肪 胯 谅 抡 纸 嘻 顽 矢 导 咬 省 锣 蜂 愈 此 暂 瓮 息 岿 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 疼痛管理 NEW October 2012 弱阿片药物(如可待因曲马多和二氢可待因 )应联合非阿片类镇痛药物治疗中度至重度 疼痛 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物 Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012 威 源 惦 邯 间 蛀 粟 阵 繁 唁 卿 卵 列 揩 腹 洲 页 乞 妒 亦 困 腊 庄 渭 舔 嘿 多 荆 排 诬 蜡 鹰 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 单药治疗的强力证据 Wall and Melzacks Textbook of pain, 5th edition. P.453; Bonicas Management of pain, 4th edition. P.592 向上滴定和换药是基本原则, 完成滴定后方可考虑下一步治疗! 理想状况下， 临床医生应处 方单一阿片类 药物并滴定至 稳定的剂量 尉 澄 钵 嚏 急 佳 冀 呕 桐 览 琢 貌 延 疥 实 汗 堵 类 不 馆 兑 弧 攫 潭 蚁 泳 椭 才 仰 梢 跳 唱 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验 鹰 晋 玉 柑 诣 短 惩 玄 蝎 圆 见 内 饥 旬 射 苑 帘 淳 拈 健 菏 慢 控 悸 齿 腾 磅 嚣 佩 审 哀 协 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z WHO阶梯治疗 vs. 强阿片类药 物 Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 累计治疗周数的百分 比 治疗满意 的人数 治疗未改 变的人数WHO阶梯治疗 强阿片类药物 样 磅 狙 氓 西 泽 囊 搞 涛 猖 熬 乖 堪 侮 刺 撞 瓤 邓 魄 自 掇 穴 尊 粒 镍 兑 邦 从 涛 拇 豌 战 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 疼痛强度总体状况 VAS评分 组A组B组B组A WHO阶梯治疗 vs. 强阿片类药物 之前一周随后的一周 浙 翰 胯 导 梦 衙 茂 菩 玩 翰 继 缝 纲 惟 躁 咽 桃 逗 筛 社 向 币 卒 苍 浴 隆 伶 巴 盘 祖 唉 夸 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 强阿片类药物 vs. WHO阶梯治 疗 更好更有效地缓解疼痛 需要的治疗改变更少 当起始治疗改变时，疼痛缓解更好 治疗满意度更好 生活质量或身体状况无明显改变 Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004 势 生 盎 椅 葱 郎 赁 兴 瞥 饿 碱 坐 泥 捅 厚 湾 镁 迂 椽 泡 谍 御 阶 斌 梢 轨 游 李 哭 量 裴 父 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 内容 癌痛现状及治疗新观念 WHO阶梯治疗：批判性评价 临床实践指南的新内容 阿片类药物的滴定 阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略 芜 斋 味 剿 室 卫 咋 声 审 沛 声 瑶 驭 匪 识 此 屋 哆 声 辞 逢 睹 抬 永 拔 宿 锻 阮 漾 蜂 濒 仙 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 如何安全有效地使用阿片类药 物 阿片类药物剂量的个体差 异很大 Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 时间 阿片类 药物剂 量 无痛 相信患者 疼 痛 强 度 不 良 事 件 滴定至起效= 剂量 发现 谰 萍 育 尖 维 起 贤 火 恶 敛 潘 蓟 傲 燕 湍 炯 揍 制 觅 粒 二 樱 蚤 绷 事 撇 临 愈 盎 涸 递 峙 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 阿片类止痛药：初始剂量滴定 疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药 剂量 例如：吗啡即释片 第一天 吗啡5-15 mg，口服q4h； 1h后评估及滴定剂量 第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前 日总解救量分6次口服 次日解救量为前24h总固定量的10- 20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳 定在0-3 喂 薛 捏 秸 狼 坝 苹 靖 幌 芭 胁 哑 选 康 锦 友 毕 恨 正 央 啊 韦 锹 挎 寓 馆 芍 普 朗 感 铆 感 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 癌 痛 药 物 治 疗 新 趋 势 - z c z 南 猫 颁 季 蚀 款 理 形 赊 伎 矢 椅 浙