九台市新型农村合作医疗试点的分析.pdf

东北师范大学 硕士学位论文 我国农村社会保障制度建立的探讨基于对九台市新型农村 合作医疗试点的分析 姓名：杨晓东 申请学位级别：硕士 专业：公共管理 指导教师：支大林 20090501 摘要 在现代社会中，社会保障制度是实现公民的生存权利以及其他人权的保障，是全 体社会成员共同享受社会发展成果的重要途径，也是维护社会稳定和促进经济发展的 重要支柱。因此，在我国当前的社会生活中，建立完善的覆盖城市和农村全体社会成 员的社会保障制度，不仅是为体现每一公民的生存权和其他人权，也是为实现我国国 民经济的持续发展和社会稳定所必须。然而，迄今为止，我国已经建立起来的社会保 障制度主要还只是面向城镇人口，而占总人口近7 0 的农村人口尚未被覆盖。由于传 统体制下长期以来不断被强化的城乡差别的影响，对于农村人口在享受社会保障方面 与城镇人口之间的这种区别，人们已经习以为常。但是，随着城乡一体化进程的不断 加快，农村社会保障问题已经成为我国经济社会发展的制约因素。目前，随着新型农 村合作医疗试点工作在全国范围内的广泛开展，农村社会保障问题已被提到重要议程。 本文从农村社会保障面临的困境入手，以最近在农村实行的新型农村合作医疗试 点为切入点，通过对吉林省九台市新型农村合作医疗试点进行分析，对我国农村社会 保障制度的建立提出建议，并在分析的基础上提出适合我国国情的公共财政运用原则 和具体构架。 本文共分五部分： 第一部分引言，主要介绍论文的研究背景、选题的目的和意义、研究方法、相关 理论基础、论文的框架结构。 第二部分主要介绍我国农村社会保障制度的历史沿革、现状、面临的困境。 第三部分影响我国农村社会保障制度建立的因素分析：一是建立农村社会保障制 度因素分析；二是制约农村社会保障制度建立的因素分析。 第四部分农村社会保障中的新型农村合作医疗分析。对九台市新型合作医疗试点 进行分析：一是新型农村合作医疗制度取得主要成效及经验总结；二是新型农村合作 医疗制度中存在的主要问题；三是完善新型农村合作医疗制度对策分析。 第五部分关于我国农村社会保障制度建立的思考：一是构建农村社会保障制度的 总体思路；二是公共财政框架下农村社会保障制度的构建。 关键词：农村社会保障制度；建立：公共财政；农村合作医疗制度 a b s t r a c t i nm o d e ms o c i e t y , s o c i a ls e c u r i t y s y s t e mp r o t e c t sc i t i z e n sr i g h t s 船w e l la so t h e r h u m a nr i g h t s i tb e n e f i t sa l lh u m a n - b e i n g s ，s t a b i l i z e ss o c i e t ya n dp r o m o t e se c o n o m y d e v e l o p m e n t t h e r e f o r e ，i nt h ec u r r e n ts o c i e t y , s e t t i n gu pw e l le s t a b l i s h e ds o c i a ls e c u r i t y s y s t e mc o v e r i n gu r b a na n dr u r a lp e o p l e ，i sn o to n l yt h er e f l e c t i o no fl i v i n gr i g h t sa n do t h e r h u m a nr i g h t so fc i t i z e n s ，b u tt h en e c e s s i t yt os t a b i l i z et h es o c i e t ya n dp r o m o t ee c o n o m i c d e v e l o p m e n t h o w e v e ru pt on o w , s o c i a ls e c u r i t ys y s t e me s t a b l i s h e do n l yc o v e r su r b a n p e o p l e r u r a lp e o p l ew h oc o n s t i t u t e7 0 o fa l la r en o ta b l et ob e n e f i t sf r o mt h es y s t e m i n c u r r e n ts y s t e m ，b e i n gt r e a t e dd i f f e r e n t l yb yu r b a np e o p l ea n dr u r a lp e o p l eh a sb e e nf o rm a n y y e a r s w i t hn a t i o n a lw i d et r i a le x e c u t i o no fr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ，t h ei s s u eo f m o d i f y i n gs o c i e t ys e c u r i t ys y s t e mc o u n t r y s i d ei so nt h et a b l e t h i sa r t i c l ep u tf o r w a r dt e n t a t i v es u g g e s t i o no ne s t a b l i s h m e n to fs o c i a ls e c u r i t ys y s t e m b ye m p i r i c a la n a l y s i so ft h er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mo fj i ut a ic o u n t y l i t e r a l l yi t i sd i v i d e di n t of i v ep a r t s mf i r s tp a r ti n t r o d u c e st h eb a c k g r o u n d ，t h ep u r p o s ea n dm e a n i n go ft h et o p i c ，t h e m e t h o d sa n df r a m e w o r ko fa r t i c l e t h es e c o n dp a r td i s c u s s e st h ed e f i r t i t i o no ft h er u r a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e ma n dt h e e v o l u t i o nh i s t o r yo fi t t h et 1 1 i r dp a r te v a l u a t e st h ed e t a i l so fc o n s t r u c t i o na n di n n o v a t i o no fs o c i a ls e c u r i t y s y s t e m i tb e g i n s 、i t l lt h en e c e s s i t yo fc o n s t r u c t i n gr u r a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e m a n dt h e n f o l l o w e db ya n a l y s i so fr e s t r i c t i n gf a c t o ri nt h ec o n s t r u c t i o n t h ef o u r t hp a r tp o i n t so u tt h em a i ni s s u e si nt h ec o n s t r u c t i o no ft h er u r a ls o c i a ls e c u r i t y s y s t e m i tb e g i n s 、析t ht h ei n t r o d u c t i o no fa c h i e v e m e n ta n de x p e r i e n c eo fs o c i a ls e c u r i t y s y s t e m ，t h e nd e s c r i b et h ei s s u ee x i s t si nt h ec u r r e n tf r a m e w o r k ，c o n c l u d e s 诵t l lt h em e a s u r e s n e e dt ot a k et ou p d a t et h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e m n l ef i f t hp a r tr a i s e st h eo p i n i o no fs e t t i n gu pr u r a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e mi np u b l i c f i n a n c ef r a m e w o r k f i r s t l y , p r e s e n t st h ew a yw en e e dt ot a k ei ns e t t i n gu pr u r a ls o c i a l s e c u r i t ys y s t e m i tp r e s e n t s t h eb a s i c p r i n c i p l e s o fu t i l i z i n gp u b l i cf i n a n c ei nt h e c o n s t r u c t i o no fr u r a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e m ，a n dt h e nd e s c r i b et h ef r a m e w o r ko fr u r a ls o c i a l s e c u r i t ys y s t e mb yp u b l i cf i n a n c e k e y w o r d s ：r u r a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e m ；e s t a b l i s h m e n t ；p u b l i cf i n a n c e ；t r i a l e x e c u t i o n so fr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m i i 独创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师指 导下独立进行研究工作所取得的成果。据我所知，除了 特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已 经发表或撰写过的研究成果。对本人的研究做出重要贡 献的个人和集体，均己在文中作了明确的说明。本声明 的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：藿基堕猹】日期：左塑上：! 么 学位论文使用授权书 本学位论文作者完全了解东北师范大学有关保留、使用学位论文的规 定，即：东北师范大学有权保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的 复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权东北师范大学可以将 学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩 印或其它复制手段保存、汇编本学位论文。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 学位论文作者签名：杰垣礁蕴， 日期：亟丝：15 学位论文作者毕业后去向： 指导教师签名： 日期： 工作单位：宣让墨驻拯盔特遗盘 电话： l 圣昼垒墨l 鱼墨墨2 2 通讯地址：解放大路4 1 6 6 号邮编：! 墨q q 2 l 东北师范大学硕士学位论文 引言 一、研究背景 近年来，随着新型农村合作医疗制度在我国农村的逐步施行，农村社会保障制度 改革取得了一定成效。但由于历史原因，我国城乡之间在生产水平、收入水平和生活 方式等方面存在较大的差别，城乡的“二元结构”和不平等的“国民待遇“ 严重限制 了农村城市化的进程，尤其我国的农村社会保障还处在一个低水平层面上，覆盖范围 低，农村社会保障基础薄弱，特别是占有主体地位的养老保险和医疗保险尤为突出， 已成为制约我国全面实现现代化的瓶颈，按照中央构建社会主义和谐社会和新农村的 新政策目标，迫切需要健全和完善符合现代文明、体现社会公平与公正的农村社会保 障制度。 作为一名审计干部，多年从事社会保障资金审计工作，对公共财政领域的经济问 题积累了丰富的认识和思考。近期，参加了审计署组织的关于九台市农村新型合作医 疗试点专项审计调查项目，为笔者的深入研究提供了第一手的资料和实践经验，也为 该课题的研究提供了一个深刻而独特的审计视角，提供了有利的研究条件和真实的数 据资料来源。 二、选题的目的和意义 迄今为止，我国己经建立起来的社会保障制度主要还只是面向城镇人口，而占总 人口近7 0 的农村人口尚未被覆盖，传统的家庭保障和土地保障模式的过度依赖己无 法适应当前农村经济社会发展的要求，导致我国解决“三农问题”的基本国策落实不 到位，也严重影响了我国社会经济的可持续发展以及和谐社会的建立。因此，深刻研 究和探讨农村社会保障制度的建立，对加快我国城乡一体化进程，保护广大农民切身 利益，推动有关改革的进一步深入和相关政策的进一步完善，切实发挥社会保障制度 的经济和社会效益具有十分重要意义。而且，对这一课题的深入研究，还有助于正确 处理我国经济社会整体与局部、中央与地方、长远利益和眼前利益的关系，有助于探 索农村社会保障制度的构建，有助于实现经济社会科学发展。 三、研究方法 ( 一) 规范分析和实证分析相结合 本文主要运用实证分析方法、矛盾分析方法和系统方法等社会科学研究的基本方 法，对九台市新型农村合作医疗试点过程中的经验、存在的问题进行了实事求是的分 东北师范大学硕士学位论文 析。在加强理论分析的基础上，本文还引用了大量的数据资料，使得本文中提出的新 颖观点得到了有力的支撑，增强了说服力。 ( 二) 理论分析和对策研究相结合 研究农村社会保障制度以及相关领域存在的问题，必须将理论分析和对策研究结 合起来，深入剖析产生问题的主要原因，研究、探讨解决问题的有效对策，在理论和 实践结合基础上，提出建立我国农村社会保障制度的政策建议。 四、相关理论基础 ( 一) 社会保障理论基础 1 人权保障理论 人权可分生存权和发展权。所谓生存权，是指社会中的任何个人都有生存下去的 权利，也就意味着当一个人不论任何原因陷入贫困、发生生存危机时，有从国家和社 会获得帮助以维持生存的权利。生存权的确立要求政府和社会应尽可能保障社会成员 的生存，这是人权的基础。发展权，指社会中的任何人都有满足、完善、发展自己需 要的权利。发展权要求政府和社会要创造一切条件满足社会成员的发展需求，这是人 权的更高层次。 2 福利国家理论 首先，该理论主张建立一种能够更好地提高人们福利的制度，尤其是提高和保障 低收入人口群体的福利；其次，国家应当承担起提高公民福利的责任。n 1 同时确定了 三个原则：一是普遍性原则，社会保障的实施范围不限于社会的贫困阶层，应包括所 有公民，并且不论贫富都按统一的标准交纳保险金；二是政府统一管理原则，政府通 过国民收入再分配组织实施各种社会保障措施；三是全面保障原则或公民需要原则。圆 ( 二) 我国具有代表性的社会保障理论 1 统一社会保障理论。该理论认为，应在全国建立统一的社会保障制度，包括统 一规定、统一标准、统一征收、统一支付和统一管理。以国家财政为基础，将农民也 纳入全国统一的社会保障制度中。乜1 中央政府是社会保障的责任主体，保障的对象是 有公民义务的劳动者。社会保障资金纳入政府财政的年度预算，实行按需分配，年度 平衡。社会保障人人平等，不分劳动力的素质、级别和所在地域。固 2 差别性社会保障理论。该理论认为，由于我国城乡差别巨大，所以在保障形式、 m 王洪春：社会保障制度的理论依据、客观原因、摹础条件的再探索，2 0 0 4 年，第5 页。 每王洪春：社会保障制度的理论依据、客观原因、基础条件的再探索，2 0 0 4 年，第l 负。 靠刘福垣：建也全社会统一的社会保障体制社会保障制度，2 0 0 3 年第1 期。 2 东北师范大学硕士学位论文 保障项目、保障水平等方面，应当有所区别。乜3 在农村，应以家庭保障为主，同时根 据农村生产方式的变化，有步骤地发展社会保障项目；在城市，则应加大社会保障改 革的力度，尽快建立健全社会保障制度。 五、框架结构 正文共分四部分： 第一部分主要介绍我国农村社会保障制度的历史沿革、现状、面临的困境。 第二部分影响我国农村社会保障制度建立的因素分析：一是建立农村社会保障制 度因素分析；二是制约农村社会保障制度建立的因素分析。 第三部分农村社会保障中的新型农村合作医疗分析。对九台市新型合作医疗试点 进行分析：一是新型农村合作医疗制度取得主要成效及经验总结；二是新型农村合作 医疗制度中存在的主要问题；三是完善新型农村合作医疗制度对策分析。 第四部分关于我国农村社会保障制度建立的思考：一是构建农村社会保障制度的 总体思路；二是公共财政框架下农村社会保障制度的构建。 m 宋晓梧：中国礼会保障制度改革，清华人学出版社，2 0 0 1 年版，第1 9 5 页。 3 东北师范大学硕士学位论文 第一章我国农村社会保障制度概述 社会保障制度是实现公民的生存权利以及其他人权的保障，是公民享受社会发展 成果的重要途径，也是维护社会稳定和促进经济发展的重要支柱，它包括就业、医疗、 住房、退休金等福利待遇内容，我国的社会保障施行是先城市后农村，经过几十年的 不断改革，城市社会保障已经取得了显著的成效，已形成了覆盖所有城市人口的社保 保障网络，而农村社会保障工作一直停滞不前，大部分农村人口没有纳入到社会保障 体系中。 一、我国农村社会保障制度的历史沿革 我国农村社会保障制度改革大体经历了以下五个阶段：1 9 4 9 年至1 9 5 7 年，以生 产队为基础的集体保障体系的初步建立阶段；1 9 5 8 年至1 9 6 5 年，农村集体保障制度 的进一步巩固与完善阶段；1 9 6 6 年至1 9 7 8 年，农村集体保障制度的发展阶段；1 9 7 8 年至1 9 8 5 年，农村社会保障制度的调整阶段：1 9 8 6 年至今，农村社会保障制度的不 断改革阶段。1 虽然一直以来，农村社会保障制度带有浓厚的集体保障色彩，但经过 5 0 多年的不断调整和完善，包括社会救助、社会优抚等内容在内农村社会保障体系框 架已初步建立，并实现了资金筹集与管理的社会化。 二、我国农村社会保障现状 ( 一) 农村社会保障的建立明显滞后 目前，城市已经建立了面向企业劳动者的现代社会保险制度，城镇居民享有就业、 医疗、住房、退休金等福利待遇；而在农村，社会保障还处在以集体救助与家庭保障 相结合的阶段，未在农村完全建立具有的就业、医疗、住房、退休金等福利措施的社 会保险。 ( 二) 农村的社会保障水平较低 社会保障水平是与经济发展水平相适应的。但目前，我国农村的经济发展水平较 低，在此基础上建立的社会保障体系本身就先天不足，必然导致其保障水平较低，难 以满足农村的客观实际需要，无法完全实现其确立的保障功能，导致农民的认可度较 低，参保率较低，资金筹集和保障水平的矛盾突出。 ( 三) 传统保障观念根深蒂固 传统的保障观念主要分为土地保障观念和家庭保障观念。土地保障观念的形成， 主要是现行的农村土地制度决定农民有终身享受土地保障的权利，农民被认为是有经 4 东北师范大学硕士学位论文 济保障的，使得政府忽视农民的社会保障权利，制约了农村社会保障制度的发展；家 庭保障观念的形成主要是农民受传统观念影响，社会保障意识薄弱，认为人的生、老、 病、死应该由家庭来负责，“养儿防老”的观念根深蒂固，很大程度上也制约了我国 农村社会保障制度的发展。啼3 ( 四) 进城务工的农民社会保障边缘化 随着城市化进程的加快，越来越多的农民进城务工，成为与传统的土地保障和家 庭保障背道而行的农村流动人口，但在城市中，他们成为了一个边缘群体，工资尚不 能得到有效的保障，更别说和城市居民享有同等的社会保障，加之农民工的流动性较 大，社会化管理难度大，农民工的社会保障问题越来越成为社会关注的焦点。 三、我国农村社会保障制度面临的困境 ( 一) 传统的农村社会保障功能削弱 1 集体保障功能逐渐弱化 农村生产经营模式的转变和费税改革，削弱了集体积累，集体保障能力越来越弱。 农村联产承包责任制的实行，将原有的集体经营改变为分散经营，促进了农村经济的 快速发展，但也改变了集体积累的经济体制，严重削弱了集体的内部积累机制。尤其 是税费改革取消了农业税，原本就处于“吃饭财政状态的县乡两级财政实力进一步 被削弱，村级集体经济趋于瓦解，虽然中央财政转移支付进行了必要的支持，但毕竟 有限。 2 土地保障功能逐渐弱化 我国多数人口集中在农村，但随着城市化进程的加快，耕地面积将逐渐减少，人 多地少的矛盾突出，加之农村小规模家庭式的农业经济投入产出比极低，同时还要面 对自然灾害的风险，农民的收入无法得到有效保障。此外，国际化进程的加快，国外 发达农业对我国落后农业经济的冲击，使得农业风险进一步加大，土地为农民提供的 保障功能将越来越弱。 3 家庭保障功能趋于弱化 随着我国农村计划生育观念的增强，农村家庭结构日趋小型化，“4 2 1 “ 结 构模式的家庭越来越多，一对中年夫妇不仅要承担双方父母四人的生老病死，还要承 担对一个子女的抚养责任，这使本来收入水平较低的农村家庭将不堪重负。 ( 二) 农村人口老龄化严重 据人口普查统计数据显示，截至2 0 0 7 年底，我国6 0 岁以上人口已达到1 5 3 亿， 占总人口的1 1 6 ，其中6 5 岁以上人口1 1 亿，占总人口的8 5 。联合国认为，如果 东北师范大学硕士学位论文 一个国家6 0 岁以上老年人口达到总人口数的1 0 或者6 5 岁以上老年人口占人口总数 的7 以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化国家，可见，我国已经成为了人口老 龄化的国家。目前，全国7 0 以上的老龄人口分布在农村地区，并且以年均3 2 的速 度持续增长，农村老龄化问题较为突出，进一步加重了农村社会保障的压力。 ( 三) 医疗保障问题制约农民生活水平的提高 目前，医疗费用日益高昂，相当多的农民无钱治病，有病难医，不少农户“因病 致贫和“因病返贫”的现象严重。虽然新型农村合作医疗制度在一定程度上缓解了 农民的压力，但其覆盖面还太小，保障水平比较低，据卫生部相关数据显示，我国目 前约7 亿农业人口依然处于医疗无保障的境地。 6 东北师范大学硕士学位论文 第二章影响我国农村社会保障制度建立的因素分析 改革开放以来，我国农村经济有了很大发展，许多地区的农民已经从温饱走向小 康。农村的经济和社会结构也有了很大变化。社会主义市场经济体制的建立，农村工 业化的发展，人口老龄化与家庭小型化的趋势，决定了农村传统的以家庭为主的保障 模式已经难以为继，必须构建同生产力和经济结构相适应的农村社会保障制度。 一、建立农村社会保障制度因素分析 ( 一) 建立农村社会保障制度是深化农村经济体制改革的需要 社会主义市场经济体制的建立，在解放生产力的同时，也推动了农村经济的蓬勃 发展。但是由于每个家庭的劳动力、资金、技术、智力等条件各不相同，农村社会成 员之间收入差距也在拉大，而且原来农村所依托的集体社会保障形式也因家庭联产承 包责任制的推行而受到削弱。因此，客观上迫切需要以社会力量为后盾，建立农村社 会保障制度，通过收入再分配形式来调节收入差距并保障广大农民劳动者的基本生活 需要。另外，建立农村社会保障制度也是农村经济结构调整的需要。由于体制转轨和 社会转型，农村经济结构需要不断进行调整。同时，农业社会化大生产的发展，乡镇 企业、村办企业和个体企业异军突起，一大批农业劳动力不得不从传统产业中分离出 来进入市场，从事他们原来不熟悉的工作。职业竞争、市场风险、意外事故等因素的 存在，使他们存在经营破产、伤残疾病和养老等后顾之忧，如果不采取相应的社会保 障措施，将不利于我国农村经济结构的战略性调整，就无法实现我国农村经济结构的 优化，也不利于农村市场经济体制的健全和社会化大生产的顺利进行。 ( 二) 建立农村社会保障制度是缓解农村社会矛盾、稳定社会秩序的需要 改革本身是经济利益在全社会的重新分配过程。在这一过程中，一部分人受益， 一部分人会受损；或者一部分人的受益高于另一部分人的受益。因此，改革蕴含社会 风险并形成对社会成员的压力。当对社会风险承受能力较低的弱势群体的基本生活受 到威胁时，贫困就不仅仅是经济问题，也可能转化为政治问题，产生严重的社会矛盾。 在市场经济的发展过程中，社会成员之间因收入悬殊而产生的社会矛盾会长期存在。 农村社会保障制度的重要作用之一就是缩小贫富差距，缓解由此产生的各种社会矛盾， 在一定程度上促进整个社会公正、公平的实现，起到了社会稳定器、安全网的作用。 从西方发达国家的实践中也可以看到，进入7 0 年代以来，西方发达国家经济发展长期 处于“滞胀”阶段，失业率居高不下，但社会却能维持较长的稳定状态，没有发生社 会动乱，一个重要原因就是完善的社会保障制度在社会生活中发挥了减震器的作用。 7 东北师范大学硕士学位论文 因此，目前关注弱势群体的存在和发展，已经成为农村社会保障发展面临的重大问题。 ( 三) 建立农村社会保障制度是解决农村人口老龄化、推动农村计划生育工作的 需要 随着人口老龄化问题的日益突出，我国原有覆盖面小且水平较低的农村社会保障 供给与广大老年人口的需求明显不对称。社会保障的主要内容是社会保险，而养老保 险又是其中最重要的部分，它涉及面最广、涵盖面最宽，是发挥社会保障“减震器 功能的主体。根据国外社会保险的经验，养老保险制度必须在老龄化高峰到来之前二 三十年建立，否则可能引发社会波动。建立养老保险自然有利于计划生育工作，提高 人口质量，减少人口数量。 ( 四) 建立农村社会保障制度是实行城乡统筹、全面建设小康社会的需要 长期以来，我国实行城乡分割的社会保障制度，农村社会保障始终处于社会保障 体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将农村人口排斥在外，到目前为止，还没有 一个较为成型的制度。而且，我国许多农村地区除对缺乏或者丧失劳动能力、生活无 依无靠的老、弱、孤、寡、残疾等实行“五保”制度外，绝大多数农民没有纳入社会 保障范围，即使是一些区域性的社会保障也只是覆盖了不到1 0 的农村人口，社会救 助和社会福利也非常有限，远远满足不了农村经济社会发展的需要。这种状况与城乡 统筹发展、全面建设小康社会的要求是相违背的。因此，只有建立健全农村社会保障 制度，才能推进我国城乡一体化发展的进程，进而实现建设小康社会的目标。 从最近施行的新型农村合作医疗试点的情况来看，新型农村合作医疗制度虽然只 是试行了不到两年的时间，但其取得的效果仍然是不可忽视的。一方面，农民因病致 贫、因病返贫现象有所缓解，另一方面唤醒了广大农民的自我保护意识，参保的积极 性有所提高。因此，我们认为建立农村社会保障制度是构建和谐社会的必须，是以人 为本的具体体现。 二、制约农村社会保障制度建立的因素分析 从西方与我国的社会保障实践来看，影响社会保障制度建立的条件主要包括需求 条件、供给条件、法律保障及社会因素等等。 ( 一)需求条件的影响 社会保障的需求条件是指人们为降低生活风险而产生的对自身进行保障的需求， 人口数量、原有保障项目以及保障程度都会对总体保障需求产生影响。根据马斯洛的 “需要层次论“ ，人的需要由低到高依次为生理、安全、交往、尊重四个需要和自我需 要，其内在的逻辑关系是高层次需要的满足要以低层次需要的满足为前提，其中生理 需要与安全需要是人的最基本的需要，如果这两种需要得不到满足，人们就会面临“生 东北师范大学硕士学位论文 存风险”和“生活风险”，而社会保障制度正是为满足这两个层次的需要以降低风险而 产生和发展的。 人生存的最基本生理需要是吃饭问题，即通常所说的温饱。在我国有相当一部分 农民由于贫困而导致温饱问题仍不能有效解决的，而且由于处于原始的经济生产方式 和由此决定的文化意识氛围中，使农民与非农生产者之间的差距正在逐步扩大。所以， 农民极为有限的物质财富使其承受风险的能力也变得极为脆弱。另外，据统计我国农 村已经先于城市进入老龄化社会，农村老年人不像城市老年人那样享受养老金待遇， 主要通过家庭赡养，但是从农村家庭结构来看，计划生育政策的长期推行使农村家庭 逐渐向4 2 1 式核心家庭过渡，家庭子女数的急剧减少，导致每个子女的老年负担 系数明显加大，使老年人口的生活水平和质量难以保证，相应地农民对养老保险的需 要就日益加大。同样，农民特别是老年人对医疗保险的需要也日趋增加。因而，当前 我国农村普遍存在的显性的和潜在的需求决定了我国农村社会保障制度的产生和发 展。 ( 二) 供给条件的制约 社会保障的供给条件是决定保障资金筹集水平的因素综合，主要包括国内生产总 值、居民收入与储蓄、财政收入水平、国有固定资产、社会保障基金增值状况及民间 捐助等。社会保障制度是国民经济体系的重要组成部分，经济发展的程度直接决定着 个人收入、财政收入和企业资金的盈余的多少，从而决定了社会保障资金的供给水平： 同时经济的发展还影响着人们生存风险的大小，导致各种需求的产生和变化，所以说 经济发展状况是社会保障环境中的根本制约因素。 社会保障供给条件即筹资因素包括个人、单位和国家三个方面。由于农村经济成 份的单一性，不像城市那样有企业或其他经济实体为员工筹集保障资金，因此社会保 障资金筹集的重担就落在了农民和国家财政上，而农村经济的低水平决定了农民和地 方财政在保障金的筹集上有很大困难，加之农村经济与社会发展的多元化，社会保障 制度只是其中的一部分，这就使得有限的公共资金的使用具有极强的竞争性，从而制 约了农村社会保障资金的充分供给。以实际调查的九台市为例，1 9 9 4 年的分税制改革 使中央和地方财政只负责本级的支出，对乡镇一级只按专项转移支付的方式进行补助。 这使得乡镇一级对与农村社会保障有关的投入很少考虑，2 0 0 5 年九台医疗卫生支出为 3 1 4 1 万元，其中乡镇医疗支出仅为1 0 9 万元，占总支出的3 4 ，比2 0 0 4 年只增长了 1 9 。而一些快速推动地区经济发展乡镇企业和道路交通基本建设等预期效益高，效 益可见性大的项目通常被置于优先发展的地位，社会保障由于其支出的福利性和刚性 特点，决策者往往产生疑虑，进而影响到对社会保障项目的投入，制约了社会保障的 总体供给水平。 ( 三) 相关法规的保障 任何一项制度的实施都离不开法律的保障更何况农村社会保障制度这样一项复 9 东北师范大学硕士学位论文 杂的系统工程的实施，它需要全社会方方面面的共同努力。立法先行正是现代社会保 障制度作为一种社会政策和一种国家制度安排的特征。这一点在工业化国家的社会保 障立法与制度建设轨迹中是显而易见的。因此，我国要实现城乡一体化社会保障体系 和制度，也必须立法先行。当前，我国农村社会保障制度的建立还缺乏必要的法律保 障。虽然建立农村社会保障制度已经成为全社会的共识，而且党中央和国务院也明确 提出了发展目标，但是至今还没有较强针对性的单项法律作保障。这一方面使有关部 门对农村社会保障缺乏实质性的共识，使其得不到应有的重视。另一方面，由于缺乏 有针对性的法律，在实际工作中缺乏明确的执法权限及法律责任，从而使社会保障基 金安全难以保障，增加了农民对社会保障的疑虑和不信任。建国以来我国曾两次推行 过农村合作医疗，但都是无疾而终，其中缺乏法律保障是其夭折的主要原因之一。另 外，一旦出现有关诉讼，仲裁机构或人民法院均难以依据有效的法律和法规进行仲裁 或判决。所以，必须首先从法律上明确农村社会保障制度的法律地位，使农民与城镇 居民一样同样成为社会保障的主体。为此，应当根据宪法尽快制定社会保障立法 体系，制定出相应的农村社会保障法，以减少因法律制度的欠缺而导致的诸如保障 对象不明确、保障资金来源不明确、保障标准不一致、保障管理方面的随意性和盲目 性等问题。也就是说，要使农村社会保障工作走上规范化的道路，就必须制定出适合 农村实际情况的农村社会保障制度法律法规。我们可以对以前一些成功的做法和制度， 以法律的形式固定下来，对不可取之处，做出相应调整，逐步形成一套合理、可行的 农村社会保障制度，切实维护广大农民的合法权益。 ( 四) 社会转型带来的挑战 工业化和现代化对传统社会结构一方面产生了严重冲击，另一方面也成为推进其 日趋合理的巨大推动力。在这一背景下，传统的文化与价值观念体系必然受到现代西 方价值观念的影响。在我国广大的农村地区，除政府构建的有限规模的社会救助和其 他社会保护制度外，土地保障、家庭保障和社会互助保障等非正规制度形式则是农村 社会保障的主要形式和主要制度基础。如果中国长期历史发展进程积淀而成的“尊老 爱幼”邻里互助的优良传统制度不能在一代又一代的青少年中扎根和得以有效传承的 话，自我主义、极端个人主义的价值观如果不能得到有效抑制的话，既会对农村社会 保障制度形式带来更严重的威胁，而且会对构建中的农村社会保障制度基础带来潜在 的隐患。不论社会保障模式的选择和制度框架有多大的差异，强调互助互惠的社会团 结乃是其共有的价值基础。因此，社会转型导致的人们传统观念的改变也是影响农村 社会保障制度建立的一个重要因素。 。 l o 东北师范大学硕士学位论文， 第三章农村社会保障中的新型农村合作医疗分析以九 台市试点为例 新型农村合作医疗是完善农村社会保障制度重要举措，主要是为农民提供有效的 医疗保障，解决农村“因病致困”、“因病返贫等突出问题。新型农村合作医疗制度 是由政府组织、引导和支持，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它不仅坚持 了传统农村合作医疗制度以农民为保障对象、以农民自愿参加为原则、以全方位的服 务为内容等特点，而且与传统的合作医疗相比在筹资方式、管理体制、补偿模式、监 督机制等方面进行了不同程度的创新和突破：一是在资金筹集上加大了政府的支持力 度；是在合作方式上突出了以大病统筹为主；三是在管理方式上实现了分散管理向集 中管理和管理、监督并重的转变；四是配套改革上建立了医疗救助制度。总的说来， 新型农村合作医疗与传统农村合作医疗相比，资金来源更有保障，制度更加完善和透 明，保障水平也进一步提高。下面以吉林省九台市新型农村合作医疗为案例进行分析。 一、基本情况 吉林省位于东北地区中部，是国家重要的商品粮基地之一，农业成分较高，全省 总人口2 7 0 0 万，农业人口1 3 2 6 万人，占总人口的4 9 1 。受经济发展水平限制和历 史原因等各种客观因素的影响，农民医疗保障问题一直比较突出。据抽样调查统计， 全省7 0 3 万农村特困人口中，近4 0 是因病致贫。因病致贫和因病返贫问题严重制约 着农民脱贫致富奔小康的步伐。针对这一问题，中央明确提出了建立和完善新型农村 合作医疗制度，并于2 0 0 3 年1 月出台了关于建立新型农村合作医疗制度意见。吉 林省成为国家首批的试点省份之一。其中隶属于长春地区的九台市被省政府确定为“新 型农村合作医疗“ 制度试点县( 市) 之一。 九台市辖区共有1 5 个乡镇、3 个办事处，总人口为8 3 5 万人，其中农业人口为 6 3 5 人。2 0 0 4 年九台市实现国民生产总值8 0 亿元，比上年增长了1 7 6 ；一般预算 全口径财政收入2 2 亿元，一般预算支出为8 2 亿元，其中社会保障支出为1 1 亿元， 但农村社会保障支出比重很小。农村居民人均纯收入为3 9 5 0 万元，比上年增长了 2 3 1 。卫生部门所属综合医院门诊病人人均门诊费7 5 8 元，人均住院医疗费2 7 5 0 元。 九台市所属的乡镇一级卫生医疗机构相对于其他县市来说比较健全，这也是九台 市被确定为本次合作医疗试点地区的原因之一。截止到2 0 0 3 年末，全市卫生系统所属 单位3 6 家，其中财政全额拨款单位6 家，财政差额拨款的医疗机构3 0 家。医疗机构 中，市直医疗机构有3 家，均为二级医院。乡镇卫生院2 2 家，其中，中心卫生院5 东北师范大学硕士学位论文 家，一般乡镇卫生院1 7 家。 自2 0 0 3 年l o 月1 日试点工作正式启动以来，截至2 0 0 5 年末，全市参合农民5 2 7 2 1 2 人，参合率为8 3 ，累计筹集基金1 5 9 9 万元，累计报销支出8 1 6 万元，占基金总数的 5 1 。参合农民有1 5 9 6 6 0 人次就诊受益，占总人数的3 0 3 。 二、值得借鉴的做法 ( 一) 健全机构 九台市政府十分重视农村合作医疗试点工作，并将其提到了重要的议事日程。同 时还成立了专门的机构，为切实做好合作医疗工作奠定了坚实的基础。一是成立了九 台市新型农村合作医疗管理委员会。该组织由卫生、财政、农业、民政、劳动和社会 保障、农村信用联社等有关部门的主要领导组成，主要负责有关组织、协调、管理和 指导工作。二是成立了九台市新型农村合作医疗监督委员会。该组织由财政和农业等 部门的主要领导和乡镇长代表、人大代表、参合农民代表组成。主要负责定期或不定 期检查、监督新型农村合作医疗工作和基金使用情况。三是成立了九台市新型农村合 作医疗管理办公室。该办公室作为管理委员会的常设办事机构由卫生部门代管。主要 负责相关政策的起草，组织管理，综合协调日常工作，落实管理委员会讨论通过的各 项制度和交办的相关事宜。 ( - - ) 制定相关政策 根据合作医疗基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，由卫生部门 牵头，各部门配合，在深入调查研究的基础上，科学分析、合理测算，本着农民的利 益为先，实用为重的原则，制定了九台市新型农村合作医疗制度实施细则( 试行) 和九台市新型合作医疗制度基金管理办法( 试行) 等一系列规章制度。同时为了调 动广大参合农民的积极性，九台市还出台了四项优惠政策。一是从农民个人缴纳的1 0 元参保基金中，拿出5 元作门诊基金，农民因病就诊时在乡镇卫生院的门诊医药费中 直接给予减免。二是参保农民在乡镇卫生院就诊时免收挂号费。三是参保农民四项辅 导检查费用( 心电、b 超、x 光、检验) 减免2 0 。四是参保农民两年未使用参保基金， 定点卫生院负责安排一次免费体检。在此基础上，他们还制定了“乡级起付、按段计 算、累加支付、上限封顶的报销办法，并依据运行情况又重新调整了报销制度，使 其更加完善、更为科学和人性化：一是参保农民在乡镇卫生院就诊时零起付，即发生 费用报销1 0 ；二是5 0 1 1 0 0 0 元报销比例由原来的2 5 提高到3 0 ；三是1 0 0 1 - 3 0 0 0 元报销比例由原3 0 提高到3 5 ；四是3 0 0 1 - - 5 0 0 0 元以上报销比例由原来的3 5 提高 到4 0 ；五是5 0 0 0 元以上报销4 5 ：六是封顶线由5 0 0 0 元提高到7 0 0 0 元( 全年累计 报销额) 。调整后，将使参合农民受益面扩大，受益额度提高，对于调动农民参合的积 极将起到重要的作用。 1 2 东北师范大学硕士学位论文 ( 三) 做好资金筹集 新型农村合作医疗工作能否顺利运行，前提是如何提高群众的思想认识和参合的 积极性，而参合基金的筹集则是关键所在。为做好基金的筹集工作，他们首先利用“干 部入户宣传、电视专题宣传、典型事例宣传、制作画册宣传等多种多样形式，提高 农民群众的参合积极性；其次对筹集医疗基金提出了“四保办法”，即“党员干部带头 保、受益群众引领保、救助对象政府保、广大农民自愿保”，如此，截至2 0 0 5 年末， 共筹集参合资金1 5 9 9 万元，其中农民自筹4 5 8 万元，本级财政补助1 5 8 万元，省财政 补助2 2 9 万元，国家转移支付5 2 7 万元，其他2 2 7 万元。 ( 四) 加强资金管理 合作医疗基金是农民的救命钱，基金的管理监督非常重要。因此，根据吉林省 新型农村合作医疗基金财务管理办法要求，结合实际情况，九台市也制定了九台 市新型农村合作医疗基金管理办法，对基金实行收支两条线和专户存储、专户管理。 通过对全市参保人数、参保基金进行认真核查的基础上建立了“一站式“ 办公机构， 本着银行管钱不管账，财政管账不管钱，合作医疗办一审、财政部门二审的“相互配 合、相互监督、相互制约”的总体要求，加强对参保基金的管理，提高了对基金的监 管力度。 ( 五) 加大资金投入 目前，九台市新型农村合作医疗整体运行比较平稳，报销方法比较科学，受到参 保农民的认可。这些与财政部门加大投资力度是分不开的。三年来，市财政先后投入 了8 0 0 多万元，新建了4 家乡镇卫生院，对8 家乡镇卫生院进行了维修，先后购置了 大量的医疗设备，改善了就医条件，在一定程度上缓解了农民就医难、看病难等问题。 另外，到目前为止，为保证新型农村合作医疗体系的正常运行，市财政已先后投入资 金1 2 0 多万元。 三、存在的问题 ( 一) 自愿参加的方式排斥了弱势群体 在基本体制选择上，新型农村合作医疗制度与一般的商业保险有相似之处，即农 民自愿参加，并需要按规定缴纳费用。其实质还是要把医疗保障问题作为私人消费品。 不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是晟需要帮助的人，必然因为缺乏 保障能力而无法参保。这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则 是相矛盾的。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义 上的社会保障体制。例如，九台市2 0 0 4 年末的参合率为8 3 1 ，而2 0 0 5 年则下降为 4 9 ，其中一个主要的原因就是因为缺少了必要的行政手段，单纯的以农民自愿为原则， 使一部分需要保障的农民得不到保障。 东北师范大学硕士学位论文 ( 二) 政府补贴与自愿参加相结合在某种程度上加剧了不平等 新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，这一点值得充分肯定。但政府的 投入及补贴却是与农民自愿参加相结合，这就带来了很大问题：能够参保的主要是相 对富裕的群体，政府对其用一般性税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题， 加剧不平等，从而违背了社会保障制度设计之初衷。 ( 三