抗心绞痛药 ppt课件_1

抗心绞痛药 Antianginal Drugs DEPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE 一、概述 心绞痛 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症 状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 表现：胸骨后及心前区阵发 性压榨性绞痛或闷痛放射至左上肢 病理生理机制： 1. 心肌需氧冠脉供氧，致心肌 暂时性缺血缺氧。 2. 冠脉痉挛 3. 动脉斑块破裂 4. 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉 (狭窄, 痉挛) 供血 (供氧) 灌流减少 收缩力减弱 运动, 情绪紧张, 交感张力增加 需氧 临床表现 ) 有氧 缺氧 (乳酸, 无机P, H+, 腺苷, ATP) 胸痛 代谢改变 心电图改变 K+ST抬高,T波改变 心律失常 心肌缺血缺氧的原因 心肌供氧与需氧失去平衡心肌供氧与需氧失去平衡 心肌供氧 冠脉血流量 冠脉灌注压 侧枝循环 舒张时间 心肌耗氧 心肌收缩力 心室壁张力 心率 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demandO2 supply 灌 注 压 血 流 量 侧 支 循 环 I. 常见临床症状 - 心绞痛， - 心肌梗塞， - 缺血性心肌病 II. 分型 - 劳累性心绞痛： 体力活动时发病 稳定型 初发型 恶化型（不稳定型） - 自发性心绞痛： 无诱因；变化 卧位型， 变异型 急性冠状动脉功能不全 梗塞后心绞痛 - 混合性心绞痛 心绞痛的治疗方法 1、药物治疗： 2、外科手术治疗： v经皮冠状动脉成形术（PTAC） v冠状动脉搭桥术（CABG） 3、生物治疗：血管内皮生长因子基因（VEDF165） 心脏注入 心绞痛的药物治疗 1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积； 2、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等； 3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢； 4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管； 5、通过改善心肌张力等。 目前已知的药物主要是通过心肌耗氧目前已知的药物主要是通过心肌耗氧 而达到而达到 治疗目的。治疗目的。 治疗原则：冠状动脉供血冠状动脉供血供氧 or 心肌耗氧 抗心绞痛药作用机制 舒张血管、心率、左室舒张末压 耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布 冠脉供血供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。 抗心绞痛药物分类 Nitroglycerin NO cGMP Myosin Light Chain Pi 硝酸酯类：硝酸甘油 Propranolol -受体阻滞剂：普萘洛尔 Ca+ Nifedipine 钙拮抗剂：硝苯地平 第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油(Nitroglycerin),硝酸异山梨酯(消心痛)， 戊四硝酯，单硝酸异山酯均为硝酸多元酯 具高脂溶性 -O-NO2发挥疗效的关键部分。 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【药理作用】 1.舒张全身静脉和动脉，降低心脏前后负荷: 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张A 左室后负荷和作功耗氧量 2.改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注。 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 抗心绞痛作用机制 1. 改变血流动力学， 心肌耗氧量 扩张静脉(容量血管), 降低前负荷：回心血量 心室容积室壁张力前负荷心肌耗氧量； 舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：外周阻力 心脏作功后负荷心肌耗氧量； 低血压时反射性心率,心肌收缩力耗氧量 治疗量时总耗氧量 2. 心肌血液重新分配 增加缺血的心内膜下区心肌血流 回心血量左室舒张末压、心室壁肌张力 心内膜血管阻力、穿壁血管灌注梯度心内 膜下区心肌血流。 选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管 ：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到 缺血区,改善缺血区的血流供应。 降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心 血量左室舒张末压力,左室肌壁张 力心内膜血管阻力利于血液从心外 膜流向心内膜缺血区； 给给 药药 前前 : : 输 送 血 管 阻力血管 侧枝血管 正常区病变区 动 脉 硬 化 斑 块 阻力血管扩张 给药后给药后 : : 输 送 血 管 阻力血管 侧枝血管 正常区病变区 动 脉 硬 化 斑 块 供 氧需 氧 硝 酸 甘 油 治 疗 结 果 : 改善供氧 : 扩张冠脉 开放侧枝循环 改善病变区供血 心室壁肌张力 降 低 耗 氧 量 心脏做功 ( 扩张静脉 ) ( 扩张动脉 ) 硝酸酯类：进入细胞释出NO2-加H+还原生成NO 与巯基反应生成硝基硫醇类的中间产物活化鸟 苷酸环化酶cGMP生成细胞内游离钙浓度, 激活 cGMP依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张。 【舒张血管平滑肌的作用机制】 1. 脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收生物利 用度80%（口服8%），且可避免“首过效应” 2. 1-2min起效，持续20-30min 3. 不同类型心绞痛选用不同制剂。 【体内过程】 防治各类心绞痛发作：稳定型首选, 发作频繁 ，静滴； 速效类：用以即时解除或缓解急性发作; 坐位含 服;(卧位回心血量；站位体位性低血压) 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药 ） 长效类：预防发作。 【临床应用】 【不良反应及耐受性】 扩张血管继发的不良反应面部潮红，反射 性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏 动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管 扩张眼内压升高，青光眼禁用。 机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血 红蛋白氧化成高铁血红蛋白血红蛋白 携氧能力下降; 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救使高铁 血红蛋白还原为血红蛋白。 高铁血红蛋白血症： 第三节 -受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol) 【药理作用】 -受体阻断作用： 1.阻断-受体，心肌收缩力，心率，血压心肌耗 氧量； 2.对心肌抑制 心室容积 ，心室射血时间延长， 心肌耗氧量 但总效应仍是减少心肌耗氧量 ，缓解心绞痛。 普萘洛尔 propranolol 心肌耗氧量非缺血区血管阻力血液流向 已失代偿性扩张的缺血区缺血区血流量； 心率心舒张期相对延长有利于血液从心外 膜血管流向已缺血的心内膜区； 缺血区侧枝循环建立，缺血区灌注量增加。 3. 改善心肌缺血区供血： 【药理作用】 4. 促进氧合血红蛋白解离增加组织供氧。 5. 改善心肌代谢：增加糖代谢，降低耗氧。 6. 抑制血小板聚集 【临床应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心 绞痛； 不稳定型心绞痛：慎用 冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用 ：-受体阻断，受体相对占优势易致冠 状动脉收缩； 对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩 力,慎用。 心力衰竭：负性肌力，心室壁张力； 支气管收缩症； 变异性心绞痛； 久用骤停：反跳现象； 与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率,负 性肌力)。 【不良反应及禁忌】 第二节 钙拮抗药 （Calcium Antagonists） 【抗心绞痛作用】 现尚不能取代硝酸甘油 降低心肌耗氧量 舒张冠状血管 保护缺血心肌细胞 【临床应用】 对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效 对变异性心绞痛最有效，对老年患者尤 为适用； 稳定型心绞痛亦有效； 急性心肌梗塞：能促进侧枝循环, 缩小梗 塞区与-受体阻断药合用, 疗效相加,（反 射性心率加快）。 硝苯地平（Nifedipine） 维拉帕米(异搏定) 对变异性心绞痛: 与硝酸酯类合用； 对稳定型心绞痛有效：慎与-受体阻断药 合用。 均可显著抑制心收缩力及心传导系统； 伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的 心绞痛：禁用。 地尔硫卓（Diltiazem） 对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应 用，其作用强度介于上述二者之间。 联合用药 硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性 心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致 心室容积扩大和外周阻力。 硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类 主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩 张冠脉作用。 受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安 表32-1