多发性骨髓瘤疾病查房课件

多发性骨髓瘤疾病查房多发性骨髓瘤疾病查房 亳州市人民医院 血液科 王梦娜 学习目标学习目标 通过查房，让全体护士对多发性骨髓瘤有进一步的了 解与掌握。 拟提问题： 1 掌握MM的定义 2 掌握MM临床表现及分型 3 了解MM的治疗要点及相关的化疗方案 4 掌握MM的护理常规 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿 瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤 和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE) 或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性或轻链)过 度增生。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙 血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高, 正常免疫球蛋白的生成受抑.发病率估计为23/10万, 男女比例为1.6:1,大多患者年龄40岁.黑人患者是白 人的2倍。 疾病特点: 骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细 胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出 现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免 疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白 ，最后导致贫血和肾功能损害。 浆细浆细 胞病分类类 浆 细 胞 病 恶性浆细胞病 多发性骨髓瘤 良性浆细胞病 发病机制： 病因尚不明确。 电离辐射.接触化学毒物.慢性抗原刺激.自身免疫 性疾病.遗传和病毒. 我国发病率约1/10万。 在血液系统恶性疾病中约占 10，占所有癌肿 的1左右。 诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见 。 男女之比约为3：2。 确切病因仍 不清楚 临床表现： 骨髓瘤细胞对骨骼各其他组织器官的浸润与破坏所引 起的临床表现 骨骼破坏 骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。 自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。 临床表现： 2.髓外浸润 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 髓外骨髓瘤 神经浸润 可发展为浆细胞白血病 血浆蛋白异常引起的临床表现 感染 高沾滞综合症 出血倾向 淀粉样变性 雷诺现象 感染 正常免疫球蛋白减少 中性粒细胞减少 细菌性肺炎、尿路感染、败血症 病毒感染：带状疱疹 高粘滞综合征 M蛋白增多 IgA易聚合成多聚体 血液粘滞性过高 血流缓慢，组织淤血，缺氧 视网膜、中枢神经、心血管系统头晕目眩 耳鸣 眼花 手足麻木 出血倾向 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜 血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面 凝血障碍 血管壁因素 M蛋白封闭 干扰凝血 瘤细胞浸润 妨碍纤维蛋白 出血倾向 淀粉样变性 多见于IgD型 舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等 肾功能损害 1.蛋白尿 2.管型尿3.急性肾衰竭 50%70%病人尿检有蛋白、红细 胞、白细胞、管型，出 现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症， 可形成尿酸结石。 实验室及其他检查： 血象 贫血：常见，正常细 胞正常色素性。 血沉：增快 晚期有全血细胞减少 骨髓象 主要为浆细胞系异常增生 （有核细胞数的15%）， 并有质的改变。 病灶呈散在分布，骨压痛 处或多部位穿刺 多发性骨髓瘤骨髓象 （网状细胞样骨髓瘤细胞 ） （浆细胞样骨髓瘤细胞） 血液生化检查 异常球蛋白血症：M蛋白 血钙、血磷测定：增高 血清碱性磷酸酶：正常 乳酸脱氢酶：增高 尿：蛋白尿、本周蛋白 肾功能检查 血清血清2微球蛋白：增高 X线检查 早期：骨质疏松 典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害 病理性骨折 r骨显像 诊 断 骨髓中浆细胞15%，且有形态异常 血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白1g/24h. 溶骨病变或广泛的骨质疏松 诊断IgM型时一定要具备3项 仅有a,b两项，属于不分泌型 仅有a,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 多发性骨髓瘤的预警信号 1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起 骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主 要位于扁骨，可为多发骨破坏. 2.不明原因的贫血。 3.不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、 管型尿、急性肾衰等。 4.不明原因的高钙血症 干扰素a 治疗要点 ： 化学治疗 MP方案 VAD方案 M2方案 骨髓移植 支持疗法 护理要点: 减轻疼痛 预防感染 防止化疗药外渗 . 病史介绍： 患者，男，58岁。住院号：456203.因面色苍白 、乏力，诊断多发性骨髓瘤一周入院。PE:神清，精 神一般，步入病房,皮肤粘膜无皮疹、瘀点、瘀斑。 T:36.5 P:78次/分 R:18次/分 BP:100/70mmHg。既 往无慢性疾病，无传染病史，无药物过敏史。院处 带入中心静脉置管。现病人眼睑、双下肢消肿，每日 尿量20-200ml。 入院后治疗： 护胃、增强免疫力、补铁、输血治疗； 透析；化疗等。 VAD Vcr Adr dex 0.04mg/kg.d 9mg/m2.d 40mg/d IV IV PO 1-4天 1-4天 分别别于第1-4天，第9 -12天，第17-20天 异常化验 骨髓报告：MM 骨活检：骨髓增生减低伴纤维化 肾功能：尿素39.86mmol/L,肌酐1136.9umol/L 血沉：97（0-15）mm/H 免疫球蛋白： 2 -微球蛋白24.12（1.3-2.7） mg/L 血常规：血红蛋白60g/L.红细胞计数 2.05*1012/L.血小板计数30*109/L 社会及家庭支持系统 患者汉族，农民，出生生长于十九里镇刘大庄， 小学文化。生活环境一般，合作医疗保险，家庭 关系和睦，妻子及子女均体健，经济条件一般。 护理问题 1.恐惧或焦虑：与肿瘤对身体的威胁，健康状况 和角色功能改变有关。 2.疼痛：浆细胞浸润骨骼和骨髓病变、病理性骨 折 3.身体移动障碍：由骨质疏松引起 4.有感染的危险：细胞浸润，M球蛋白增设。骨 髓抑制 5.有损伤的危险： 6.排尿异常：免疫球蛋白沉积，高尿酸症，血钙 过高而沉积。 护理措施 1 、休息 一般病人可适当活动，。 2、防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以 防止引起病理性骨折。 3、饮食护理。 4、对肢体活动不便的老年卧床病人，防 止褥疮发生 5、口腔护理 6、疼痛护理 7、贫血护理 8、预防感染 9、化疗护理 10 、心理护理 1.休息 可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感 染和骨质疏松，绝不可剧烈活动。如病人因久病消耗 ，应卧床休息。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以 防止病理性骨折。 2.防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以防止引起病理 性骨折。保持病人有舒适的体位，避免受伤，特别是 坠床受伤。 3.饮食护理 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化 的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或 麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。 4.对肢体活动不便的老年卧床病人，防止褥疮发生 5.口腔护理 肾功能损害的病人，因代谢物积累过多， 部分废物经呼吸道排出而产生口臭，影响病人食欲， 应做好口腔护理，给予0.05%洗必泰和4%碳酸氢钠交 替漱口，预防细菌和真菌感染。 6.疼痛护理 要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤 其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细 心护理 。 7.贫血护理 8.预防感染 保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受 凉和防止交叉感染；鼓励水化利尿。 护理措施： 9.化疗护理 1）化疗前的心理护理，告知化疗可能造成脱发，不 过绝大部分能够再生，使患者能坦然接受。 2）指导使用假发或戴帽子，以降低患者的身体意向 障碍。 3）家属的支持，鼓励患者积极参加社交活动。 4）化疗期间注意保护静脉，避免药液外渗，如有外 渗要进行正确处理。 5）化疗期间定期复查血象，加强贫血，感染，出血 的预防，观察和护理。 6）化疗期间应予高热量富含蛋白与维生素清淡易消 化饮食，多饮水，注意休息。 7）注意个人卫生，做好口腔和会阴 10 .心理护理 由于多发性骨髓瘤在目前为不能治愈的疾病， 故应注意执行保护性医疗制度。护理上应加倍 的给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪 伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉 体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战 胜各种不良刺激对精神心理的影响。 血透护理措施： 1.了解患者的一般情况：饮食、体重增长、 出入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡以 及有无出血倾向等 2.透析过程中患者进食应选择不油腻、易消 化的食物，以免因大量血液涌入胃内，导致 患者低血压的发生 3.血管通路护理：定时检查患者的血管通路 情况，观察有无肿胀、渗血及针头滑脱等情 况，按时换药，妥善固定，防止脱管及感染 。 4.测量体重，估计透析效果，患者透析后一 般状况良好，体力恢复无不适感觉，基本达 到了充分透析标准。 5.若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高 位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血压 稳定为止。 6.做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得 透析间期的体重增加控制在总体重的3%以下。 7.嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断。 8.加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动 和精神紧张 护理评价 1.病人心态良好、平和，情绪稳定。由于精心的 治疗和护理，以及亲属的陪伴，对疾病的恐惧消 除。病人养成良好的生活习惯，讲究卫生、睡眠 充足。 2.采取预出血措施，减少出血 。 3.病人肾功能改善，尿素33.47mmol/L 肌酐 773.6ummol/L 排尿渐增多。 4.病人加强了疾病知识教育，坚持治疗，不擅自 停药。化疗耐受好，无明显不良反应