皮肤性病的临床表现（1）课件

药 疹 皮肤性病学教研室 定义 又称为药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物不良反应之一， 是指药物通过口服、注射、吸入、栓剂使用 、灌肠、外用药吸收等途径进入机体后，在 皮肤粘膜上引起的炎症性皮损，严重者尚可 累及其他系统。 药物的不良反应（adverse drug reaction ，ADR) 系指正常剂量的药物用于预防、诊断、 治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和 与用药目的无关的反应。通常按其与药理作 用有无关联而分为两类：A型和B型。 A型药 物不良又称为剂量相关的不良反应，为药理 作用增强所致，可以预测，发生率高而死亡 率低。B型是与正常药理作用完全无关的一种 异常反应，难以预测，发生率很低,但死亡率 高。 ADR的发生与药物和机体均有关系。 ADR发生的影响因素 l药物因素 药理作用、药物的杂质、药物的污染、 药物的剂量与生物利用度 l机体因素 种族、性别、年龄、个体、免疫状态 ADR的表现 l 副作用 l 毒性反应 l 后遗效应 l 变态反应 l 继发反应 l 特异质反应 病因 个体因素 药物因素 临床上易引起药疹的药物有：抗生素类（ 27%）、生物制剂（22%）、解热镇痛类（ 20%）、镇静催眠药及抗癫痫药、抗痛风药 、中药、免疫抑制剂。 l抗生素类：临床应用最为广泛，种类繁 多，常用有青霉素类、头孢类、喹诺酮类、 大环内酯类、抗厌氧菌类、四环素类、磺胺 类等，其中青霉素类占50%。 l生物制剂：包括全血、血浆、浓缩RBC、 人血白蛋白、IVIG、TAT、狂犬疫苗等。主要 引起荨麻疹型药疹和血清病型药疹。 l解热镇痛类：复方氨基比林、安乃近、 阿司匹林、布洛芬、尼美舒利、对乙酰氨基 酚等。 l抗癫痫类：以卡马西平、苯妥英钠、苯 巴比妥和拉莫三嗪等药物引起药疹的机会高 ，发生率约5%-10%，而丙戊酸钠和托吡酯较 少引起药疹。该类药物引起药疹潜伏期长， 病情重，容易反复。 l抗痛风类：以别嘌呤醇最为常见。好发 于老年患者，潜伏期长，体内容易蓄积，排 泄缓慢，病程长，病情重，常并发血液系统 、肝肾受累，易反复，死亡率高。 l中药类：不少人认为,只有化学药物才会 出现药疹,纯天然的中药不会过敏。事实上, 同西药一样,中草药使用不当同样也会引起过 敏。文献报道,已发现能引起药物过敏的中药 有60 余种,主要有紫草、鱼腥草、葛根、地 龙干、板蓝根、大青叶、丹参、红花、大黄 、穿心莲、川贝、胖大海、三七、乳香、乌 贼骨、人参、熟地、蟾蜍等,尤其值得注意的 是,一些中成药、中药提取注射针剂也常导致 药疹。 发病机制 超敏反应机制：I型、II型、III型和IV型。 非超敏反应机制 药物直接诱导炎症介质的释放 过量反应与蓄积作用。 酶缺陷或抑制 n 变态反应性药疹的特点是： 有一定的潜伏期。 只发生于少数过敏体质的用药者。 病情轻重与药物剂量无关。 皮疹形态各异，缺乏特异性。 存在交叉过敏及多价过敏现象。 停用致敏药物，糖皮质激素治疗有效。 临床表现 n 药疹的临床表现繁多。 n 不同药物可引起同种类型药疹，而同一 种药物对不同患者，或同一患者在不同 时期也可出现不同的临床表现。 药疹临床类型 1.固定型7.大疱性表皮松解型 2.荨麻疹型及血清病型 8.剥脱性皮炎型 3.麻疹样或猩红热样9.痤疮型 4.湿疹型10. 光感型 5.紫癜型11. 药物超敏反应综合征 6.多形红斑型12. 急性泛发性发疹性脓 疱病 重症药疹（severe drug eruption) 临床上通常将大疱性表皮松解型、重症 多形红斑型、剥脱性皮炎型及超敏反应综合 征型四种类型的药疹称为重症药疹。不仅皮 肤粘膜广泛严重受累，而且伴有全身中毒症 状及内脏不同程度的受累，严重危及患者的 生命安全。重症药疹病死率高，如不经过及 时有效的治疗，可在短时间内导致患者死亡 。 固定型药疹(fixed drug eruption) 常发于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交 界处。 特征性皮损为圆形或类圆形的水肿性暗 紫红色斑疹、斑片，常为一个或数个， 表面可出现水疱或大疱，愈合后遗留色 素沉着。 致敏药物以磺胺类及解热镇痛类多见。 荨麻疹型药疹（Urticarial drug eruption) 临床表现类似急性荨麻疹。 少数患者伴发血清病样症状。 致敏药物以血制品、疫苗、青霉素类 、头 孢类及抗甲亢药物他巴唑多见。 麻疹型或猩红热型药疹 临床典型皮损及病程类似于麻疹和猩红热 。 皮损对称分布，可泛发全身。 可伴发热等全身症状，多有明显瘙痒。 可向重型药疹发展，必须引起高度注意。 (morbilliform drug erption and scarlaliniform drug erption) 湿疹型药疹（eczematous drug eruption) 多先表现为接触性皮炎。 皮损泛发全身，呈湿疹样改变。 紫癜型药疹(purpuric drug erption) 常为或变态反应引 起血小板减少性紫癜或 血管炎性紫癜。 轻者表现为双侧小腿出 现红色瘀点或瘀斑，重 者四肢躯干均可累及， 可伴关节痛、腹痛、血 尿、便血等。 多形红斑型药疹 分为轻型和重型。 典型皮损为水肿性红斑、斑丘疹或丘疹 ，靶形损害，严重者表面出现水疱、大 疱。 多发生于四肢、躯干。 重症患者通常伴有严重粘膜受累和高热 、血液系统和肝肾损害。 (erytthema multiforme drug erption) 病因 起病急骤，进展迅速。 病初皮损表现为麻疹型或猩红热型药疹。 典型皮损表现为全身弥漫性铁锈色斑疹、 斑片，表面广泛松弛性薄壁水疱、大疱、 表皮松解、糜烂，似烫伤样，尼氏征阳性 。 全身中毒症状较重，高热、肝肾功能衰竭 、电解质紊乱、内脏出血等。 大疱性表皮松解型药疹 (drug-induced bullosa epidermolysis) 剥脱性皮炎型药疹 通常潜伏期较长，2-6周。 病初表现为麻疹型或猩红热型药疹。 典型皮损表现为全身弥漫性潮红、肿胀、 脱屑，可伴有粘膜损害。 全身症状明显。 (drug-induced exfoliative dermatitis) 痤疮型药疹(acneiform drug erption) 多发于长期用药后。 好发于面部、背部。 皮损类似寻常痤疮。 光感性药疹(photosentive drug eruption) 应用光感性药物临床 常见致敏药物为喹诺 酮类药物，主要发生 于面颈及双手背暴光 部位。 药物超敏反应综合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS) 又称为伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症 状的药疹( drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms,DRESS) ，常于用 药后2-6周内发生。致敏的药物主要是抗癫痫 药、抗痛风药、抗结核药、磺胺类、DDS、 米诺环素、金制剂及环孢素等。表现为持续 性高热、皮损、淋巴结和肝脾肿大、血液系 统和肝肾功能严重损害以及肺部病变。皮损 早期表现为麻疹样皮损。该类型药疹类似恶 性淋巴瘤及恶性组织细胞增生症，应考虑到 及注意鉴别。 诊断 诊断依据 有明确服药史和有一定潜伏期。 典型的临床表现 通常颜色鲜红，瘙痒明显。 排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性 传染病。 由于药物引起的不良 反应各种各样，因此临床 上对于出现任何皮肤粘膜 损害或系统症状均应考虑 到药物引起的可能。 药疹的实验室诊断 l体内试验 皮内试验 斑贴试验 激发试验 l体外试验 放射变应原吸附试验 特异性淋巴细胞转化试验 -干扰素释放试验 皮内试验 是一种将药物或致敏原注入皮内, 观察其 反应以判断机体过敏状态的试验。主要用于检测 型变态反应, 在青霉素、普鲁卡因和破伤风抗 毒素型变态反应检测中已常规应用。研究发现 ，皮内试验也可用于迟发型变态反应及药疹的诊 断, 对药疹的诊断阳性率高于斑贴试验及点刺试 验。在致敏药物方面对青霉素类、头孢菌素类引 起的药疹皮内试验阳性率高。现多认为发疹型药 疹是迟发型变态反应, 故一般在皮内注射后6-9 h、24 h、48 h测量红斑或硬结直径来判断结果 。 斑贴试验 斑贴试验是为检测变态反应性接触性皮炎致敏 物而建立的一种方法, 此后被用于检测有接触过敏 史而又口服药物发生变态反应性药疹的患者。斑贴 试验的结果与药疹的发病机制、临床类型及药物的 种类有关。影响因素包括药物种类、斑贴试验药物 浓度及所选基质均。目前各种药物斑贴试验的适宜 浓度正在探索中, 一般认为青霉素类及头孢菌素类 药物浓度为10% -20% 较好, 基质以凡士林及70%的 乙醇斑贴试验阳性率较高。卡马西平浓度应为3%- 10% , 以凡士林及70%的乙醇为基质阳性率高于蒸馏 水。斑贴试验属于体内试验, 但比较安全、简便。 激发试验 指药疹消退一段时间后, 内服试验剂量( 首次剂量一般为治疗量的1 /8 -1 /4 或更小 量, 此后每24 h后倍量递增达到常规量后终 止试验) , 观察其反应, 如再次出现既往的 皮疹即可判断为阳性。当受试者未达常规剂 量就出现阳性反应时, 应立即终止试验。此 试验仅适用于较轻型的药疹,同时疾病本身又 要求必须使用该药治疗时(如抗结核药) , 禁 止用于速发型变态反应性药疹和重型药疹。 该试验准确性高，但风险性大。 放射变应原吸附剂试验（RAST) RAST是用同位素标记IgE抗体, 测定药物 过敏患者血清中特异性IgE抗体的定量法。 IgE抗体是一种亲细胞抗体, 能牢固地结合在 肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面, 当相同的 抗原再次进入机体后, 即与IgE结合, 促使被 结合的细胞脱颗粒释放出组胺、缓激肽等物 质, 作用于靶细胞,从而导致过敏反应的发生 。目前RAST法主要用于型变态反应性药疹 的IgE检测, 特别是青霉素引起的速发型过敏 反应。该方法为青霉素引起的药疹的检测提 供了一种安全、准确的体外检测途径, 但所 需设备昂贵, 在发展中国家不易推广。 特异性淋巴细胞转化试验（SLTT) 是用特异性抗原如药物, 在体外培养环 境下刺激患者的T淋巴细胞, 使之转化成淋巴 母细胞而发生增殖分裂的一种方法。当机体 的T淋巴细胞被相应抗原致敏后, 在体外可通 过该试验证明抗原的致敏作用。药疹患者外 周血中的致敏淋巴细胞受特异致敏药物刺激 发生转化,阳性率为50%-70%。该试验特异性 高，安全性大。 -干扰素释放试验 IFN - 是迟发型变态反应中的一种重 要递质。IFN - 释放实验的原理就是将药 疹患者致敏的淋巴细胞在体外与可疑致敏药 物共同培养, 后者可刺激T细胞产生较多的 IFN - , 通过测定IFN 含量高低以判 断是否为致敏药物。实验结果受药物的抗原