多发性骨髓瘤_2课件

多发性骨髓瘤 multiple myeloma,MM 内容 l概述 l病因和发病机制 l病理生理和临床表现 l实验室和其他检查 l诊断依据 l治疗 l康复指导 概述 l定义 l是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤 。 l特征 l为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白 (IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆 性或轻链)过度增生 。 l流行病 l其发病率约占造血系统肿瘤的10%，占所有恶性肿瘤的1% 。 l我国骨髓瘤发病率约为1/10万。 l发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见,男性多于 女性。 病因及发病机制 l病因尚不明确。 l可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒 物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可 能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关 。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发 病率与死亡率均有增加。 分型 根据免疫球蛋白分型 l（1）IgG型：多见，占50%60%，易感染，高钙血症和淀粉样变 较少见。 l（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异 常 及出血 倾向机会较多，预后较差。 l（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞 性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。 l（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。 l（5）轻链型：占20%，80%100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功 能衰竭和淀粉样变性，预后很差。 l（6）IgE型：很罕见。 l（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中 浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。 病理生理和临床表现（一） lMM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、 出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。 l骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现： 1骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因 子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的早 期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤 细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫 血严重。血小板减少，皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅 内出血。 3肝、脾、淋巴结浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿 大， 病理生理和临床表现（二） l骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状 ： 1感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可 有病毒感染。 2肾功能损害 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是 本病仅次于感染的致死原因。 3高粘滞综合征 约为2%5%发生率，头晕、眼花、视力 障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型MM 4淀粉样变 发生率为5%10%，常发生于舌、皮肤、心脏 、胃肠道等部位。 实验室和其他检查（一） l血象 l有正常细胞和正常色素性贫血，血沉增快；晚期 呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则 称浆细胞白血病。 l骨髓象 l浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细 胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细 胞。 实验室和其他检查（二） lM蛋白测定 l血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高 峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG 、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig 呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正 常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻 链型病人的全部Ig均低于正常。 实验室和其他检查（三） l血钙、磷测定 l因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出 现血磷增高。 l血尿酸增高 l血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白 均可升高，常提示预后或预测治疗效果。 l尿和肾功能检查 l90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性 ，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高 实验室和其他检查（四） lX线检查 l有四种改变： 溶骨性改变。 弥漫性骨质疏松。 病理性骨折。 骨硬化，极少见。 MRI特点（一） l1、骨髓信号正常，早期 l2、骨髓弥漫浸润，广泛弥漫性长 T1、长T2信号 l3、骨髓灶性浸润，病灶多发且不对 称，T1呈结节状信号，T2信号 l4、骨髓弥漫加灶性浸润，在广泛长 T1、长T2背景中出现多发性结节状 更低或更高信号 MRI特点（二） l5、骨髓“椒盐状”浸润， 系骨髓中正常脂肪细胞 ，部分红髓及弥漫不均 小颗粒状瘤细胞混合而 成，T1WI为弥漫黑白相 间的颗粒状混杂信号， 较常见征象 诊断依据 n骨髓中浆细胞15，并有异常浆细胞（骨髓瘤细 胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。 n血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）， IgG35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L； IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出现单克隆免疫球 蛋白轻链，轻链排出1g/24小时。 n无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。 l诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、两 项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性 浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（ MGUS）。 治疗（一） l化学治疗 l疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白 排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量 小于0.2g），即认为治疗显著有效。 l常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发 的难治性病例可用M2方案或VAD方案。 骨髓瘤常用联合治疗方案 方案 药物 一般剂量 用法 说明 MP美法仑(马法兰)10mg/(m2d)口服共4天 每46周重复 泼尼松 2mg/(kgd) 口服共4天 一次，至少一年 VAD 长春新碱0.4mg/d 静滴共4天 每4周重复给药 阿霉素 10mg/d 静滴共4天 地塞米松 40mg/d 口服共4天 M2 卡莫司汀(卡氮芥) 20mg/m2 静滴第1天21天为1疗程， 环磷酰胺 400mg/m2 静滴第1天 疗程间歇14天， 美法仑(马法兰) 4mg/(m2d) 口服第17天 共6个疗程，泼 泼尼松 40mg/d 口服第17天 尼松在 第3或第 20mg/d 口服第814天 4疗程逐 渐停用 长春新碱 2mg 静注第21天 治疗（二） l干扰素 l宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持 治疗。 l沙利度胺（反应停） l有抑制新生血管生长的作用。 l用法为50600mg/d，分23次口服。 l本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。 治疗（三） l造血干细胞移植 l有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用 自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进 行移植会明显提高疗效和延长生存期。 l其他治疗 n骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼 痛剧烈，可采用局部放疗。 n高钙血症：除化疗外，加用降钙素。 n高粘滞综合征：血浆置换疗法。 n对肾功能衰竭和感染的治疗。 康复指导 （一） 1. 劳逸结合： 一般病人可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和 骨质疏松，但绝不可剧烈活动，应避免负载过重，防止跌、碰伤，视 具体情况使用腰围、肢具，但要防止由此引起血液循环不良。 2.为防止病理性骨折：应给病人睡硬板床，忌用弹性床。避免坠床受伤。 3.饮食调节：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能 不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。 如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在 2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。 4.对肢体活动不便的老年卧床病人：应定时协助翻身，动作要轻柔，以免 造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺干燥平 整，防止褥疮发生。 5.口腔护理：肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废物进呼吸道 排出而产生口臭，影响病人食欲，应做好口腔护理，并给予0.05%洗必 泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染。 康复指导 （二） 6.缓解疼痛：随着病情进展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不 一，应密切观察。可给予适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷 丁、吗啡等镇痛药。也可进行局部放射治疗，以减轻症状。神经 性疼痛的病人可给予相应的局部封闭。 8.预防感染：本病以呼吸道感染和肺炎为多见