眼表疾病角膜病教学教材课件

结结 膜膜 病病 结结 膜膜 炎炎 (conjunctivitis)(conjunctivitis) n n 病因病因 * * 微微 生生 物物 性：性：细菌、病毒、衣原体细菌、病毒、衣原体等等 * * 非微生物性：物理刺激非微生物性：物理刺激/ /化学损伤化学损伤 免疫性、全身疾病相关、邻近组织炎症蔓延免疫性、全身疾病相关、邻近组织炎症蔓延 pAcute or Subacute Conjunctivitis pEpidemic Keratoconjunctivitis pTrochoma 几种常见的结膜炎几种常见的结膜炎 急性或亚急性细菌性结膜炎急性或亚急性细菌性结膜炎 又称急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病” 特点： 传染性强，春秋季节 散发/流行 发病急，潜伏期1-3天，3-4天最重 病菌：肺炎双球菌；金葡菌；流感嗜血杆菌 症状：流泪，异物感，刺痛 体症：结膜充血，黏性或粘脓性分泌物多， 重者可见假膜 涂片：多形核白细胞和细菌 急性或亚急性细菌性结膜炎急性或亚急性细菌性结膜炎 结膜充血 伪膜 治治 疗疗 原原 则则 n n 去除病因、局部为主去除病因、局部为主 、必要时全身治疗、必要时全身治疗 急性期切勿包眼急性期切勿包眼 1.冲洗结膜囊：去除分泌物和病原体 2.局部用药：抗生素眼水、眼膏 氨基糖甙类：0.3%妥布霉素-绿脓杆菌首选，对角膜损伤最小 氟喹诺酮类： 0.3%环丙沙星、 0.3%氧氟沙星（眼水、眼膏） 、 0.3%盐酸左氧氟沙星、0.5%左氧氟沙星 3.全身治疗：咽炎、中耳炎、发烧、重症患儿 治疗：局部为主、支持疗法治疗：局部为主、支持疗法 避免传播避免传播 局部冷敷局部冷敷 血管收缩剂血管收缩剂 抗病毒抗病毒 抗感染抗感染 糖皮质激素糖皮质激素 流行性角结膜炎流行性角结膜炎 抗病毒：抗代谢类抗病毒药抗病毒：抗代谢类抗病毒药 0.1%0.1%碘苷（疱疹净）碘苷（疱疹净） 0.1%0.1%三氮唑核苷（病毒唑）三氮唑核苷（病毒唑） 4 4% %吗啉双胍吗啉双胍 0.1%0.1%无环鸟苷、无环鸟苷、3%3%无环鸟苷眼膏无环鸟苷眼膏 -毒性小、效果好毒性小、效果好! ! 流行性角结膜炎流行性角结膜炎 流行性角结膜炎流行性角结膜炎 糖皮质激素：恢复期使用糖皮质激素：恢复期使用 非甾体类：双氯芬酸钠、普拉洛芬非甾体类：双氯芬酸钠、普拉洛芬 甾体类：甾体类：0.02%0.02%氟米龙氟米龙 逐渐减药，以免复发逐渐减药，以免复发! ! 沙眼沙眼(trochoma)(trochoma) 慢性传染性结膜角膜炎 沙眼衣原体感染 n传播途径：直接接触或污染物间接传播 节肢昆虫也是传播媒介 n易感因素：卫生条件差、营养不良 沙尘气候、亚热带区或干旱季节 结膜上皮细胞内的沙眼包涵体 沙眼沙眼(trochoma)(trochoma) 沙眼分期 19791979，ChinaChina 活动期: 滤泡+乳头,上穹隆结膜模糊,角膜血管翳 退行期: 瘢痕开始到大部分瘢痕,仅留少许活动病变 完全瘢痕期: 上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕 沙眼沙眼(trochoma)(trochoma) n n 并发症：并发症： 1 1、睑内翻与倒睫、睑内翻与倒睫 2 2、上睑下垂、上睑下垂 3 3、睑球粘连、睑球粘连 4 4、角膜混浊、角膜混浊 5 5、实质性结膜干燥症、实质性结膜干燥症 6 6、慢性泪囊炎、慢性泪囊炎 诊诊 断断 WHOWHO：至少：至少2 2条条 uu上睑结膜上睑结膜5 5个以上滤泡个以上滤泡 uu 典型的睑结膜瘢痕典型的睑结膜瘢痕 uu 角膜缘滤泡或角膜缘滤泡或HerbertHerbert小凹小凹 uu 广泛的角膜血管翳广泛的角膜血管翳 n n 局部局部治疗治疗 眼液：眼液：0.10.1利福平、利福平、0.5%0.5%新霉素新霉素,qid/d,qid/d 眼膏：红霉素类、四环素类眼膏：红霉素类、四环素类 疗程：最少疗程：最少10101212周周 沙眼沙眼(trochoma)(trochoma) 沙眼沙眼(trochoma)(trochoma) 全身治疗：全身治疗： 口服：急性期或严重的沙眼口服：急性期或严重的沙眼 疗程：疗程：3 34 4周周 四环素类：四环素类：强力霉素强力霉素100mg100mg，2 2次次/d/d， 一一 周，以后每月服一次周，以后每月服一次200mg200mg； 胃肠道反应，饭后服用胃肠道反应，饭后服用 大环内酯类：大环内酯类：红霉素红霉素1g/d1g/d分四次口服，分四次口服， 一周。一周。 恶心、呕吐、上腹痛、腹泻，饭后服用恶心、呕吐、上腹痛、腹泻，饭后服用 角角 膜膜 病病 (keratopathy)(keratopathy) 前前 言言 角膜病角膜病- -严重致盲性眼病严重致盲性眼病 vv 炎症炎症 vv 外伤外伤 vv 先天性异常先天性异常 vv 变性和营养不良变性和营养不良 vv 肿瘤肿瘤 感染性角膜炎发病率最高感染性角膜炎发病率最高 角膜炎总论角膜炎总论（ KeratitisKeratitis） 病因病因 n感染性： 细菌、真菌、病毒 n内源性： 自身免疫性病 某些全身病：VitA缺乏 n局部蔓延：临近组织炎症波及 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 Bacterial KeratitisBacterial Keratitis 病原学病原学 细菌性角膜炎临床特点细菌性角膜炎临床特点 n n 发病急，常有外伤史发病急，常有外伤史 n n 刺激征、视力障碍、脓性分泌物刺激征、视力障碍、脓性分泌物 n n 眼睑、球结膜水肿，睫状或混合充血眼睑、球结膜水肿，睫状或混合充血 n n 角膜溃疡、浸润灶、组织水肿角膜溃疡、浸润灶、组织水肿 n n 细菌培养阳性细菌培养阳性 圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 伴有边界明显灰白基质浸润 可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 革 兰 氏 阳 性 菌 所 致 角 膜 溃 疡 革兰阴性菌（绿脓杆菌）角膜溃疡革兰阴性菌（绿脓杆菌）角膜溃疡 角膜液化性坏死 基质变薄 大量前房积脓 角膜可坏死穿孔 眼内炎 细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗 处理原则处理原则 寻找和除去病因寻找和除去病因 减少角膜组织破坏减少角膜组织破坏 减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管 药物治疗药物治疗 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素给药途径和原则抗生素给药途径和原则 n n 单一感染菌：单一敏感抗生素单一感染菌：单一敏感抗生素 n n 病原体检测阴性或混合感染：病原体检测阴性或混合感染： 广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药 n n 用药步骤：视病情而定用药步骤：视病情而定 n n 怀疑感染扩散到巩膜和怀疑感染扩散到巩膜和/ /或眼内或眼内 局部用药、结膜下注射、静脉点滴局部用药、结膜下注射、静脉点滴 其他治疗其他治疗 n n 睫状肌麻痹剂睫状肌麻痹剂 1%1%阿托品眼药水或眼膏散瞳阿托品眼药水或眼膏散瞳 n n 胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸等依地酸钠、半胱胺酸等 n n 皮质类固醇药物皮质类固醇药物 减少白细胞对角膜组织的破坏减少白细胞对角膜组织的破坏 持续上皮缺损和基质修复慢者持续上皮缺损和基质修复慢者停用停用 手术治疗手术治疗 n n 角膜清创术角膜清创术 n n 角膜移植角膜移植 典型病例1 绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术前） 绿脓杆菌性角膜溃疡（术后） 典型病例2 术前 术后 金黄色葡萄球菌角膜溃疡 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 Fungal KeratitisFungal Keratitis 病原学病原学 茄形镰刀菌丝茄形镰刀菌丝 临临 床床 特特 点点 vv常有植物性角膜外伤史常有植物性角膜外伤史 vv起病相对缓慢起病相对缓慢 vv刺激症状相对较轻刺激症状相对较轻 vv角膜病灶呈灰白，欠光泽，外观干燥粗糙角膜病灶呈灰白，欠光泽，外观干燥粗糙 vv溃疡可有溃疡可有“ “伪足伪足” ”或或“ “卫星灶卫星灶” ” vv刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性 “ “苔藓样苔藓样” ”、“ “牙膏状牙膏状” ”白色高起角膜面病灶白色高起角膜面病灶 特征性的干白色基质浸润和羽状边缘特征性的干白色基质浸润和羽状边缘 镰刀菌引起的真菌性角膜炎 真菌性角膜炎诊断真菌性角膜炎诊断 vv角膜植物性损伤后感染史角膜植物性损伤后感染史 vv角膜病灶特征角膜病灶特征 vv大量不典型病例需依靠实验室检查确诊大量不典型病例需依靠实验室检查确诊 vv共焦显微镜直接发现真菌病原体共焦显微镜直接发现真菌病原体 治治 疗疗 qq局部抗真菌药局部抗真菌药 多烯类：0.25%二性霉素B眼药水 5%纳他霉素 咪唑类：0.5%咪康唑眼药水 嘧啶类：1%氟胞嘧啶眼药水 眼药水、眼药膏眼药水、眼药膏 球结膜下注射球结膜下注射 治治 疗疗 n n 辅助治疗同细菌性角膜炎辅助治疗同细菌性角膜炎（禁用激素）（禁用激素） n n 全身抗真菌药全身抗真菌药 n n 手术治疗同细菌性角膜炎手术治疗同细菌性角膜炎 真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术后 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 herpes simplex keratitisherpes simplex keratitis qq 原发感染病史原发感染病史 型型主要感染眼部、口腔、唇部主要感染眼部、口腔、唇部 型型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部侵犯生殖器，偶可侵犯眼部 rr 病毒潜伏于三叉神经节病毒潜伏于三叉神经节 qq 容易复发容易复发 免疫力降低免疫力降低 、感冒发热、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂应用皮质类固醇、免疫抑制剂 临床特点临床特点 临床表现与诊断 原发单疱病毒感染 幼儿 发热、耳前淋巴结肿大 唇部或眼睑皮肤疱疹 急性滤泡性结膜炎 伪膜性结膜炎 点状或树枝状角膜炎 临床表现与诊断临床表现与诊断 复发单疱病毒感染 1）树枝状和地图状角膜炎 2）角膜基质炎和葡萄膜炎 非坏死性角膜基质炎 坏死性角膜基质炎 1）树枝状和地图状角膜炎 n n 病变区角膜感觉减退病变区角膜感觉减退 n n 刺激症状重刺激症状重 n n 病变过程：病变过程： 点状点状/ /丝状丝状/ /卫星灶，持续时间短卫星灶，持续时间短 树枝状角膜溃疡树枝状角膜溃疡 地图状角膜溃疡地图状角膜溃疡 单疱病毒性角膜炎 非坏死性角膜基质炎非坏死性角膜基质炎 n n 盘状角膜炎盘状角膜炎 角膜中央角膜中央基质盘状水肿基质盘状水肿 无炎症细胞浸润和无炎症细胞浸润和NVNV 后弹力层皱褶后弹力层皱褶 葡萄膜炎：葡萄膜炎：KPKP（+ +） 角膜基质炎角膜基质炎 角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿 一般不伴有炎性细胞浸润一般不伴有炎性细胞浸润 坏死性角膜基质炎坏死性角膜基质炎 n n 角膜基质内单角膜基质内单/ /多个黄白色坏死浸润灶多个黄白色坏死浸润灶 n n 上皮广泛性缺损上皮广泛性缺损 n n 角膜后沉积物角膜后沉积物 n n 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 n n 眼压增高眼压增高 n n 基质新生血管基质新生血管 坏死性角膜基质炎坏死性角膜基质炎 单疱病毒性角膜炎 诊 断 n 形态学：溃疡特征 n 病史 n 实验室检查： PCR技术 病毒培养分离 治 疗 抗病毒药物药物治疗： 局部或全身使用 n 无环鸟苷(阿昔洛韦)：选择性 n 丙氧鸟苷(更昔洛韦)：对耐药病例有效 n n 辅助治疗：同细菌性角膜炎辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素， 必须联合抗病毒药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用 n n 手术治疗：角膜移植手术治疗：角膜移植 眼眼 睑睑 病病 眼睑解剖生理眼睑解剖生理 n n 睑皮肤睑皮肤 n n 皮下疏松结缔组织皮下疏松结缔组织 n n 肌层眼轮匝肌、提上睑肌肌层眼轮匝肌、提上睑肌 n n 肌下结缔组织睑板和眶隔肌下结缔组织睑板和眶隔 n n 睑结膜睑结膜 眼睑炎症眼睑炎症 睑腺炎睑腺炎 睑板腺囊肿睑板腺囊肿 睑缘炎睑缘炎 睑皮炎睑皮炎 睑腺炎睑腺炎( (麦粒肿麦粒肿 , , hordeolum)hordeolum) qq病因病因 化脓性细菌侵入眼睑腺体化脓性细菌侵入眼睑腺体 急性炎症急性炎症 内睑腺炎 ：睑板腺感染 外睑腺炎 ：睫毛毛 囊、皮脂腺、 汗腺感染 局部红、肿、热、痛 ，黄色脓点 炎症强烈则眼睑脓肿，伴全身症状 临床表现 治疗治疗 n n 热敷热敷 n n 局部抗生素眼水、眼膏局部抗生素眼水、眼膏 n n 口服抗生素口服抗生素 n n 必要时必要时, ,切开排脓切开排脓( (切口方向切口方向) ) 注意：注意：脓肿尚未形成时，不要切开，脓肿尚未形成时，不要切开， 更不可挤压更不可挤压 睑板腺囊肿睑板腺囊肿( (霰粒肿霰粒肿 , , chalazionchalazion ) ) 病因病因 vv睑板腺管堵塞，无菌性慢性肉芽肿性炎症睑板腺管堵塞，无菌性慢性肉芽肿性炎症 临床表现临床表现 vv无痛小肿块无痛小肿块 vv起病缓慢起病缓慢 vv继发感染时，形成内睑腺炎继发感染时，形成内睑腺炎 局