水钠代谢紊乱水肿课件

1 体液内环境 容量与分布 渗透压 电解质浓度 酸碱度 温度 稳态 2 容量与分布 渗透压 电解质浓度 酸碱度 温度 稳态体液内环境 3 水、钠代谢紊乱 第一节 4 一、正常水、钠代谢 p体液容量与分布 细胞内液（40%） 细胞外液 血浆（5%） 组织液（15%） 体液 （60%） 体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响。 5 不同人群的体液容量 Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult female TBW(%) Infant Normal605070 Lean706080 Obese504260 6 ClNa Na Cl K HPO4 血浆 细胞间液细胞内液 K Ca Mg K Ca Mg HCO3 HPO4 HCO3 HPO4 HCO3 SO4 SO4 SO4 Pr Pr 有机酸 有机酸 Na Ca Mg ECF: Na+、Cl-、 HCO3- ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- Pr- p体液的电解质成分 7 血浆渗透压280310mmol/L等渗 细胞内液与细胞外液渗透压基本相等 p体液的渗透压 8 l水平衡 摄入=排出 p水、钠平衡 细胞外液容量及渗透压平衡 9 l 钠平衡 体钠分布 60mmol/L 骨 （40%） 细胞外液 （50%） 130-150mmol/L (血钠） 细胞内液（10%） 10mmol/L 体钠体钠食盐 肾肾 多摄多排多摄多排 少摄少排少摄少排 不摄不排不摄不排 10 l水、钠平衡调节 容量及渗透压的调节 1. 渴感 血容量 渴感中枢 兴奋 ECF渗透压 饮水渗透压和血容量恢复 11 2.水的移动调节渗透压 ECF渗透压 H2O 12 （1）抗利尿激素(ADH) ECF渗 透压 有效循 环血量 渗透压 感受器 ADH 肾重吸 收水 ECF量 渗透压 容量、压力感受器 疼痛、情绪紧张 血管紧张素 3.激素调节ADH、醛固酮、ANP 13 14 （2）醛固酮 有效循 环血量 醛固酮 肾重吸收 Na+H2O ECF量 低血Na+ 高血K+ 15 16 （3）心房肽或心房利钠肽（ANP） 对抗醛固酮和ADH，利钠利水作用 17 总结：容量及渗透压的调节 调节渗透压 细胞外液高渗 醛固酮 渗透压感受器兴奋 ADH 口渴 细胞内液向外转移 调节容量 血容量减少 醛固酮 ADH 饮水 ANP 优先恢复血容量 18 二、水钠代谢障碍的分类 p根据体液容量和渗透压来分： 脱水 低渗性 高渗性 等渗性 水过多 低渗性水中毒 高渗性盐中毒 等渗性水肿 19 p根据血钠浓度和体液容量分类： 低钠血症 高钠血症 正常血钠性水紊乱 低容量性 高容量性 等容量性 水过少等渗性脱水 水过多水肿 20 三、低钠血症 n低容量低钠血症 n高容量低钠血症 n等容量低钠血症 21 （一）低容量性低钠血症 低渗性脱 水 失钠大于失水 血钠浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 伴有细胞外液量的减少 1、概念 22 经肾失钠 利尿剂 肾上腺皮质功能不全 肾脏疾病 肾小管酸中毒 消化道失液 第三间隙积液 经皮肤失液 （大量出汗、大面积烧伤） 肾外途径 2、原因和机制 含钠液的丢失+单纯补水 重要条件：只注意补充水，忽略了补钠 低渗性脱水 23 3、对机体的影响 体液分布改变 代偿变化 ADH分泌变化 醛固酮分泌 临床表现 低渗性脱水 24 对机体的影响 细胞外液容量减少 渗透压下降 多尿、低比重尿尿钠减少 ADH 晚期少尿 晚期饮水增加 低渗性脱水 外周循 环衰竭 脱水征 组织间液 细胞水肿 细胞外液 血容量 CNS功能障碍 水转移入细胞醛固酮ADH 无口渴感 饮水减少 25 脱水征：脱水征：因组织间液量减少，临因组织间液量减少，临 床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴 幼儿囟门凹陷等体征。幼儿囟门凹陷等体征。 26 （二）高容量性低钠血症 水中毒 血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 体钠总量正常或增多 水潴留体液量明显增加 主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快 脑水肿，中枢神经系统症状明显 27 （三）等容量性低钠血症 血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 不伴有血容量明显变化 主要原因：ADH分泌异常综合征 脑水肿 28 四、高钠血症 n低容量高钠血症 n高容量高钠血症 n等容量高钠血症 29 （一）低容量性高钠血症 高渗性脱 水 失水多于失钠 血钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L 细胞外液和细胞内液量均减少 1、概念 30 水摄入减少 水源断绝 进食困难：如食道病变 一天不饮水， 体液丧失体重的2% 体液丢失15%， 可导致死亡 水丢失过多 呼吸道不显性蒸发 皮肤大量排汗 肾脏失水 尿崩症 脱水剂 高蛋白饮食 胃肠道丢失 吐、泻、消化道引流 丧失 低渗液 2、原因和机制 高渗性脱水 没有及时补充水分 丧失口渴感：如中枢病变 31 3、对机体的影响 高渗性脱水 体液分布改变 代偿变化 口渴中枢兴奋 ADH分泌增加 醛固酮分泌改变 临床表现 32 对机体的影响 细胞外液渗透压升高 容量减少 水转移出细胞ADH 口渴、饮水增加 醛固酮 细胞脱水 脑出血 少尿、高比重尿 尿钠减少 晚期明显 脱水热 高渗性脱水 口渴中枢兴奋 脱水热:多发生于高渗性脱水，婴幼儿较常见。因汗腺细胞脱水， 汗液分泌减少，散热功能降低；同时，由于体温调节中枢神经细胞脱 水，功能减弱，体温升高。33 （二）高容量性高钠血症 主要原因：盐摄入过多或盐中毒 医源性盐摄入过多； 原发性醛固酮增多症、Cushing综合征 主要表现：脑出血，CNS症状 特点：血容量和血钠均增高 34 （三）等容量性高钠血症 主要原因：下丘脑病变 渗透压感受器调定点上移 主要表现：脑出血，CNS症状 特点：血钠增高，血容量无明显变化 35 五、等渗性脱水 钠水成比例丢失 血容量减少 血钠和血浆渗透压仍在正常范围 36 名词解释 n低渗性脱水 n脱水体征 n高渗性脱水 n脱水热 n水中毒 37 思考题 n比较高渗性脱水与低渗性脱水 1.概念 2.原因和机制（纲要） 3.对机体的影响（代偿性变化、临床表现） 38 低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易 发生循环衰竭？为什么？ 原因： lECF丢失为主，细胞外液体向细胞内转移， ECF进一步减少。 lECF低渗，无渴感，饮水减少，得不到补充。 lECF低渗，ADH减少，尿量增加。 低渗性脱水 39 病例分析1 病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自诉 虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：T 38.2，呼吸、脉搏 正常，血压110/80mmHg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠 150mmol/L，尿钠25mmol/L，尿量约700ml/d。立即给予 静脉注射5%GS 300ml/d和抗生素等。2天后，情况不见好转 反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快， 尿量较前更少，血压72/50mmHg，血清钠122mmol/L，尿钠 8mmol/L。 （1）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。 （2）为什么病人治疗后不见好转？ （3）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。 40 低容量性低钠血症 低容量性高钠血症 血钠正常性水过多、水过少 第一节 水、钠代谢紊乱 41 第一节 水、钠代谢紊乱 低容量性低钠血症 低容量性高钠血症 血钠正常性水过多、水过少 42 水肿 Edema 病生病生 43 一、水肿的概念一、水肿的概念 水肿： 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。 n积水 n细胞水肿 44 二、水肿的分类 1、按水肿波及的范围 全身性水肿、局部性水肿 2、按原因 心性、肝性、肾性、营养不良性水肿全身性水肿 炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿局部水肿 3、按发生水肿的器官组织 皮下水肿、脑水肿、肺水肿 45 三、水肿的发病机制 局部水肿 血管内外体液交换 体内外液体交换 全身性水肿 失平衡（组织液过多） 失平衡（钠水潴留） 46 1.血管内外 液体交换平衡失调 47 正常组织液生成与回流平衡 毛细血管流体静压 23mmHg 血浆胶体渗透压 25mmHg 组织间隙流体静压 2mmHg 组织胶体渗透压 8mmHg 有效滤过压 8mmHg 淋巴回流 48 毛细血管流体静压血浆胶体渗透压 组织间隙流体静压组织胶体渗透压 淋巴回流 平衡失调的影响因素 49 毛细血管流体静压血浆胶体渗透压 组织间隙流体静压组织胶体渗透压 淋巴回流 平衡失调的影响因素 1. 50 毛细血管流体静压血浆胶体渗透压 组织间隙流体静压组织胶体渗透压 淋巴回流 平衡失调的影响因素 1. 2. 51 毛细血管流体静压血浆胶体渗透压 微血管壁通透性组织胶体渗透压 淋巴回流 平衡失调的影响因素 1. 2. 3. 52 毛细血管流体静压血浆胶体渗透压 微血管壁通透性组织胶体渗透压 平衡失调的影响因素 淋巴回流受阻或代偿不足 1. 2. 3. 4. 淋巴性水肿 53 在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，淋巴 回流受阻或不能代偿性加强回流时，含蛋白的水 肿液在组织间隙中积聚，形成淋巴性水肿。 淋巴性水肿 54 毛细血管流体静压血浆胶体渗透压 微血管壁通透性组织胶体渗透压 平衡失调的影响因素 淋巴回流受阻或代偿不足 1. 2. 3. 4. 55 2.体内外液体交换平衡失调 钠水潴留 56 肾小球滤出钠、水 0.51 滤出液排出 9999.5 肾小管重吸收 6570 近曲小管吸收 球管平衡 57 球-管失平衡 58 影响因素 1、肾小球滤过率下降 2、近曲小管重吸收钠水增多 3、远曲小管和集合管重吸收钠水增加 59 1、肾小球滤过率下降 广泛的肾小球病变 滤过面积减少 有效循环血量明显减少 肾血流量减少，滤过压下降 60 （2）近曲小管重吸收钠水增多 心房肽ANP分泌减少 减少对钠水重吸收的抑制 肾小球滤过分数FF增加 61 滤过分数FF增加 FF= 肾小球滤过率 肾血浆流量 120ml/min 600ml/min =20% 62 近曲小管重吸收增加 出球小动脉收缩更明显 肾血浆流量减少肾小球滤过率相对增高 入球小动脉收缩 FF 管周血浆胶渗压 流体静压 有效循环血量减少 63 （3）远曲小管和集合管 重吸收钠水增加 醛固酮分泌增加 抗利尿激素分泌增加 64 （二）水肿的特点 及对机体的影响 65 1.水肿的特点 漏出液 比重1.015 蛋白含量25gL 细胞数500个100ml （1）水肿液的性状 渗出液 比重1.018 蛋白含量3050gL 可见多数白细胞 毛细血管通透性炎性水肿 66 凹陷性水肿，也称为显性水肿 隐性水肿凝胶吸附液体 （2）水肿的皮肤特点 皮下水肿 67 （3）全身性水肿的分布特点 右心衰竭性水肿 重力效应身体下垂部位 肾性水肿 组织结构特点眼睑面部 肝性水肿 局部血液动力学因素腹水 68 2、水肿对机体的影响 炎性水肿的有利作用 水肿液能稀释毒素，运送抗体；阻碍有害物质 入血； 阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走； 其他水肿的不利影响 （1）细胞营养障碍 （2）影响器官组织功能活动 69 名词解释 水肿 淋巴性水肿 凹陷性水肿或显性水肿 70 思考题 1.试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制 ? 2.试述水肿时钠水潴留的基本机制。 3.全身性水肿的分布特点？ 71 1. 高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E细胞外液显著丢失 2低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C循环衰竭 D.脑出血 E神经系统功能障碍 3下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D高容量性低钠血症 E低钾血症 4低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失 72 5高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B.血容量急剧增加 C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔 6低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( ) A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液. 7水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿 B.肾病性水肿 C.心性水肿 D.肝性水肿 E.肺水肿 8 水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡 73 16影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是 ( ) A.白蛋白 B.球蛋白 C.纤维蛋白原 D.凝血酶原 E.珠蛋白 17影响血管内外液体交换的因素中下列哪一因素不存在 ( ) A.毛细血管流体静压 B. 血浆晶体渗透压 C.血浆胶体渗透压 D. 微血管壁通透性 E.淋巴回流 18