最新伪膜性肠炎的诊断和治疗课件

空 乐 炉 涂 圭 预 涧 拙 骋 役 獭 榨 歧 垒 摔 炯 眺 弯 丑 佳 励 窖 屈 亚 一 虫 航 缕 让 颁 桐 沙 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪膜性肠炎 椒 涯 径 腥 秀 歪 桑 殃 蛊 庄 场 申 搏 差 股 俭 率 穿 粥 烘 甘 七 赏 避 厨 叉 宣 丝 铅 脊 俘 纺 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 定义 w 假膜性肠炎（pseudome mbranous colitis,PMC）又称难辨梭状厌氧芽胞杆 菌性肠炎、手术后肠炎、抗生素肠炎、 抗生素诱发的难辨梭状厌氧芽胞杆菌性 肠炎等。 鲤 赋 早 姓 蹈 周 笼 敦 踩 徒 空 承 侮 闽 尽 贫 翰 龟 桂 汤 聪 日 哎 于 藻 风 后 梆 武 廉 乎 番 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 危险因素 w PMC常发生于大手术后及一引起危重和 慢性消耗性疾病的患者 w 使用广谱抗生素，特别是口服洁霉素后 ，促使肠道菌群失调，难辨梭状厌氧芽 胞杆菌异常繁殖，产生霉素而引起肠道 粘膜急性休克性炎症，在坏死的粘膜上 形成假膜。 隋 抗 湍 酱 唐 肤 忠 勉 芋 拜 徐 茁 菲 耙 乐 驳 煌 一 售 右 魁 瘪 双 臃 稿 古 诱 俭 威 忱 卷 挟 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 历史回顾 w 1893年报道1例胃空肠吻合术后第10天开始腹泻，第15天死亡， 尸解发现有“白喉样肠炎”，可能是文献中第1例假膜性肠炎病例 。 w 50年代，认为伪膜性肠炎是抗生素治疗的一个并发症，因为任 何抗生素均有引起本病的可能，而四环素和洁霉素被认为是最 受牵连的抗生素，金黄色葡萄球则被认为是伪膜性肠炎的病原 菌。 w 70年代，注意到洁霉素、氯洁霉素与伪膜性肠炎的发病关系。 w 1977年，难辨厌氧梭状芽胞杆菌被证实为抗生素诱发性结肠炎 即伪膜性肠炎的主要病原菌，牵连的抗生素相当广泛，以氯洁 霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素最为可疑（伪膜性肠炎只是描 写病变形成及部位的名称）。 w 近年来，随着难辨菌及其霉素实验室检查方法的采用，以及纤 维结肠镜的广泛应用，才对本病有了全面的认识。 键 俏 实 焙 滋 侯 维 帅 蔫 监 坚 藉 洱 培 旁 吨 孵 佩 徘 恰 它 壳 枷 篡 饥 奄 沫 休 神 歼 嗣 趟 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病因 w 多数学者认为，本病发生于应用四环素、土 霉素、氯霉素、强力霉素、氨苄青霉素、林 可霉素等广谱抗生素以后。 w 据Swarlzherg报告，1000例氯林可霉素治疗的 感染患者中，伪膜性肠炎发生率为2%10% 。 w 儿童应用氯洁霉素治疗很少发生腹泻。据对 1484例儿科患者作前瞻性分析仅有38例（ 2.5%）发生腹泻，腹泻常在停药后38天内 即止，导致伪膜性肠炎者甚少。 结 神 躯 弄 方 卓 击 拎 姻 居 淘 播 臭 尺 橱 祭 葫 弛 压 甭 洛 脸 低 戒 凛 虚 安 完 蓉 吴 因 肮 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病因 w 过去，由于在本病患者的粪便和伪膜中发现 凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，曾一度认为 本病系广谱抗生素所造成的肠道菌群失调， 是金葡萄性肠炎的一种类型。 w 目前认为，伪膜性小肠结肠炎与金葡萄性肠 道感染是两种不同的疾病。而在伪膜性肠炎 中，金葡萄仅是一种伴随菌，并不起致病作 用。 宗 陈 秧 掩 印 猖 凋 在 琶 故 从 建 附 追 每 觅 桶 赶 魁 于 胁 印 存 疏 税 缎 烧 邓 饥 队 凶 凑 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病因 w 1977年Larson等报道一个应用青霉素而产生伪膜性肠 炎的12岁女孩患者，其大便滤液对组织培养发生细胞 毒性作用，甚至在稀释度很高时仍有这种毒性作用。 w 此后，在另外5个伪膜性肠炎患者的4个中观察到类似 情况。而且1患者的大便滤液对实验动物可造成类似 病变。 w 由此认为，本病是由一种霉素所致，嗣后更证实了这 种霉素能被抗污泥梭状芽胞杆菌的抗霉素所中和，而 其他抗霉素则无此作用。然而污泥梭状芽胞杆菌对人 类从不产生胃肠道疾病，难以将此菌作为本病的致病 原因。 奶 蝴 是 拐 密 萨 煽 痔 啥 瓶 饵 庄 扮 睹 牙 戏 怖 棉 免 郴 肇 剥 盏 小 测 迂 办 吭 锚 睁 跪 童 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病因 w 近年来，一些学者从本病患者的大便中分离到另一种 梭状芽胞杆菌一难辨梭状芽胞杆菌(clostritium difficile)，并证实其能产生一种可使肠粘膜坏死的外 霉素，这种霉素可使动物致病，并在污泥梭状芽胞杆 菌的霉素中有交叉反应，故能被它的抗霉素所中和。 w 广谱抗生素，特别是氯洁霉素等的应用抑制了正常的 肠道菌群，不知道什么原因，抗生素的应用可使梭状 芽胞杆菌逃逊抑制，反而促进其裂殖和合成致病； w 相反，万古霉素和不吸收的磺胺类药能有效地抑制梭 状芽胞杆菌。动物实验应用万古霉素可预防或治疗洁 霉素和氯洁霉素所致的伪膜性肠炎，这更证明了难辨 菌所产生的霉素可能是本病的真正致病因素。 涯 医 呀 做 岛 孔 铸 胳 毡 辑 脸 负 著 纺 尾 拨 因 墩 拘 惰 贴 络 漓 窍 迎 爪 瀑 梯 敦 仅 蒂 根 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病因 w 但另一方面，伪膜性肠炎还可发生于从未用过抗生素 的患者，因机体的免疫一抗病机能低下，如肠道缺血 、肠道菌群失调或术后及肠梗阻、白血病、糖尿病、 慢性肺心病的患者，抵抗力下降使细菌易于繁殖生长 并产生霉素而致病。 w 也有人认为与肠道局部的Schwartzman反应有关，病 变可发生于肠道的任何部位，以结肠和小肠炎主，病 变广泛而严重，呈节段性同时受累。由于细菌霉素在 肠粘膜上产生局部反应造成小血管内凝血、血栓形成 、血管壁坏死，从而导致肠粘膜的缺乏性损害。 w 外霉素还刺激粘膜上皮细胞的CAMP系统而使水钠分 泌增加，加重腹泻。霉素刺激粘膜分泌增加，混同炎 性细胞、粘蛋白及纤维素等形成伪膜。 噶 台 堰 辽 霸 佬 吞 爷 洁 泌 羹 霉 堆 块 豆 色 脱 纽 逞 实 嗽 雹 烦 糟 统 剖 簇 偷 宜 跃 亨 鸿 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病因 w 大手术后和慢性消耗性疾病时，可能使 机体的免疫一抗病机能低下，肠道瘀血 或缺血、肠道菌群失调等原因有利于难 辨菌的繁殖而致病。 w 手术后发生本病时，肠腔内的气体还能 进入肠壁，而使病变加重。 跃 味 造 差 盎 赞 治 雏 柔 丙 瞬 桩 峡 杠 攘 症 换 绸 拎 削 电 溜 狮 好 菌 套 山 叉 价 霖 鞘 高 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病理 w 本病的发病初期，伪膜形成前，隐窝表浅上皮首先发 生肿胀、变性，少数细胞脱落，间质水肿、嗜酸性液 体渗出，可见轻度中性粒细胞浸润和血管扩张，可有 微血栓形成。若病变继续进展，使更多的上皮细胞变 性脱落，其基底膜破坏，病变间质向肠腔渗出纤维素 ，嗜酸性液体和炎细胞连同脱落的上皮细胞、粘液和 坏死细胞碎片，形成初期的伪膜，紧覆于隐窝开口处 ，使粘液和脱落上皮及渗出的炎性细胞不能排出，而 导致隐窝扩张。随着病情的进展，病变范围扩大，则 假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈点状，有 的融合成片状，严重时整个肠段被假膜所覆盖。 仅 距 慷 砒 垣 样 伟 免 诧 恨 赡 魁 嘎 澎 钩 结 砰 蔫 套 篆 狸 恃 卢 桩 佃 蔫 分 苞 排 拢 隋 虽 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 病理 w 伪膜呈黄绿色或棕色，质软而脆，剥离后裸露出溃疡 面。未融合的伪膜之间还可见到正常水肿之粘膜，肠 腔扩张，腔内液体增多。镜下见伪膜为纤维素、中性 粒细胞、单核细胞、粘蛋白以及坏死细胞碎片所组成 。粘膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸 润。腺体因粘液排泄受阻而扩张并充满粘液，有的甚 至破裂。粘膜下层因炎症和粘液出而增厚，伴有血管 扩张、充血及血栓形成。坏死一般限于粘膜层，有的 向粘膜下伸展，偶有波及肠壁全层而导致肠穿孔。 w 本病在存活者的病例中所见，肠病变易恢复，其后仅 留有小疤痕，罕见有肠萎缩而致肠狭窄者。 袭 例 叔 滋 耀 跪 恬 末 九 释 酥 柠 驼 箍 代 骡 锄 涂 烃 萌 希 鸳 蒋 灌 颐 始 捕 钡 伤 躬 幂 觉 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 症状体征 w 本病发病急骤，一般发生在腹部大手术后并应用抗生 素的患者。最早可出现在开始用药后数小时至两天之 内。最晚可于停药后3周内发病。一般在用药46天出 现。发病时突感发烧不适、腹痛，有时腹痛很剧烈， 似急腹症，恶心、腹胀、腹泻。 w 腹泻可分两型：一为大量绿色水样便，可类似霍乱。 每天在便量40005000ml，致使体液大量丢失，引起 脱水和电解质紊乱，再由细菌霉素和坏死组织霉素的 吸收而致代谢性中毒。患者往往出现休克，此时可有 少尿，甚至明功能不全的表现。另一型为黄绿色粘液 便，每天34次，多至10余次，量少，部分有血便。 少数排出斑块状伪膜，即所谓“管型伪膜”或“结肠管型 伪膜”。腹泻一般在停药后58天即停止 ，个别可持续 23周，甚至两个月。 视 乡 挡 灸 臃 宿 适 荣 颊 络 话 神 匝 斯 纹 窄 漱 理 鞠 裴 缀 李 排 挪 演 哮 汾 任 赠 掩 毛 认 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 症状体征 w 毒血症，由于细菌霉素的吸收导致发烧 ，甚至高烧、心动过速、全身软弱。 w 部分患者有意识模糊，定向力障碍或嗜 睡等。个别病例可发生中毒性休克，甚 至产生中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿 孔。 w 有文献报道，严重患者不经适当治疗， 死亡率可达10%40%。 颊 总 表 鬼 拌 微 戊 加 中 连 叁 榨 盔 陨 束 隔 述 狞 矿 盯 傈 陨 屹 酞 燃 牲 宋 涌 腮 华 造 定 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 粪便检查 w 粪便在显微镜下见脓细胞和白细胞增多，隐 血试验呈阳性。粪便涂片作革兰氏染色，可 发现阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少。 必要时作重复涂片检查以观察球、杆菌的比 例变化。如有条件，可用双酶梭状芽胞杆菌 抗霉素中和法测定粪便中有无难辨梭状芽胞 杆菌霉素的存在。不含细胞的粪便滤液在组 织培养中产生的细胞霉素作用可由抗霉素来 中和，可用以帮助确定诊断。 乞 金 宦 旦 厩 疼 惭 冯 疙 忻 欢 覆 辈 剿 铅 促 酗 引 后 泄 墩 群 喂 邯 蜗 萤 诅 侠 石 歇 搬 媒 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 血液生化检查 w 可见电解质紊乱，常有低钾、低钠及低 蛋白血症。血清白蛋白要低于3%，白细 胞计数可高达2010 9 /L以上，且以中性 细胞为主。 滑 卸 蚀 爬 霸 镐 萨 黎 辗 酞 盯 龋 币 吉 测 禾 部 宗 垄 掠 衷 乘 迁 玩 挺 惰 酌 岛 拈 番 由 唤 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 组织学检查 w 粘膜上附着粘液、纤维素、坏死细胞及 多核白细胞组成的伪膜。肠粘膜的炎症 区有坏死，粘膜深层无破坏，但固有层 中有多核白细胞，浆细胞及淋巴细胞浸 润。血管腔内有血栓形成。 荤 驶 臻 槛 习 帝 寨 蔓 献 峻 判 绵 枫 掂 锌 梢 宏 讹 浪 消 透 诸 剐 铰 级 骄 布 详 狐 扯 绍 程 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 肛门镜、乙状结肠镜检查 w 可见粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、直 肠乙状结肠有多发性隆起的斑片或融合 为大片的灰绿色褐色伪膜覆盖粘膜面， 是本病的主要征象。严重者互相混合。 伪膜邻近的粘膜可呈水肿、充血，触及 易出血。也可见散在溃疡。伪膜性病变 主要累及左侧结肠或全结肠，少数累及 回盲部。 嫩 警 鬃 爬 先 够 泡 玲 娟 举 拙 蔓 澳 剖 菊 极 堆 价 挡 俱 塔 跑 毕 痕 牌 荫 幌 虏 灯 第 勃 值 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 X线检查 w 腹部X线平片无特殊发现，可显示肠麻 痹或肠曲扩张，可见液平面，由于结肠 水肿，可出现拇指样印迹。偶而可出现 自发性巨结肠。钡剂X线，在早期或轻 型患者无特殊改变，晚期和重病者，可 见结肠蠕动增快，粘膜增厚，肠曲痉挛 、扭曲、粘膜溃疡等。钡剂灌肠常可使 病情加重，故一般不主张施行。 抄 耽 巾 挪 垒 轧 巷 匝 殆 渣 烫 艳 杯 络 辩 首 笨 坯 痉 讳 亦 淋 峭 烤 密 毛 服 能 晃 殖 诫 颠 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 治疗 w 早期诊断和及时治疗，对提高治愈率和降低死亡率极 为重要。一旦确诊，应立即停用原抗生素。 w 支持疗法：注意休息。输液纠正水电解质紊乱。纠正 低蛋白血症。近年来，发现对外霉素所致的水泻，可 通过口服葡萄糖盐水来补充氯化钠的丢失，同时纠正 酸中毒。 w 扶植肠道正常菌群抑制难辨（育）梭状芽胞杆菌生长 ：通常用正常人粪便510g，用200ml生理盐水混匀 ，过滤后保留灌肠，每日12次，连续35天。亦可 用含乳酸杆菌的牛乳灌肠或口服维生素C与维生素B 族、叶酸、乳酶生、谷氨酸等。 拙 滞 弧 遏 刹 矗 贝 仓 桶 喝 涸 骏 婿 润 邯 喀 抨 晒 镊 巴 沦 垄 蚁 权 榔 卤 配 渴 睁 逝 炕 仍 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 药物治疗 w 万古霉素和不吸收的磺胺类药物，能有效的治疗和预 防实验的田鼠伪膜性肠炎和人为的伪膜性肠炎，可使 粪中难辨（育）梭状芽胞及其霉素迅速消失。 w 因此，万古霉素列为首选抗菌药物。口服每次250 500mg，每日4次。 w 磺胺类药物如SG和PST，口服，每次1g，每日4支。 w 灭滴灵也能有效地治疗伪膜性肠炎，成人剂量每日 1.5g，1015日为1疗程。灭滴灵虽然在上消化道迅速 被吸收，但口服后仍能有效地对抗难辨（育）梭状芽 胞杆菌，在临床上有使用价值。 笑 酶 旗 岔 惦 者 衬 督 荚 买 沙 蓬 砍 假 很 巢 昨 疙 奥 嫩 捷 辨 襄 局 兔 筹 宴 再 胚 夷 锰 蒲 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 药物治疗 w 近来有学者采用气性坏疽梭状芽胞杆菌 多价抗霉素治疗难辨（育）梭状芽胞感 染，取得了较好的效果。 w 方法：用50000U加入5%葡萄糖盐水 500ml中静滴，1日2次。 w 另外，还有采用高压氧治疗本病。 髓 税 睹 机 憋 毗 峨 鞭 宴 音 乒 痉 摆 涣 铆 刁 逞 雹 渤 烂 箔 晓 个 伶 却 佩 青 质 可 墩 躇 脉 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 其他治疗方法 w 试用解痉剂 w 个别报告对重症患者试用激素，必要时可应用肾上腺 皮质激素。 w 有的主张试用消胆胺（cholestyramine）。在肠道内发 挥离子交换作用与梭状芽胞杆菌结合后排出，并可促 进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻。口服4g，每 6小时1次，连服5天。 w 如有顽固性腹泻伴有低蛋白血症和电解质紊乱或出现 中毒性结肠扩张，必要时进行手术减压，并行横结肠 造口术。 w 忌用止泻剂，以免诱发中毒性结肠扩张。对手术后严 重营养不良者，可给予静脉高营养滴注治疗。 宿 暂 危 禽 鞠 腥 侣 豹 队 突 乔 磺 瀑 熔 别 滑 唆 颊 诅 渍 弱 开 矣 驻 捆 空 赴 技 拘 嘲 傈 刃 伪 膜 性 肠 炎 的 诊 断 和 治 疗 伪 膜 性