经外周静脉中心静脉置课件

经外周静脉中心静脉置管 相关静脉血栓栓塞及其预防 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC）指由外周 静脉（贵要、静脉肘正中静脉、头静脉）穿 刺插管，导管尖端位于上腔静脉的导管。用 于为病人提供中期至长期的静脉输液治疗。 目前PICC越来越多地应用于临床各科室，如 重症监护室、创伤外科、神经内外科、儿 科等，尤其在肿瘤化疗患者中广泛应用。 应用留置静脉导管出现的相关并发症之一就是导管 相关性静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）形成，包括血栓性静脉炎、深静脉血栓栓塞 （deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（ pulmonary embolism，PE）。血栓可发生于管头( 头端活瓣处凝块)、管身(纤维蛋白鞘)、插管的上肢 静脉、锁骨下静脉、颈内静脉或上腔静脉,或者累及 多处。 肿瘤是诱发DVT的常见的诱因，White等进行的流行 病学研究显示静脉血栓栓塞患者中20%是潜在的肿瘤 患者，而在易栓高危肿瘤患者中大约26%有原发的静 脉血栓栓塞，这个数据显示肿瘤人群发生VTE的概率 是普通人群的4.1倍，而进展期肿瘤患者发生静脉血 栓栓塞的风险增加了7倍；接受化疗的患者风险增加 了6倍，特别是某些特殊的化学治疗药物（例如沙立 度胺）的应用增加肿瘤患者VTE的发病率。 White RH, et al. ThrombHaemost, 2005,93:298305 Heit JA, et al. Arch Intern Med, 2002, 162:12451248 Buller HR, et al. ThrombHaemost, 2007, 5 (Suppl 1):246254 PICC化疗存在较高的VTE发生率。 有症状血栓 Chemaly等的一项回顾性研究中,2063例 PICC患者的医疗记录发现：PICC相关有症状血栓发生率 为2.47%。Aw A等对340的癌症患者行PICC化疗,这些患者 中，19例（5.6%；95% CI 3.6-8.6）发现有症状的VTE。 Cortelezzi等在恶性肿瘤患者中心静脉导管并发症危险 因素及预防措施的研究中发现：PICC相关有症状血栓发 生率为25.7%。Periard在60例随机对照试验的经外周置 入中心静脉导管上肢血栓的发生率为22.6%。Liem 在154 例PICC中发现54例上肢DVT，发生率达35%。 ChemalyRF, et al. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34 (9):1179-1183 Aw A, et al. Thromb Res. 2012, 130(3):323-326 Cortelezzi A, et al.Leukemia 451: 914-918 组织因子组织因子 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 阿加曲班、 水蛭素水蛭素 磺达肝癸磺达肝癸钠、利伐沙班钠、利伐沙班 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 XIIaXIIa 20 常用抗凝药物抗凝特性 v普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 v低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 v戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 v水蛭素类：比伐卢丁，阿加曲班 只有抗IIa活性 v口服：华发林 抑制II VII IX X 因子生成 利伐沙班 直接X因子抑制剂 21 如何评估肝素 22 如何评估华法林? Warfarin治疗窗窄,难于管理 24 如何评估低分子肝素 理想抗凝剂. n药理作用可预知 在自首剂起的整个疗程内，可安全有 效地调节凝血 n食品和药物相互作用的 风险低 可与其他药物及食物同时服用 n无需监测 无需实验室监测，节约医疗资源，节 省患者时间，减少住院和就诊次数 n固定剂量 对大多数患者，用固定的剂量即可获 得可预知的预后，无需