第十六章涎腺肿瘤课件

第十六章 唾液腺疾 病 第一节 唾液腺非肿瘤性疾 病 第二节 唾液腺肿瘤 3 第一节 唾液腺非肿瘤性疾病 一、唾液腺发育异常 二、唾液腺炎症 三、涎石病 四、慢性硬化性唾液腺炎 五、坏死性唾液腺化生 六、舍格伦综合征 七、良性淋巴上皮病变 八、唾液腺症 九、硬化性多囊性腺病 十、唾液腺囊肿 十一、唾液腺放射线损伤 病因不明：遗传或环境因素 (EB病毒、巨 细胞病毒)有关,性激素 临床检查：血清学，眼科和唾液腺造影检 查 。 确诊：唇腺活检 舍格伦综合征 Sjogren syndrome 5 临床表现 多见于40岁以上女性， 唾液分泌量减少龋病 口腔检查见黏膜干燥，舌乳头萎缩,光滑,唇颊 粘膜潮红,裂口,疼痛或烧灼感,可用嚼蜡法检 查唾液的分泌量。眼干、异物感、泪液减少或 无泪。 唾液腺肿大以腮腺多见，多为双侧，肿大呈弥 散性，边界不清，表面光滑，与周围组织无粘 连。 6 【临床表现】 年龄与性别 中老年，女 性 部位 泪腺、腮腺、颌下 腺 临床 眼干、口干， 泪腺 、唾液腺肿大或不肿 大，常伴结缔组织病 7 唾液腺肿大 以腮腺多见 ，多为双侧 8 临床表现 大多数患者同时伴有类风湿性关节炎、 结节性多动脉周围炎(polyarteritis) 、多发性肌炎(polymyositis)、硬皮病 等胶原病的症状。 辅助诊断 化验：轻度贫血,血小板减少,血沉加快, 多有巨球蛋白血症,蛋白电泳丙种球蛋白 增高,免疫球蛋白增加,可查出抗导管抗 体,类风湿因子阳性,SSA或SSB阳性,血中 可查出LE细胞。 造影：导管扩展 10 唾液腺造影 主导管扩张，边缘不整齐 末梢导管扩张呈点状、球状、 腔状 11 病理变化 肉眼观察 腺体弥漫 性肿大或呈结 节状包块，剖 面呈灰白色 12 病理变化 病变从小叶中心开始。 早期淋巴细胞浸润于腺泡-破坏、消失 -密集的淋巴细胞所取代，且形成滤泡 。 病变严重时小叶内腺泡全部消失，而为 淋巴细胞、组织细胞所取代，小叶外形 轮廓仍保留。 腺小叶内缺乏纤维结缔组织修复。 13 14 镜下 最终：腺泡全部消失， 为淋巴细胞、组织细胞 替代，但小叶轮廓保留 与唾液腺炎鉴别：小叶 内无纤维组织修复 15 病理变化 小叶内导管上皮增生形成实质性上皮团 片即上皮肌上皮岛，上皮内间嗜伊红无 定形物。 小叶内导管增生扩张，衬里上皮呈扁平 或因变性液化而残缺不全。 16 病理变化 组织病理特点为 三联征：腺泡萎 缩，间质淋巴细 胞浸润，出现上 皮肌上皮岛 17 病理变化 其中出现上皮肌上 皮岛，细胞多边形 、泡状核，上皮内 有嗜酸性无定型物 18 19 20 唇腺活检 唇腺活检定度标准 唇腺活检的定度标准:在2-4mm大小的组织 内至少包括4个腺小叶 以小叶内导管周围局灶性淋巴细胞浸润程 度为评价标准，50个以上淋巴细胞局灶性浸 润为1灶 l 存在1灶/4mm2以上的淋巴细胞浸润对诊断舌格 伦综合征有意义 l 舌格伦综合征多表现为3度或4度（1-2个灶） 21 唇腺活检定度表 度数每4mm2浸润淋巴细胞数 无淋巴细胞浸润 1轻度浸润 2中度浸润 3一个灶 4一个以上灶 22 23 24 良性淋巴上皮病 米库利奇病(Mikulicz disease) 1888年 Mikulicz提出 指唾液腺和泪腺对称性肿大,镜下大量淋 巴细胞浸润导致腺泡萎缩，导管上皮增生 形成上皮肌上皮岛等病理变化。 Godwin（1952）米库利奇病的病理变化称 为良性淋巴上皮病（benign lymphoepithelial lesion ） 第二节 唾液腺肿瘤 肌上皮细胞 (myoepithelial cell) 来源：外胚层上皮 双向分化 双重特性 分泌抗侵袭因子 抑制血管形成-预后 好 肿瘤的肌上皮双向分化 上皮样分化 间叶性分化 形态 浆细胞样 上皮样 成纤维样 粘液软骨样 分泌物 酸性粘多糖 基膜蛋白 透明质酸 免疫病理 CK VIN 肌上皮细胞 上皮样肌上皮细胞 浆（细胞）样肌上皮细胞 梭形肌上皮细胞 透明肌上皮细胞 1.基底储备细胞理论（basal reserve cell theory）： 2.多能单储备细胞理论 3.半多能双储备细胞理论 4.多细胞理论 唾液腺肿瘤的组织发生学说 小管-腺泡复合体（导管腺泡单位 ） 三大类肿瘤： 单纯由腺泡或导管腔面细胞增殖：腺 瘤或腺癌； 导管腔面细胞和肌上皮细胞同时增殖 ：多形性腺瘤和腺样囊性癌等； 只有肌上皮细胞增殖：肌上皮瘤或肌 上皮癌。 一. 多形性腺瘤 Pleomorphic adenoma 包膜情况不一，光镜下结构多样性为 特征的肿瘤 上皮和变异肌上皮成分与粘液、粘液 样组织或软骨样组织混合存在。 粘液样或软骨样组织来自间叶组织， 又称唾液腺混合瘤（mixed tumor） 显微镜观察 组织像具有多形性或“混合性”特征， 基本结构： 腺上皮 肌上皮 粘液与粘液软骨样组织 腺上皮 上皮细胞呈腺管样结构：即内层的腺上皮细 胞和外层的肌上皮细胞。 内层呈扁平、立方或矮柱状、导管样结构； 外层细胞小而核深染，有时单层或增生成片 状，胞浆透明。 腔内常见上皮性粘液 （PAS+ AB+- 甲苯胺 蓝不呈 异染性） 偶见鳞状上皮 粘液细胞 大嗜酸性细胞 肌上皮细胞 形成的实性条索与团片。 肌上皮细胞形态： 浆细胞样细胞 梭形细胞 透明肌上皮细胞 上皮样细胞 肌上皮结构中可见鳞状上皮化生 鳞状上皮化生在瘤组织内颇为常见，鳞状上皮中 有时含有皮脂腺或粘液性杯状细胞。 上皮团块间 粘液样组织细胞少，呈星状，有细长突 起互相连接。酷似透明软骨的软骨细胞 位于软骨“陷窝”内，上皮细胞团块与粘 液样组织之间为逐渐过度，不是截然分 开。 粘液样组织：PAS+/- AB+ 甲苯胺蓝呈 异染性 粘液样组织与软骨样组织 免疫组织化学染色 导管外层肌上皮CK 阳性 导管外层肌上皮和黏液 软骨样细胞S100阳性 导管外层肌上皮和 黏液软骨样细胞 GFAP阳性 多形性腺瘤 Pleomorphic adenoma 生物学特征：良性？ 属于交界性肿瘤，具有“易种植、好复 发”的特点。 直径大于4厘米；细胞丰富者，反复复发 容易造成恶变，恶变为癌（鳞状细胞癌 、腺癌、粘液表皮样癌）或者肉瘤。 多中心性 鉴别诊断： 腺样囊性癌： 肌上皮瘤： 粘液表皮样癌： 神经鞘瘤： 多形性腺瘤（pleomorphic adenoma ） 组织发生 闰管或闰管储备细胞 腺上皮肌上皮 导管 粘液、软骨 化生 多形性 （三）基底细胞腺瘤（ basal cell adenoma） 少见 以基底细胞样形态的肿瘤细胞为特征 缺 乏多形性腺瘤中的粘液软骨样成分 临床表现 约占唾液腺肿瘤的1%2%， 多见于男性老年人， 主要发生在腮腺及小唾液腺（上唇） 肿瘤生长缓慢亦可有近期生长加快史， 无痛，少数疼痛。 实性，界清，活动，结节状，小唾液腺 肿瘤偶有表面粘膜溃疡者。直径为23cm 。无面神经麻痹症状。 病理变化 肉眼：圆形或卵圆形 腮腺：多有完整包膜；发生于小唾液腺 ，特别是腭部者，常无包膜。 剖面实性、灰白色或黄褐色肿瘤常有囊 性变，囊腔大小不等，内含褐色的粘液 样物。 偶尔可以呈多结节状（膜性型） 镜下： 肿瘤细胞为基底样细胞组成：上皮细胞形态较 一致，呈柱状或立方状。胞核园形或卵园形， 位于细胞中央，体积较小，染色质丰富，核仁 不明显，胞浆少，细胞界限不清。 上皮细胞的排列共同特点是：上皮团块或条索 周边层细胞呈栅栏状排列，有的有明显的基底 膜样结构包绕，使肿瘤的主质与间界限分明。 在粗大条索及团片中，可出现基底鳞状的漩涡 状结构(basisquamous whorling)或鳞状化生 ，酷似皮肤之基底细胞癌。 间质为纤维结缔组织，粘液样组织含量极少。 排列方式 实性型 小梁型 膜性型 管状型 实性型：肿瘤细胞排列成片状或岛状结构 小梁型：排列成条索状结构 肿瘤细胞岛周围基底膜明显 细胞排列成管状结构 免疫组织化学 导管上皮：EMA CK阳性 部分细胞淀粉 酶阳性 乳铁蛋白阳性 导管和小梁状结构外围细胞：VIN 和肌 动蛋白阳性 FN及IV胶原阳性 生物学特性： 此瘤生长缓慢，有包膜，局部完整切除 后疗效尚佳。膜性型复发多见25% ，有恶变为基底细胞腺癌者。 组织发生：根据电镜及免疫组织化学研 究发现，其构成细胞大多为闰管之分泌 细胞，偶见肌上皮细胞，故推测此瘤之 组织来源为闰管细胞或闰管储备细胞。 （四）Warthin瘤 腺上皮构成的肿瘤，囊性 乳头状囊性。 内层柱状嗜酸细胞或大嗜酸细胞，外层小基底 细胞，排列特征性双层腺上皮结构，间质为数 量不等的含生发中心的淋巴样组织。 又称腺淋巴瘤，淋巴囊腺瘤（ cystadenlymphoma） ，乳头状淋巴囊腺瘤 (papillary cystadenoma lymphomatosun) 。 临床表现 5%10%，良性肿瘤第二位。 部位：腮腺有报告双侧腮腺腺淋巴瘤与 单侧腮腺多发性腺淋巴瘤者。 年龄：50-70岁高峰 男性 生产缓慢无痛 继发感染 造影：末稍导管点、球状扩张 病理变化 肉眼：圆形或卵圆形肿物多有包膜 切面红褐色，多为实性，质均匀细致 部分区域见小囊腔，内含粘液，囊内壁 可见小乳头 镜下： 肿瘤由上皮和淋巴样组织组成。 上皮形成不规则的大腺管或囊腔并呈乳 头状突入管腔内，其上皮细胞排列成假 复层。柱状细胞自基底膜达腺腔表面， 锥形细胞与基底膜相连，镶嵌于柱状细 胞之间。 柱状细胞胞浆呈颗粒状，微嗜酸性，染 色浅；胞核小，呈圆形或卵圆形，染色 深，位置近于细胞顶端，排列整齐（大 嗜酸粒细胞）。锥形细胞的胞浆和胞核 的形态