欧洲心脏病学会(esc)心房颤动治疗(版)中文摘要ppt课件

心房颤动诊疗指南心房颤动诊疗指南 ESC-ESC-VerVer 2010 2010 北京市垂杨柳医院北京市垂杨柳医院 徐世莹徐世莹 北京市垂杨柳医院 2 目录 1初始诊断和治疗 2抗血栓治疗 3心率、心律控制 4上游治疗 北京市垂杨柳医院 引言 3 AF患者会出现频繁和严重的临床后果，预防这些事件是AF治疗的主要目的。 本指南来源于欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗（2010版）特别工作组 ，由欧洲心律协会专门制定。 随着我国城市人口老龄化的逐步加剧，该指南将对国内心房颤动（AF）的治 疗工作具有更加实际的指导意义。 心房颤动（AF）为最常见的持续性心律失常，一般 人群的患病率为1%-2%。超过600万欧洲人患有这 种心律失常，随着人口的老龄化，估计在未来五十 年，其患病率将至少增长2.5倍。 AF 北京市垂杨柳医院 AF的诊断 4 对于疑似但未记录的AF的患者，可能需要加强心律监测。应细化 AF的分类。即使在有症状的AF患者中，无症状性（“隐匿”）AF发 作很常见。 体表心电图表现为“绝对”不规则的R-R间期 在体表ECG上，没有明显的P波。在一些心电图导联中， 有比较明显的规则的心房电活动，最长出现在V1导联 心房周期（可见时），即两次心房激动之间的间期，通常 是变化的，且300次每分钟）。 将AF定义为具有下列特征的心律失常： 北京市垂杨柳医院 引起AF的伴随疾病 5 高血压 瓣膜病 心肌病 先心病 冠心病 糖尿病 肥胖症 COPD 肾脏疾病 心力衰竭 甲状腺 功能障碍 AF 北京市垂杨柳医院 不同类型的AF 6 首次诊断的心房颤动发作 阵发性 （通常48h） 持续性 （7天或需要转复） 长期持续性 （1年） 永久性 （已接受不考虑心律 控制） 北京市垂杨柳医院 北京市垂杨柳医院 北京市垂杨柳医院 对诊断和初诊治疗的建议-1 9 对诊断和初诊治疗的建议 类别a水平b AF的诊断需要有ECG记录到AF。 IB 疑似AF的患者，当症状提示AF可能时，应尝试用ECG记录。 IB 建议用简单的症状评分（EHRA评分）来量化AF相关症状。 IB 所有AF患者应进行彻底的体格检查，并考虑心脏和心律失常相关病史。 IC 在症状严重，确认或疑似心脏病或伴有危险因素的患者中，建议进行超 声心动图检测。IB 在接受抗心律失常药物治疗的患者中，应考虑进行额外的心电图监测以 便确诊心律失常。IC 北京市垂杨柳医院 对诊断和初诊治疗的建议-2 10 对诊断和初诊治疗的建议 类别a水平b 在具有疑似症状的AF患者中，应考虑进行额外的心电图监测，以便确诊 心律失常。 IIaB 在已有AF相关并发症的患者中，应考虑进行额外的心电图监测，以检测 “隐匿性”AF。 IIaB 在接受心率控制的AF患者中，应考虑进行动态心电图监测，以评估心率 控制或心动过缓。 IIaC 在接受心率控制的年轻的活动较多的AF患者中，应考虑进行运动试验以 评估心室率控制。 IIaC 在确诊的或疑似AF患者中，应考虑进行超声心动图检查。 IIaC 应考虑将症状性AF或具有AF相关并发症患者转诊到心脏病专科。 IIaC 由专科医生制定随访计划有助于全科医师和初级保健医师进行随访。 IIaC 在接受心律控制的患者中，英应考虑重复心电图监测因评估治疗的有效 性。 IIbB 大多数AF患者可以从定期的专科医生随访中获益。 IIbC 北京市垂杨柳医院 对AF患者的治疗流程 11 心房颤动 记录 12-导联ECG 抗凝问题 评估TE风险 心率和心律控制 AF类型 症状 基础疾病的治疗 考虑转诊 临床表现 EHRA分数 相关疾病 初始评估 口服抗凝血药 阿司匹林 无 ACEI/ARBs 他汀类/PUFAs 其他 心率控制 心律控制 抗心律失常药物 消融 北京市垂杨柳医院 AF患者随访期间重点考虑 12 目前是否需要抗凝治疗？ 是否有新危险因素出现，或是否已不要抗凝（如低血栓栓塞风险患者心脏复律后 ）？ 患者的症状通过治疗是否得到改善？ 如果没有，是否应该考虑其他治疗？ 是否出现致心律失常的征象或风险？ 如果有，是否应该减少抗心律失常药物的剂量或改变治疗？ 抗心律失常药物是否能阻止阵发性AF进展为持续性/永久性AF？ 如果不能，是否应考虑另一种治疗？ 通过EHRA评分和LV功能（例如超声心动），评估心率控制治疗是否有效 ？ 需要评估静息时和运动时心率控制目标是否已达到 北京市垂杨柳医院 13 目录 1初始诊断和治疗 2抗血栓治疗 3心率、心律控制 4上游治疗 北京市垂杨柳医院 风险评估方案-CHADS2评分 14 0-1分 需要更详细的 卒中风险评估 详细评估请参 加下页“基于 危险因素的血 栓预防” 2分 建议长期口服 抗凝药(INR2- 3) 阿司匹林劣于 口服抗凝药， 且未必更安全 CHADS2 心力衰竭高血压年龄75岁糖尿病卒中 1分1分1分1分2分 北京市垂杨柳医院 基于危险因素的血栓预防 15 a)非瓣膜病AFA患者的卒中和血栓塞危险因素 “主要”危险因素“临床相关非主要”危险因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年龄75岁 心力衰竭或中度至重度LV收缩功能障碍 例如，LVEF40% 高血压-糖尿病 女性-年龄65-74岁 血管疾病* b)基于危险因素的方法表示为一个基于点的评分体系，缩写为CHA2DS2-VASc (注释：最高分为9分，因为年龄可能为0、1或2分 危险因素评分 充血性心力衰竭/LV功能障碍1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病*1 卒中/TIA/血栓-栓塞2 血管疾病*1 年龄65-74岁1 性别分类即女性1 最高评分9 北京市垂杨柳医院 口服抗凝药用于AF卒中流程图 16 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 是否 年龄75岁 是否 2种其它危险因素* 是否 1种其它危险因素* 是 否 OAC OAC（或阿司匹林 ） 无（或阿司匹林） 充血性心力衰竭、高血 压、年龄75岁糖尿 病。 卒中/TIA/血栓栓塞 （2分） *其它临床相关非主要危 险因素：年龄65-74 岁、女性、血管疾病 北京市垂杨柳医院 AF患者血栓预防方法 17 风险分类CHA2DS2-VASc评分建议的抗栓治疗 一种“主要危险因素”或2 种“临床相关非主要”危险 因素 2OAC 一种“临床相关非主要”危 险因素 1 每天给予OAC或阿司匹林75 -325mg。 首选OAC而非阿司匹林。 无危险因素0 阿司匹林75-325mg/天， 或无抗栓治疗。首选无抗栓 治疗而非阿司匹林。 OAC:例如维生素K拮抗剂（VKA），并调整剂量使INR维持在2.0-3.0（目 标值为2.5）的范围。 或可有效替代VKA的新型口服抗凝药也可作为选择。 北京市垂杨柳医院 HAS-BLED出血风险评分特征 18 组成HAS-BLED出血风险评分的临床特征 字母临床特征*分值 H高血压（各1分）1 A肾和肝功能异常1或2 S卒中1 B出血1 L不稳定的INRs1 E老年人（例如年龄65岁）1 D药物或酒精（各1分）1或2 最多9分 3分表示“高风险”，抗栓治疗（包括阿司匹林）需要谨慎和进行常规 检查以及随访 北京市垂杨柳医院 对心脏电复律期间抗凝治疗建议 19 无长期OAC危险因素有长期OAC指证 AF的心脏复率 AF发作48小时 否 心脏复率 是 SRAF 危险因素 常规OAC或TOE OAC治疗3周TOE策略 肝素无LAA血栓LAA血栓 心脏复率 SRAF 抗凝治疗4周*是 考虑是否表明长期OAC否 OAC治疗 3周 如LAA血栓仍在 ，选择控制心率 肝素 否是 北京市垂杨柳医院 对外科手术抗凝治疗建议 20 预防血栓栓塞的建议类别a水平b 对无机械性人工瓣膜或非血栓栓塞高风险的AF患者，在进行外科手术或 诊断性操作时，应考虑中断OAC，且不需要用肝素“桥接”。 IIaC 对有机械性人工瓣膜或非血栓栓塞高风险的AF患者，在进行外科手术或 诊断性操作时，临时停用OAC，需要用肝素“桥接”。 IIaC 外科手术后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或第二天早晨）以“常 用”维持剂量（无负荷剂量）恢复OAC治疗。 IIaB 在高风险患者因外科手术需停用OAC治疗超过48小时时，可考虑用普 通肝素或皮下LMWH治疗。 IIbC 北京市垂杨柳医院 对卒中抗凝治疗建议 21 预防血栓栓塞的建议类别a水平b 急性卒中或TIA抗栓治疗开始之前应考虑处理未控制的血压，以及进行 脑部影像学检查排除出血。 IIaC 在无出血情况下，应在卒中发作后2周左右予OAC治疗。有出血情况下 则不给。 IIaC 大面积脑梗死因有出血性转化风险，应考虑延迟初始抗凝治疗。IIaC 急性TIA应考虑尽早进行OAC治疗。IIbB VKA抗凝期间（INR2-3)发生缺血性卒中或全身性栓塞的AF患者，可 考虑将抗凝强度(INR3-3.5)提高到最大目标，而不是家用抗血小板药 物。 IIbC 北京市垂杨柳医院 对ACS/PCI患者抗凝治疗建议 22 预防血栓栓塞的建议 类别a水平b 择期PCI治疗应考虑使用金属裸支架（BMS），即使在长期病变、小血管或糖尿 病情况下也应避免或严格限制使用药物洗脱支架。 IIaC 择期PCI治疗后，在短期内应考虑进行三联治疗，接着使用VKA加氯吡格雷（或 阿司匹林），加上使用PPIs、H2拮抗剂或抗酸药治疗1年。 IIaC 择期PCI治疗后，BMS予三联治疗至少一个月。西罗莫司洗脱支架至少3个月，紫 杉醇洗脱支架至少6个月 IIaC ACS患者3-6个月内进行三联治疗，低风险的患者可更长时间，之后长期使用 VKA加氯吡格雷（或阿司匹林），加上使用PPIs、H2拮抗剂或抗酸药治疗。 IIaC 具有极高血栓栓塞风险并接受抗凝的患者，建议不中断VKA治疗作为首选策略。IIaC 具有极高血栓栓塞风险并接受抗凝的患者，首选经桡动脉通路。IIaC 当VKA合并氯吡格雷或低剂量阿司匹林给药时，建议INR2-2.5。 IIbC 血运重建手术后建议最初12个月用VKA加单联康血小板药物进行治疗，但可能伴 有出血风险增加。 IIbC 稳定性冠心病患者可考虑VKA单药疗法。IIbC 北京市垂杨柳医院 23 目录 1初始诊断和治疗 2抗血栓治疗 3心率、心律控制 4上游治疗 北京市垂杨柳医院 心率和心律控制策略的选择 24 恰当的抗血栓治疗 临床评估 永久性长期性阵发性 长期持续性 心率控制心率控制仍有症状 心律控制无效 回退一线治疗策略替代方法 北京市垂杨柳医院 心脏复律 25 近期发作的AF（48h) 血液动力学不稳定 结构性心脏病电击复律 是否 i.v.胺碘酮i.v.氟卡尼或 i.v.普罗帕酮 i.v.伊布利特 是否 考虑进行药物转复的 近期发作AF患者的直 流电心脏复律和药物 心脏复律 北京市垂杨柳医院 心率控制 26 心房颤动 不积极的生活方式积极的生活方式 相关疾病 无或高血压 -阻断剂 地尔硫卓 维拉帕米 洋地黄 心力衰竭 -阻断剂 洋地黄 COPD 地尔硫卓 维拉帕米 洋地黄 选择性1-阻 断剂 洋地黄 -阻断剂 地尔硫卓 维拉帕米 药物的选择取 决于生活方式 和潜在疾病 北京市垂杨柳医院 心率控制的最佳水平 27 心率控制 有症状 更严格的心率控制 无症状或可耐受的症状 接受宽松心律控制 如果预期在运动期间 会出现过快心率，则 需进行运动试验 24hECG以确保安全 北京市垂杨柳医院 抗心律失常药物的选择-1 28 无或仅有轻微结构性心脏病 未确定的 决奈达隆 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 迷走神经介导的肾上腺素能介导的 丙吡胺 -阻滞剂 索他洛尔 决奈达隆胺碘酮 北京市垂杨柳医院 抗心律失常药物的选择-2 29 轻微的心脏病或无心脏病重大的基础心脏病 ？阻止重构 ACEI/ARB/他汀 适当阻滞剂 基础疾病的治疗？和阻止/逆转重构- ACEI/ARB/他汀，适当时阻滞剂 HTCADCHF 无LVHLVH NYHA III/IV级 或不稳定 型 NYHA II 级 稳定型 NYHA I/II级 决奈达隆 决奈达隆 索他洛尔 胺碘酮 决奈达隆 胺碘酮胺碘酮 决奈达隆 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 北京市垂杨柳医院 30 目录 1初始诊断和治疗 2抗血栓治疗 3心率、心律控制 4上游治疗 北京市垂杨柳医院 上游治疗 - 一级预防 31 对应用于上游治疗进行AF一级预防的建议类别a水平b 对于心率衰竭和射血分数降低的患者，应考虑使用ACEIs和 ARBs来预防新发AF。 IIaA 在患有高血压、特别是左心室肥厚的患者中，应考虑使用ACEIs 和ARBs来预防新发AF。 IIaB 无论单独的冠状动脉旁路移植手术还是联合瓣膜手术后，应考 虑使用他汀类来预防新发AF。 IIaB 在有基础心脏病，特别是心力衰竭的患者中，应考虑使用他汀 类来预防新发AF。 IIaB 在无心血管疾病的患者中，不建议应用ACEIs、ARBs和他汀类 药物上游治疗来进行AF的一级预防。 IIIC 北京市垂杨柳医院 上游治疗 - 二级预防 32 对应用于上游治疗进行AF二级预防的建议类别a水平b 接受电复律和抗心律失常药物治疗的房颤复发的患者，可以考 虑使用ACEIs和ARBs进行预