异位妊娠（输卵管妊娠）_1课件

gynecology 主讲: 异位妊娠 ectopic gestation 妇科急腹症 1 病例 患者徐秀芳,女,36岁,因停经3+月,下腹痛10天,突发加剧1小 时,拟诊“异位妊娠，失血性休克”于08年10月10日11时急 诊入院， 入院时患者神志清，精神软，面色苍白，出冷汗，头晕， 腹膨隆，压痛，反跳痛著，腹痛难以忍受，伴腰酸，肛门 坠胀感，无肛门停止排气， 测T36.5,P115次/分,R20次/分,BP45/35mmHg, 辅助检查：WBC:12.0109/L; N%:95.1%; HB:69g/L;红 细胞压积:19.2%； 纤维蛋白原:.32g/L; PT、APTT延 长； 试验:阴性； 血小板计数:86109g/L. 病历 2 妇检,阴道畅,内见少许白色分泌物,宫颈轻糜,举痛,盆腔压痛 著, 腹穿阳性（排除血管内血），立即予建立两路静脉通 路,送入手术室做好术前准备。剖腹探查 在全麻下行右侧宫角切除术+右侧宫底腺肌瘤剔除术， 术中见腹腔内出血约4000ml，右侧宫角包块约878cm 大小破裂，表面见绒毛组织，活动性出血左侧宫底见一结 节约3*3厘米大小。术中输血8u，血浆800ml 。 术后诊断：右侧宫角妊娠破裂、失血性休克、子宫腺肌瘤 。 病历二 3 术后患者出现腹胀，心率偏快转快135次/分，血压偏低 85/55MMHG，贫血，患者出现腹胀明显，腹壁膨隆，压痛 ，超声检查提示腹腔积液，穿刺出血性液，经普外，妇科， 输血科会诊，再次行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约 1500ML，子宫右侧角部切口缝扎针孔处有渗血，考虑凝血 功能障碍，遂行子宫次全切除术，术后转ICU科予以预防感 染对症输血治疗，病情稳定后于10月13日转回我科。继续予 抗生素、护胃、对症支持治疗，做好专科护理、基础护理及 心理护理，预防并发症。患者一般情况可，腹部切口愈合好 ，无咳嗽、咳痰、无阴道出血，能下床活动，胃纳好，两便 通畅，于10月22日出院。 4 发病率 发病率约为0.51% 异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外 （以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比 ， 由1970年的1：222上升至1989年的1：51； 国内由1：67322上升至1：5693。其中 以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95 。 5 主 要 内 容 主要内容 病理演变 临床表现 辅助检查 治疗 护理 定义 解剖知识 病因 6 定义 异位妊娠指孕卵位于子宫体 腔以外着床，习称宫外孕 7 宫角妊娠定义 是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输 卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质 部发育，故称子宫角妊娠（简称宫角妊娠 ）。 子宫腔的两侧上端与输卵管相通处，称为 子宫角 8 宫角妊娠图 宫宫 角角 妊妊 娠娠 9 邻 近 器 官 尿道 urethra 膀胱 urinary bladder 输尿管 ureter 直肠 rectum 阑尾 appendix vermiformi s 邻近器官邻近器官 10 生殖系统图 11 输卵管图 间质部interstitial 峡部isthmic 壶腹部ampulla 伞部infundibulum 12 异位妊娠破裂示意图 13 孕全图 14 正常妊娠图正常妊娠图 正正 常常 妊妊 娠娠 15 异位异位 妊娠妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠 Tubal Tubal pregnacypregnacy 最为常见最为常见 95%95%左右左右 卵巢卵巢 妊娠妊娠 Ovarian Ovarian pregnacypregnacy 腹腔腹腔 妊娠妊娠 AbdominalAbdominal pregnacypregnacy 阔韧带阔韧带 妊娠妊娠 Broad Broad ligament ligament pregnacypregnacy 宫颈宫颈 妊娠妊娠 CervicalCervical pregnacypregnacy 子宫残角子宫残角 妊娠妊娠 PreganacyPreganacy In In RudimentaryRudimentary horn horn 分类 ： 16 常见异位妊娠 的发生部位图 输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠 1 宫颈妊娠0.5 17 输卵管妊娠分为 n是妇产科常见急腹症之一 ，当输卵管妊娠流产或破 裂时，可引起腹腔内严重 出血，如不及时诊断、处 理，可危及生命。 间质部间质部24% 峡部峡部 2025% 壶腹部壶腹部 5560% 伞部伞部 17% 因其发生部位不同分为因其发生部位不同分为 妊妊 娠娠 1818 输卵管妊娠病因任何防碍受精卵正常进入宫腔的因素匀可造成输 卵管妊娠。 输卵管发育不良输卵管发育不良 、功能异常、功能异常 输卵管手史输卵管手史 辅助生殖技术 盆腔子宫内膜 异位症 避孕失败 输卵管炎症输卵管炎症 病因 其他: 19 输卵管输卵管周围炎周围炎 是引起输卵管妊娠是引起输卵管妊娠 的主要原因的主要原因 输卵管输卵管黏膜炎黏膜炎 使粘膜皱褶粘连,管腔 变窄,或使纤毛功能受 损,从而导致受精卵在 输卵管内运行受阻而 于该处着床。 （淋菌及沙眼衣原体所致的输 卵管炎常累及粘膜） 主要在输卵管浆膜层或 浆肌层,常造成输卵管周 围粘连,输卵管扭曲,管 腔狭窄,管壁肌蠕动减弱 ，影响受精卵的运行。 （流产或分娩后感染往往引起输 卵管周围炎） 慢性输卵管炎 chronic salpingitis 20 正常输卵管正常输卵管 慢性输卵管炎慢性输卵管炎 21 输卵管发育不良或功能异输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良或功能异常 发育不良：发育不良：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤 毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等。等。 输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞 分泌）受分泌）受雌、孕激素调节雌、孕激素调节。若调节失败，可影响。若调节失败，可影响 受精卵的正常运行。受精卵的正常运行。 此外，此外，精神因素精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常也可引起输卵管痉挛和蠕动异常 ，干扰受精卵的运送。，干扰受精卵的运送。 22 输卵管发育不良或畸形图输卵管发育不良或畸形图 23 输卵管手术史 输卵管手术史输卵管手术史 l输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠 的发生率为10%20%。尤其是腹腔 镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可 因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。 曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵 管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口 术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能 性亦增加。 24 辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术 的应用所致输卵管妊 娠的发生率为2.8% 。 避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位 妊娠的机会较大。 其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响 输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受 精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵 着床于输卵管的可能性。 其他病因 其他病因 25 输卵管子宫内膜异位症图输卵管子宫内膜异位症图 输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症 26 病 理 n输卵管妊娠的特点与结局 n子宫的变化 病理 27 病 理 输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜 下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与 坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜， 不利于胚胎的生长发育 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 1、输卵管妊娠的特点与结局 28 输卵管妊娠转归 输输卵管妊娠流产产 完全流产产 不全流产产陈陈旧性宫宫外孕 继发继发 腹腔妊娠 输输卵管妊娠破裂 胚胎绒绒毛有活性 失血性休克 输输卵管内孕卵停 止发发育 胚胎死亡，妊娠物吸收 29 输卵管妊娠流产 多见于输卵管多见于输卵管壶腹部壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠妊娠，多在输卵管妊娠812812周发病周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致 囊胚与管壁分离囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿盆腔血肿腹腹 腔积血腔积血 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 Tubal abortionTubal abortion 30 Tubal abortion Tubal abortion 输卵管妊娠流产图 31 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 Rupture of tubal pregancyRupture of tubal pregancy 多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜 ，最后穿破浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血 易休克易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎 32 1着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2着床于粘膜皱襞间常穿破管壁 33 Rupture of tubal pregnancy 输卵管妊娠破裂图 34 输卵管间质部妊娠 输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重， 其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵 管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因 此破裂常发生于孕1216周。其破裂犹如子 宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出 现低血容量休克症状。 35 ampullary pregnancy：8-12W (abortion,rupture) isthmic pregnancy: 6W (rupture) interstitial portoion: 4M(rupture) 间质部妊娠图 36 陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反 复内出血所形成的盆腔血肿不消散， 血肿机化变硬并与周围组织粘连，临 床上称陈旧性宫外孕。 37 继发性腹腔妊娠 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 无论输卵管妊娠流产或破裂，胚 胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内， 多数死亡，偶尔也有存活者，若存活 胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹 腔后重新种植而获得营养，可继续生 长发育形成继发性腹腔妊娠。 38 Secondary abdominal pregnancy 腹腔妊娠 示意图 39 病理2.子宫的变化 蜕膜变 A-S反应 增生期 分泌期或月经期 2.子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠 时相同的内分泌变化 子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退 行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜 检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias- stella（A-S）反应。 40 输卵管妊娠子宫剖面示意图 输卵管妊娠子宫剖面示意图 未破裂的输卵管壶腹部妊娠 41 Pathology 2 1、输卵管腔 2、输卵管内血肿 3、绒毛侵犯管壁 4、绒毛膜 5、羊膜 输卵管妊娠剖面示意图 42 临床表现 Clinical manifestation 受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短 43 临床表现 症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块 体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查 44 （一）急性宫外孕 停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。 如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 如出血后局限，则表现为一侧下腹痛； 如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛 及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成 症状 45 2体 征 （一）急性宫外孕 一般情况 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状 。 腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧， 但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻， 出血较多时叩诊有移动性浊音， 历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。 盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛。 宫颈有明显举痛， 子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛， 间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合 ，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破 体 征 46 诊 断 停经史 HCG测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 诊断 47 hCG hCG、 hCG测定 (human chorionic gonadotropin) 绒毛膜促性腺激素测定 异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低 尿尿HCGHCG定性试验（定性试验（+） 血血 -HCG -HCG定量试验定量试验 48 超声诊断 超声诊断 Ultrasonic Diagnosis B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有 一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。 由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血 液形成),有被误认为宫内妊娠的错误. 当 HCG HCG1818 KU/L时,阴道B超便可看到妊娠 囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠. 49 阴道后穹窿穿刺图 50 阴道后穹窿穿刺 阴道后穹窿穿刺 Culdocentesis 腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽 出血液。 暗红色不凝血，说明有血腹症存在。 陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。 若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结 。 无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有 粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定 输卵管妊娠存在。 51 腹腔镜检查 腹腔镜检查 Laparoscopy 目前该检查不仅作为异位妊娠诊断 的金标准，而且可在确定诊的情况下 起到治疗作用。 52 子宫内膜病理检查 子宫内膜病理检查 目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断， 诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目 的在于排除同时合并宫内妊娠流产。 53 输卵管妊娠的鉴别诊断 输输卵管 妊娠 流产产急性 输输卵 管炎 急性阑阑尾 炎 黄体破 裂 卵巢囊 肿肿蒂扭 转转 停经经多有有无无多无无 腹痛撕裂样样下 腹剧剧痛,自 一侧侧向全 腹扩扩散 下腹中央 阵发阵发 性 坠坠痛 两下腹 持续续性 疼痛 转转移性右 下腹痛 下腹一 侧侧突发发 疼痛 下腹一 侧侧突发发 疼痛 阴道流 血 量少,色暗 可有蜕蜕膜 由少到多无无无或如 经经量 无 休克程度与外 出血不成 比例 程度与外 出血成比 例 无无无或较较 轻轻 无 体温正常或稍 低 正常高高正常稍高 54 输卵管妊娠的鉴别诊断二 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性 阑阑尾炎 黄体 破裂 卵巢囊肿肿 蒂扭转转 盆腔检查检查 宫颈摇宫颈摇 举举痛,宫宫 旁扪扪及 包块块 宫宫口稍 开,子宫宫 增大变变 软软 举宫颈举宫颈 时时两下 腹疼 无包块块 直肠肠指诊诊 右侧侧高位 压压疼 一侧侧附 件压压疼 ,无包 块块 宫颈举宫颈举 疼, 触及肿块肿块 白细细胞记记数/ 血红红蛋白下降正常或 稍低 正常正常下降正常 后穹隆穿刺不凝血阴渗出液 或脓脓液 阴血液阴 -HCG检测检测+ B型超声一侧侧附 件低回 声可见见 孕囊 宫宫内见见 孕囊 双附件 低回声 子宫宫附件 无异常 一侧侧 附件 低回 声 一侧侧附件 低回声,边边 缘缘清晰 55 输卵管妊 娠的鉴别 诊断图 宫内妊娠流产宫内妊娠流产 急性输卵管炎急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 56 治疗 Treatment 手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术 药物治疗：化学药物治疗 中药治疗 期待疗法： 57 手术治疗适用于 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者诊断不明确者 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者 （如血（如血 HCG HCG处于高水平，附件区大包块等）处于高水平，附件区大包块等） 随诊不可靠者随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者 手术治疗适用于手术治疗适用于 58 根治手术 适用于内适用于内出血并发休克出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克的急症患者。应在积极纠正休克 同时，迅速打开腹腔，待血压上升后继续手术切除输卵管，同时，迅速打开腹腔，待血压上升后继续手术切除输卵管， 并酌情处理对侧输卵管。并酌情处理对侧输卵管。 输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能 威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管 切除，必要时切除子宫。切除，必要时切除子宫。 根治手术根治手术 59 保守性手术 适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除 或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合 保守性手术 60 腹腔镜手术 多数可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分 囊液后将药物注入,常用药物为甲氨蝶呤（MTX)。 也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行 输卵管切除术. 亦可在腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术后 易造成输卵管粘连，很少采用。 腹腔镜手术腹腔镜手术 61 腹腔镜手术图腹腔镜手术图 腹腔镜手术与开腹 手术相比，侵入性 低、恢复快。 62 腹腔镜手术图二腹腔镜手术图二 A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopy The swollen（涨起的 ） right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump（残余） of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation（结扎 ） 63 输卵管切开取胎术输卵管切开取胎术+ +输卵管切除术输卵管切除术 图图 输卵管切开取胎术输卵管切开取胎术+ +输卵管切除术输卵管切除术 64 药物治疗 一、化学药物治疗 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂或流 产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；血- HCG2000U/L；无明显内出血；。 全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化疗药 物如5-FU、米非司酮等治疗成功的报告。 65 （二）中药治疗 祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛 的实证。以活血化淤、消症为治则，但应 严格掌握指征。 66 少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收 ，症状较轻而无须手术或药物治疗。 适用于：疼痛轻微，出血少；随诊可靠； 无输卵管妊娠破裂的证据；血-HCG 1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块3cm 或未探及；无腹腔内出血。 在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行 B超和血-HCG监测 期待疗法 67 休克治疗原则 1、一般紧急治疗 2、补充血容量 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调 5、血管活性药物的应用 6、治疗DIC改善微循环 7、皮质类固醇和其他药物的应用。 68 腹腔游离血多者可行自体血回输，尤 其是在血源缺乏的情况下更为重要。 回收腹腔内血液应符合以下条件： 停经小于12周，胎膜未破； 术前不做阴道后穹隆穿刺以免污染； 内出血小于24小时、镜下红细胞破坏率小于 30%，回收操作应严格遵守无菌规则，每100 毫升血液加3.8%枸橼酸钠10毫升抗凝，经68 层纱布过滤后回输。 69 DIC的检测 当出现下列三项以上异常，有休克及微血管抗凝 症状及出血倾向时，可诊断DIC： 血小板计数80109/L; 凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上; 血浆纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性降低; 3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性; 血涂片中破碎红细胞超过2%等. 70 【护理问题】 血容量不足 有内出血的危险 有潜在感染的危险 焦虑 腹胀、疼痛 自理能力缺陷 71 【护理问题及措施】 一、血容量不足 加快输液速度，及时补充水、电解质，必要时加压输液，遵 循“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢”的原则。合理安排输液 顺序，注意有无输液反应。如有畏寒、发热、要查明原因， 及时处理。 按医嘱予输血、代血浆，注意有无输血反应 注意病人神志、表情、末梢循环情况。 术后加强生命体征监测，注意尿量的变化，作好记录。 进半流质后注意饮食调养，增进食欲。 72 二、有内出血的危险 术后心电监护监测血压、脉搏、呼吸变化。 观察腹部症状、体征，有无腹胀、腹痛，恶心、呕吐等 。 注意切口敷料有无渗血，及时更换。 观察腹腔引流液的量、色，做好记录。术后12小时引流 液为血性，但引流量不超过300ml。如12小时后引流液 血色不减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医生 。 注意患者出凝血功能、血常规等化验指标情况。73 三、