快速康复外科课件_4

快速康复外科（FTS）理论浅谈 章 波 概 念 快速康复外科(fast track surgery)的概念是指在术前 、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术 应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有 效措施的组合而产生的的协同结果。FTS早期的倡导 者及实践者是丹麦外科医生Henrik Kehlet他早在 2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术患 者积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成 功。 快速康复外科主要是为了控制围手术期的病理生理学 反应，目的是促进病人康复。它的基本理念是通过多 模式控制围手术期的病理生理变化，很好地改善手术 病人的预后。 术 前 病人的教育 关于肠道准备 关于术前用药 术前禁食的问题 术 中 麻醉的选择 术中保温 微创手术 引流管的取舍 术 后 术后镇痛与肠麻痹 胃管与导尿管 早期进食 早期活动 出 院 国外医生认为，患者术后具有以下条件时即可出院： 体温正常； 胃肠道功能恢复，能经口进食； 能够通过口服药物满意地控制疼痛 。他们认为通过 术后有效地镇痛、早期进食和下床活动，大多数患者 在术后23天即可达到上述要求出院。而外科常见的 切口感染、吻合口瘘等术后并发症，通常在术后79 天才会出现，因此，当患者在院外期间出现上述情况 时，应及时就诊，必要时再次入院。这就要求医院简 化再次入院的手续，开辟绿色通道。同时患者出院时 虽然达到了出院标准，仍然需要一定的护理和治疗， 这就对家庭和社区的医疗服务提出了更高的要求。 现实的意义 快速康复外科理论虽然是由国外医生提出，有个别理 念及具体操作不适合我们的现实情况。但是其通过多 模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术病人的 预后的核心理念还是有很强的借鉴意义。我们通过反 复对照、认真推敲应该能总结出更具操作性的围手术 期诊疗方案。 谢 谢！ 病人的教育（被忽视的关键步骤） 手术前病人通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐 惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生 的应激反应，不利于病人的术后恢复。有研究表明， 对病人进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后 以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻患 者的焦虑和恐惧，缓解术后疼痛，使病人更好地配合 治疗，加速术后恢复 。目前，病人的术前教育管理 工作尚未受到应有的重视。这项工作需要由医生和护 士共同完成。 肠道准备的新理念 机械性灌肠准备对病人而言是一个应激反应，可引起 一些不良反应，如病人术前处于脱水状态，会增加麻 醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹 的发生概率等。最近的荟萃分析结果表明，肠道准备 对胃肠手术病人并无益处 ，还有可能增加术后发生 肠吻合口瘘的危险 。因此，新观点认为进行胃肠手 术的病人不应进行常规肠道准备，肠道准备仅适用于 需要术中进行结肠镜检查的病人。 术前用药 在小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞 米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性 反应，并且没有明显副反应，可以促进病人从小手术 中快速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定 。有研究显示，围手术期使用受体阻滞药，可以减 少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并 发症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。围手 术期使用受体阻滞药（特别是在老年病人中）可能 成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分。如果病 人属高龄或营养不良，术前应通过营养支持、使用促 合成药(氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等)以增加瘦组 织的合成。 术前禁食的问题（不一样的选择） 手术前夜开始禁食是常规的术前准备，目的是确保麻醉时胃处 于排空状态，防止误吸的发生。对于胃肠道手术，为配合手术 需要，术前禁食时问可能更长。但是术前长时间禁食可加重术 后的胰岛素抵抗，影响患者合成代谢，从而延缓术后恢复 。 因此，国外的一些外科医生开始允许患者在术前进一定量的碳 水化合物流质，因为碳水化合物可诱发诱发 机体物质质合成代谢谢状 态态，减少术术后胰岛岛素抵抗现现象的出现现和蛋白质质代谢谢，维维持肌 肉组织组织 正常功能和体内氮平衡。同时又可以缓解术前禁食引 起的焦虑和饥渴感。且流质排空快，也不会因此增加麻醉时误 吸的风险。常用的方案是：手术前夜让患者进800 mL清亮碳 水化合物流质(含有400 kcal热量)，手术前2-3小时进400 mL ( 含有200 kcal热量) 。但对于存在消化道梗阻的患者不适用。 麻醉的选择 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷 、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，目的 是减少导致术后肠麻痹的因素，促胃肠功能早日恢复 。同时保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早 期活动。 术中保温的重要性 患者在手术过程中始终处于裸露状态，加上麻醉对中 枢和外周体温调节机制的干扰，如果没有充分的保温 措施，可使患者术后的体温比正常体温低1-3 。有 研究表明，术中低温可导致一系列不良后果，诸如使 术后切口感染率升高2-3倍，增加术中失血量及术中 、术后心血管并发症的发生率等，进而延缓患者的术 后恢复 。因此，在手术过程中使用特殊的加热器对 患者进行保温是必要且有益的。 微创手术（锦上添花） 与传统开放手术相比，微创手术可显著降低手术应激 引起的炎症反应及免疫功能障碍，利于术后肺、心、 肾、肠道等器官功能的恢复，可明显缩短术后住院时 间。 引还是不引，这是一个问题。 在传统观念中手术后放置引流管一方面可引流出残留 在体腔内的液体，如腹水、血液、消化液等，防止继 发性感染；另一方面可为早期发现术后并发症提供便 利的途径，如术后腹腔内出血、吻合口瘘等。正因为 上述作用，放置引流管的观点被外科医生广泛接受。 但近年来，国外的一些外科医生对引流管放置的必要 性进行了深入的研究，他们认为在肝脏切除、胆囊胆 管手术、结肠及直肠手术中，放置引流管是没有必要 的，反而会增加感染的概率，影响术后患者活动，使 患者住院时间延长；但在食管手术、乳腺癌根治术及 全胃切除术中，仍建议放置引流管 。 术后镇痛与肠麻痹 疼痛是术后最常见症状，在心理、生理上都会产生一系列不良 反应。国内目前最常采用的镇痛方法是术后间断使用阿片类药 物或非甾体类镇痛药，或是阿片类药物通过PCA泵持续静脉 输入。但这些治疗可引起恶心、呕吐等不适症状，更重要的是 阿片类药物可明显加重术后肠麻痹的情况，延缓胃肠功能的恢 复。与传统止痛方法相比，近些年来术后持续硬膜外阻滞更受 推崇，由于是局部给药，避免了因使用阿片类药物而出现的不 良反应。持续硬膜外阻滞既可以达到缓解疼痛的目的，又可通 过阻滞神经传导降低手术创伤引起的应激反应，从而减少术后 肠麻痹的发生或减轻其程度，利于患者的早期进食和早期活动 。 目前对于腹部手术通常采用的方法是术前在胸 8-9水平放置硬 膜外导管，术后予布比卡因持续泵入。 胃管与导尿管 对于腹部手术，尤其是胃肠道手术，放置胃管是术前 常规操作，目的是减轻术后肠胀气，通常术后待胃肠 功能恢复、排气后再拔除。然而，一些外科医生通过 随机对照试验发现术后长期留置胃管对于减轻肠胀气 等并无太多益处。他们认为留置胃管是防止麻醉过程 中误吸的发生，术后应立即拔除，即使不能立即拔除 ，也应在术后24小时内拔除。长期留置胃管会引起一 系列肺部并发症，使患者产生不舒适感，影响患者早 期进食，从而延缓患者的康复 。 导尿管亦应在术后尽快拔除，长期留置导尿管会增加 泌尿系感染的机会，加重患者的不舒适感。对于普通 的腹部手术导尿管应在术后1天内拔除，低位直肠手 术，导尿管应在术后3天内拔除。 术后早期进食 腹部手术特别是胃肠道手术，传统的术后进食标准是 胃肠道功能恢复、有肛门排气，认为如果在此之前进 食，可能引起腹胀、恶心、呕吐等不适。但国外的最 新研究认为术后早期进食是有益的 。影响胃肠道功 能的因素很多，通过选择微创手术及持续硬膜外阻滞 的应用，可以降低这些因素对胃肠功能的影响，而且 术后早期进食可以促进切口愈合，增加内脏血流量， 刺激肠道蠕动，减少肠管淤胀，减轻患者疲劳感，因 此不但不会产生腹胀、呕吐等不适，反而会促进肠道 功能的恢复，有利于术后患者的康复 。 有学者提出：建议患者在术后12小时内即可进食一定 量的流食，如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适，可在 术后24小时后恢复正常饮食 。 术后早期活动 术后早期适当活动，可促进肠道功能的恢复，减少肺 部及凝血系统并发症的发生，防