第8版内科学课件心力衰竭

心力衰竭心力衰竭 承德医学院附属医院心脏内科承德医学院附属医院心脏内科 丁振江丁振江 概概 念念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)(heart failure)是各种心脏结构和是各种心脏结构和 （或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血 功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要 ，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或），器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或） 体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表 现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 n n 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 n n 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰 n n 收缩性心衰和舒张性心衰收缩性心衰和舒张性心衰 收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较 心力衰竭分期心力衰竭分期 n n A A期期(pre-heart failure ,(pre-heart failure ,前心衰阶段前心衰阶段): ):有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因 素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。 n n B B期期(pre-clinical heart failure ,(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ): ):有器质有器质 性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 n n C C期期(clinical heart failure ,(clinical heart failure ,临床心衰阶段临床心衰阶段): ):有器质性心脏有器质性心脏 病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。 n n DD期期(refractory end-stage heart failure ,(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心难治性终末期心 衰阶段衰阶段): ):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。 心功能的分级（心功能的分级（NYHA NYHA ） n n 级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。 n n 级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休 息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述 症状。症状。 n n 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时 一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。 n n 级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息 状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。 6 6分钟步行试验分钟步行试验 n n 轻度心功能不全轻度心功能不全 ：426-550m426-550m n n 中度心功能不全中度心功能不全 ：150-425m150-425m n n 重度心功能不全重度心功能不全 ：150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 150 mmol/L) 水丢失/水摄入不足 评估水摄入、诊断性检查 低钾血症(5.5 mmol/L) 肾衰、补钾、RAS 抑制剂 停止补钾/ 保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估 肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险 高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受 高尿酸血症(500 mol/L/8.4 mg/dL) 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量 白蛋白高(45g/L) 脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查 白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、 药物相互反应 审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物 CRP10 mg/L, 中性白细胞升高 感染、炎症诊断性检查 BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP n n 脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic brain natriuretic peptidepeptide，BNPBNP）32 mm/m2,容量97 mL/m2) 可能为容量负荷过重性心衰 左室收缩末内径 增加(直径45mm,25 mm/m2, 容量 43mL/m2) 可能为容量负荷过重性心衰 左室流出道速度时间积分 降低(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高 左室质量指数 增加：女性95g/m2，男性115 g/m2 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 与瓣膜功能相关参数 瓣膜结构和功能 瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二 尖瓣反流） 可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流） ；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术 其它参数 RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收缩压增高 收缩期肺动脉压力 增高(50 mmHg) 可能肺动脉高压 下腔静脉扩张，不随吸气塌陷 右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能 心包心包积液、心包积血、钙化 考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心 包炎 表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声 心动图测量指标 测量指标 异常临床意义 e 降低(15) 左室充盈压高 低(2) 左室充盈压高 容量负荷过重 “松弛受损”(30 ms 左室充盈压高 有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 n n CI 2.6CI 2.64.0L/min.m4.0L/min.m 2 2 n n PCWP 12W12W） 禁用禁用 ACEIACEI n n 无尿性肾功能衰竭无尿性肾功能衰竭 n n 妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女 n n 对对ACEIACEI药物过敏者药物过敏者 （血管性水肿（血管性水肿 ） 慎用慎用 ACEIACEI n n 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 n n CREA225CREA225 mol/Lmol/L n nK K+ + 5.5 mol/L5.5 mol/L n n SBp 2.0ng/ml( 2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度在治疗剂量下，地高辛血浓度 为为1.01.02.0ng/ml)2.0ng/ml)。 影响洋地黄中毒的因素影响洋地黄中毒的因素 n n 心肌缺血心肌缺血 n n 缺氧缺氧 n n 低血钾、低血镁低血钾、低血镁 n n 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 n n 肾功能不全、低体重肾功能不全、低体重 n n 药物相互作用药物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、 阿斯匹林阿斯匹林 、 ACEIACEI 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 n n 立即停药，单发室性期前收缩，立即停药，单发室性期前收缩， I I o o AVBAVB等停药后常自动消失。等停药后常自动消失。 n n 快速性心律失常者，补钾，利多卡快速性心律失常者，补钾，利多卡 因、苯妥英钠。因、苯妥英钠。 n n 缓慢性心律失常者，阿托品缓慢性心律失常者，阿托品0.50.5 1.0mg ih./iv.1.0mg ih./iv.。 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 n n 肾上腺能肾上腺能 受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 2 25g/min.kg5g/min.kg。 n n 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农 心衰患者的心肌处于血液或能量心衰患者的心肌处于血液或能量 供应不足的状态，过度或长期应用正供应不足的状态，过度或长期应用正 性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，性肌力药物将扩大能量的供需矛盾， 使心肌损害更为加重，而导致死亡率使心肌损害更为加重，而导致死亡率 反而增高。反而增高。 抗心衰药物治疗进展抗心衰药物治疗进展 n n rhBNPrhBNP：奈西立肽奈西立肽 n n 左西孟旦左西孟旦 n n 伊伐布雷定伊伐布雷定 n n AVPAVP受体拮抗剂：受体拮抗剂：托伐普坦托伐普坦 n n 肾素拮抗剂：肾素拮抗剂：阿利吉仑阿利吉仑 其他治疗其他治疗 n n 血液滤过或超滤血液滤过或超滤 n n 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 n n 机械辅助循环机械辅助循环: :主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置左心室机械辅助装置 n n 心脏移植心脏移植 n n 细胞替代治疗细胞替代治疗 对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT） 推 荐 推荐 类别 证据 水平 LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS间期120 ms、呈 LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存 1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住 院和过早死亡的危险 IA 非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS 间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年 的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院 和过早死亡的危险 IIaA 对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且射血分数持续降低的患者 推荐 用心脏再同步化治疗（CRT） 推 荐 推荐 类别 证据 水平 LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS 间期130 ms 、呈LBBB QRS图形、EF30%、功能状态良好 、预期生存1年的患者，推荐植入CRT、最好 是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险 IA 非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律 、QRS间期150ms、EF30%、功能状态良好、 预期生存1年的患者，应考虑植入CRT、最好 是CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险 IIaA 慢性收缩性心力衰竭治疗小结慢性收缩性心力衰竭治疗小结 ( (按心力衰竭分期按心力衰竭分期) ) n n A A期：期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质积极治疗高血压、糖尿病、脂质 紊乱等高危因素。紊乱等高危因素。 n n B B期：期：除除A A期中的措施外，有适应证的期中的措施外，有适应证的 患者使用患者使用ACEIACEI、 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 n n C C期及期及DD期：期： 按按NYHANYHA心功能分级进行心功能分级进行 治疗。治疗。 慢性收缩性心力衰竭治疗小结慢性收缩性心力衰竭治疗小结 ( (按按NYHANYHA心功能分级心功能分级) ) n n NYHANYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEIACEI 。 n n NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI；利尿剂；利尿剂； 受体受体 阻滞剂；地高辛用或不用。阻滞剂；地高辛用或不用。 n n NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI；利尿剂；利尿剂； 受体受体 阻滞剂；地高辛。阻滞剂；地高辛。 n n NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI；利尿剂；地高；利尿剂；地高 辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨 慎应用慎应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 n n 积极寻找并治疗基础病因积极寻找并治疗基础病因 n n 降低肺静脉压：降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用限制钠盐摄入，适量应用 利尿剂和利尿剂和/ /或硝酸盐制剂。或硝酸盐制剂。 n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n n ACEI/ARBACEI/ARB n n 维持窦性心律、房室顺序传导。维持窦性心律、房室顺序传导。 n n 禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物 急性心力衰竭急性心力衰竭 概概 念念 是指心力衰竭急性发作和是指心力衰竭急性发作和/ / 或加重的一种临床综合症。或加重的一种临床综合症。 类型类型 n n 急性左心衰竭急性左心衰竭 n n 急性右心衰竭急性右心衰竭 n n 非心源性急性心衰：非心源性急性心衰： 高心排血量综合征高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压严重肺动脉高压 急性左心衰竭病因急性左心衰竭病因 n n 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 n n 感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍 n n 高血压急症高血压急症 n n 严重快速性和缓慢性心律失常严重快速性和缓慢性心律失常 n n 急性重症心肌炎、围生期心肌病急性重症心肌炎、围生期心肌病 n n 输液过多过快输液过多过快 急性左心衰竭急性左心衰竭发病机制发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显急性发作或加重的心肌收缩力明显 降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减 少，左心室舒张末期压少，左心室舒张末期压( left ventricular ( left ventricular end-diastolic pressureend-diastolic pressure，LVEDP)LVEDP)迅速升迅速升 高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速 升高，肺毛细血管压随之升高使血管内升高，肺毛细血管压随之升高使血管内 液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺 水肿。严重时可发生心源性休克。水肿。严重时可发生心源性休克。 KillipKillip分级分级 n n 级：无心力衰竭。级：无心力衰竭。 n n 级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音音50%50%肺野。肺野。 n n 级：心源性休克。级：心源性休克。 急性左心衰竭急性左心衰竭临床表现临床表现 突发严重呼吸困难，突发严重呼吸困难，R30R30 4040次次/ /分分, ,强迫坐位强迫坐位, ,面色灰白，面色灰白， 发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽, , 咯粉红色泡沫状痰。神志模糊咯粉红色泡沫状痰。神志模糊 ，心源性休克。两肺满布湿罗，心源性休克。两肺满布湿罗 音和哮鸣音，音和哮鸣音，HRHR快、快、S S 1 1 弱弱 、S S 3 3 、P P 2 2 亢进。亢进。 同一患者治疗前后胸片比较同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.302003.6.11 急性左心衰竭诊断和鉴别诊断急性左心衰竭诊断和鉴别诊断