深静脉穿刺置管术（颈内锁骨下股静脉）含解剖图谱课件

中心静脉置管术中心静脉置管术 什么是中心静脉什么是中心静脉 |右心房连接的上下腔静脉 |我们常用的穿刺路径：锁骨下 、颈内、股静脉、外周（PICC ） 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO 禁忌禁忌证证 * 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人 准备工作准备工作 p谈话签字 p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 p选择合适的穿刺点 p体位 z锁骨下静脉穿刺需要垫肩 z颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 z股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位 并发症不同穿刺部位 颈内静脉锁骨下静脉股静脉 气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA 血胸（%）NA0.4-0.6NA 感染（）8.6415.3 血栓形成（ ） 1.2-30-138-34 误穿动脉（%）30.56.25 异位风险低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉） 高风险 （上行至颈内 静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉） 极低风险 （腰静脉丛） 所需材料所需材料 |中心静脉穿刺套装（我院用arrow） |治疗包（消毒、铺巾） |无菌手套、口罩、帽子、手术衣 |络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理 盐水 |5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。 上段位于颈内动脉后方 中段位于颈总动脉后外侧 下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿 刺 法 定位 p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 p约在环状软骨水平，颈动脉外侧 p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头 体位 p去枕平卧，头转向对侧 p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法） 消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式 推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴 注意事项注意事项 a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住 针尾 置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平 并发症并发症- - 误穿动脉误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系 不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸 ,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症并发症- - 气胸气胸 大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症并发症- - 气栓气栓 导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 选择哪个部位进行插管选择哪个部位进行插管 |ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT z145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插 管 |预后 z股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) z股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% z机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS) JAMA 2001, 286: 700-7 每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性 |将评估拔除插管必要性作为每日检 查目标的一部分 |记录留置导管的日期及时间, 以方便 医生进行决策 并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤 *原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 *表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 *处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也 适宜于长期留管或用于大静脉营养。 特点 锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法 | 锁骨下径路 | 锁骨上径路 穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位 15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张 开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨 下1.0cm p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不 到 p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮 肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁 骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时 可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术 解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹 股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于 动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐 静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位 标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此 行股静脉穿刺容易成功。 操作方法操作方法 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动 脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖 指向脐 Seldinger技术流程 术后护理术后护理 |妥善固定以防脱出 |每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） |预防导管相关感染 深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用 血流动力学监测血流动力学监测 |CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至 停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有 意义 意义：反映右室前负荷 1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱 高度。 选定测压零点-右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧 位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰 、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导 致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者 要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅 的条件下进行。 2.用换能器和压力传感器，然后连接多功 能监护仪，持续监测CVP。 通过压力连接管和三通，使导管尾端与 输液器装置、换能器、多功能监护仪相 连。 置管之后，为了防止血液凝固，要用肝 素盐水持续冲洗。 CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心 血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标 。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标 ，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低