血脂代谢基础与药物性降脂治疗）精要课件

血脂代谢基础与药物性 降脂治疗 中南大学湘雅医学院 附属第二医院 心内科 赵水平 脂质的作用 能量储存 能量产生 甾体激素合成甾体激素合成 细胞膜细胞膜 胆酸胆酸 甘油三酯 胆固醇 脂蛋白的大小 0.95 1.006 1.02 1.10 1.10 1.20 204060801000 密度 (g/ml) 直径 (nm) VLDL 510 IDL VLDL 乳糜 残粒 HDL3 HDL2 乳糜 微粒 LDL 富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，VLDL) CHYLOMICRONVLDL TRIGLYCERIDE CHOLESTERYL ESTERS PHOSPHOLIPIDS FREE CHOLESTEROL PROTEINS 9095%5065% 24%814% 26%1216% 1%47% 12%610% 801000nm 3080nm 乳 糜极低密度脂蛋白 甘油三酯 胆固醇酯 磷脂 游离胆固醇 蛋白质 富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL) LDLHDL TRIGLYCERIDE CHOLESTERYL ESTERS PHOSPHOLIPIDS FREE CHOLESTEROL PROTEINS 56% 2226% 3545% 615% 2225% 7% 1020% 25 % 5% 45% 2025nm813nm 低密度脂蛋白高密度脂蛋白 甘油三酯 胆固醇脂 磷酯 游离胆固醇 蛋白质 正常血脂人群中三种主要 LDL颗粒的理化特征 低中高 密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04 - 1.06 数量 (nm3X 103)10.39.89.2 CHOL/Apo B275025002100 CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化） Apo B: 每个颗粒蛋白复制数量 27.0 nm 26.6 nm 26.0 nm 混合性高脂血症 (TC/TG升高）： 小而密的LDL颗粒增加 正常血脂 混合性高脂血症 在总 LDL 量中的比例 Dejager S et al., J Lipid Res. 1993; 34: 295-308. 小而密 LDL更易致动脉粥样硬化 难被 LDL 受体识别经正常途径清除不充分 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性 优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞 动脉粥样硬化斑块 高水平小而密 LDL颗粒 增加心肌梗死的危险性 LDL 颗粒大小心梗相对危险性* 小，稠密 的 LDL 3.18 大，较轻的 LDL 1 Krauss RM et al. Circulation. 1994; 90 (4, part 2): 1-460. * 根据总胆固醇 /HDL-C 比率；apo B; BMI; 糖尿病；高血压；心绞痛；运动 调整 N = 624. 乳糜微粒的代谢 甘油三酯 Apo A, B-48 胆固醇酯 游离脂肪酸 HDL 脂蛋白脂酶 毛细管 游离胆固醇 肝 ApoE 受体 溶解 乳糜微粒 乳糜残粒 VLDL、IDL及LDL代谢 B-100 VLDL IDL LDL LDL清除 其他部位 E E C LDL的代谢 HTGL: 甘油三酯脂酶 HTGL 游离胆固醇 B-100:E 受体 肝脏 溶解 游离 脂肪酸 溶解 B-100:E 受体 外周细胞 IDL IDL LDLLDL 外源性 - 途径 - 内源性 饮食中胆固醇 胆酸 + 胆固醇 甘油三酯脂酶 肝 周围组织 游离胆固醇l 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶 游离脂肪酸游离脂肪酸 肠 LDL HDL IDL VLDL 乳糜微粒 乳糜微粒残余 SR-BI HDL具抗动脉粥样硬化作用 动物试验证实: 注射ApoAI可阻止动 脉粥样硬化的发生。 参与胆固醇的逆转运。 抑制LDL氧化。 稳定前列环素的活性。 临床试验的证据(?) 影响脂蛋白代谢的因素 基因异常：载脂蛋白、脂蛋白代谢酶类 、脂蛋白受体等 饮食：量、胆固醇、饱和脂肪酸 肥胖 运动 激素 年龄 原发性血脂异常的治疗步骤 首先，做出正确诊断 识别并控制其它心血管危险因素 测定治疗前血脂指标 开始饮食控制 饮食控制无效者加用药物治疗 需要时换药或联合用药 监测治疗的疗效、副作用和临床表现 LDL-C治疗的切分点及治疗目标： 一级和二级预防 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023 欧洲动脉粥样硬化协会对 冠心病防治降脂治疗的建议 资料来源： 国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南, 1998 下列情况将TC降至5mmol/L(LDL- C50%)， HDL-C5.7mmol/L者, 2mg/天itavastatin治疗4 周后, 总胆固醇降低28%, LDL-C降低 38%, TG降低23%, HDL-C升高4.2%。 Rosuvastatin （ZD4522)