急性呼吸窘迫综合征诊治和争论（ards）课件

急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS ) 诊治的进展和争论 1994年美欧ARDS专题讨论会 (AECC)提出将“成人”呼吸窘迫综合征 改称为“急性”(acute而不是adult)呼吸 窘迫综合征，并推荐新的ARDS和急 性肺损伤的诊断标准 。 ARDS的定义和诊断标准 表表 急性肺损伤急性肺损伤(ALI)(ALI)和和ARDSARDS的诊断标准的诊断标准 发 病 氧 合胸部X线 摄片 肺动脉楔压 ALI 标准 急性开 始 PaO2/FiO2300mm Hg (不管PEEP水平 ） 正位胸片可 见两肺肺浸 润 测定时，18mmHg 或无左房高压的临床 迹象 ARDS 标准 急性开 始 PaO2/FiO2200mm Hg (不管PEEP水平 ) 正位胸片可 见两肺肺浸 润 测定时， 18mmHg 或无左房高压的临床 迹象 vARDS可发生于任何年龄组，而不限于成人； v以低氧血症的严重程度作为区别ALI和ARDS的 唯一标准，而不把机械通气列入诊断指标； v不把PEEP和顺应性作为诊断条件； v简化诊断指标，加强临床可操作性； v仍将ALI和ARDS共同列入诊断标准，将重度ALI 定为ARDS。 新诊断标准与过去不同之处新诊断标准与过去不同之处 争论放射影像学改变 ARDSARDS的的基本病理基本病理改变是高渗型非心源性肺改变是高渗型非心源性肺 水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片，还是水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片，还是CTCT 、核磁、核磁、PETPET都应符合这种肺水肿的改变。都应符合这种肺水肿的改变。 然而现诊断标准对影像学的规定过于简单，然而现诊断标准对影像学的规定过于简单， 加上床旁胸片质量受限，一些加上床旁胸片质量受限，一些ICUICU医生又缺乏看胸片医生又缺乏看胸片 的专业训练和从影像学上将的专业训练和从影像学上将ARDSARDS与其他疾病鉴别的与其他疾病鉴别的 能力，导致不准确诊断。能力，导致不准确诊断。 有一研究，将随机选择的28例（PaO2/FiO2 300，已气管插管的)患者的胸片，分别送给21位有 经验的专家，要求他们来判断是否符合ALI/ARDS 的双侧肺浸润的诊断标准。 结果专家们的判断，符合诊断标准的只有 36%71%。 如果由2位放射诊断学专家来诊断，符合率最 好，而由麻醉科专家或ICU医师来诊断时，符合率 不佳。 争论氧合指标 AECC推荐的ARDS诊断标准中，以氧合指 数（PaO2/FiO2）300或200mmHg作为氧合指标 ，而不管是否应用机械通气。 但实际上氧合指数受机械通气模式和策略， 尤其是加用PEEP和肺复张操作所影响， 因 此有可能发生这样的情况，初始时符合诊断 ARDS/ALI标准，而加用PEEP后就不符合了。 例如有1例患者，经过肺复张以后， PaO2/FiO2从450mmHg； 同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交 换，并减少对血流动力学的不良影响。 肺复张策略肺复张策略 其基本做法，都是应用一较高的吸气压（或平均 气道压）和呼气末正压（PEEP）使萎陷的肺组 织开放。 实施“肺开放” 的动作和方法 1SI法 对气道施加高压力并持续较长时间， 称为SI。最常用的方法。 呼吸机被设置为CPAP/自主呼吸模式（指 令频率0），CPAP增加到3040cmH2O并持续 40秒钟。 实施“肺开放” 的动作和方法 2PCV和逐渐增加PEEP法 应用PCV模式，逐 渐增加PEEP，每次增加5cmH2O，每次增加 PEEP后维持数分钟（如25分钟）。例如PC水 平设置为20cmH2O，基线PEEP15cmH2O，PIP 35cmH2O，指令频率10次/分，I/E比1:1或 1:2，然后逐步增加PEEP，其他参数保持不变。 实施“肺开放” 的动作和方法 3PCV和高PEEP水平法 通气模式为PCV，设 置吸气压力大约是PEEP以上20cmH2O，指令频 率1012次/分，然后增加PEEP直至PIP至少达 40cmH2O，高PEEP持续保持4060秒钟，然后 降低到适当的持续充气水平，防止肺重新萎陷。 然后继续以PCV模式进行通气 实施“肺开放” 的动作和方法 实施“肺开放” 的动作 （4 4）叹气法）叹气法 多数学者认为，传统的叹气方式， 即在许多次（常为100次）小潮气量（VT）通气以后 ，仅有一次叹气（1.52.0倍的预定VT）难以使萎 陷肺复张，近年来有一些学者应用新的叹气方法， 如Pelosi等采用45cmH2O的平台压，每分钟连续3次 叹气；Foti等以增加PEEP，VT不变，每分钟连续2次 叹气，均显示可改善患者的氧合。 实施“肺开放” 的动作和方 法 ARDS肺复张操作总结： 1RMs依靠加压使萎陷肺单位开放来改善氧合 ，减少分流，增加肺的顺应性。 2肺复张应该在ARDS的早期进行和胸壁力学没 有受损害的患者中进行。 3继发性（非肺源性）ARDS患者进行RMs的效 果比原发性ARDS要好。 ARDS肺复张操作总结： 4执行RMs的方法没有统一和规范。 5RMs可减少全身麻醉后患者的肺不张。 6至今所报道的研究资料显示RMs操作一般是 安全的，然而在操作过程中可发生低血压和低氧 血症，并具有气压伤的潜在危险。 ARDS肺复张操作总结： 7根据CT扫描进行的肺复张不产生肺的过度充气。 8重要的是设置一个高于去复张曲线高拐点水平的 PEEP以防止肺泡萎陷。 9仅有RMs而没有加恰当的PEEP可导致肺泡的不稳定 和可能引起VILI。 10RMs加上维持高于拐点的PEEP，当与俯卧位联合应 用时，对于改善肺呼吸力学和增加氧合是更有效的。 有些问题尚未找到答案。 复张的肺单位还不到CT片上可见高密度影的 10%，复张这10%那么重要吗？肺应该总是开放 的吗？ 有些肺单位用RMs也不能开放，它们在萎陷状态 有什么危害？肺不张就必须复张吗？ 有些问题尚未找到答案。 日常临床工作中，在肥胖患者的两肺底部经常可 以听到细湿啰音，这些细湿啰音代表着肺单位的 开放和闭合，这种反复的开放和闭合是有害的吗 ？ 在ARDS的治疗中，虽有不少患者经过肺复张改 善了肺顺应性和氧合，但还需要进一步研究，它 是否能减少并发症发生率和提高生存率。 美国卫生研究院（NIH）研究 最近NIH组织了ARDS应用肺复张操作的多中心 前瞻性随机对照研究，所用的肺复张操作是：应 用4045cmH2O的CPAP，每次持续4045秒钟， 每天不多于4次。研究组的通气以高呼气末肺容 量低吸氧浓度肺复张操作来进行；对照组的 通气以低呼气末肺容量高吸氧浓度来进行。 共有550例ARDS患者纳入研究。但中期分析的结 果显示，两组患者的生存率无统计学差异。该研 究被迫在2002年2月提前结束。其中原因值得进 一步分析。究竟是该复张操作法效果不佳，还是 由于不同病因和病情的ARDS，这样笼统分组比 较难见其效，值得深入研究。 肺复张操作（recruitment maneuvers） 的安全性和有效性评价 该研究同时评价了随机分配到高PEEP 组的前80例患者进行肺复张操作的安全性和 有效性。应用3540cmH2O的CPAP持续30s 来进行复张操作，与进行假复张组患者比较 ，复张仅导致氧合的轻度和短暂的增加，但 不改变存活率，而且与一过性的明显低血压 和低氧血症相关，因此中止研究。由于肺复 张的长期好处尚未证明，因此不应该在ARDS 患者中推荐常规应用。 实施“肺开放”的动作 “开放肺”策略 “开放肺”策略肺保护策略肺保护策略 三、ARDS病人应用PEEP的目的 增加和维持适当的组织氧合并降低FiO2； PEEP既有保持复张肺泡的开放作用，也 具有协助平台压增加肺复张作用。 若PEEP高于某阈值，减少静脉血回流， 因此显著减少心输出量和氧组织输送。并 导致过度扩张，增加分流。 应用PEEP好处的解释 当呼气末压不足以维持肺泡始终开放时 ，每次潮气周期均可压出表面活性物质进入 末梢气道，在那里被灭活或经气道向外转运 。不以PEEP来支持，某些萎陷肺泡随每次呼 吸周期开放和闭合,在病损不同的组织接合 处产生强大剪切力。 1达到适当氧合的最低PEEP: 在 FiO2 0.6时能提供PaO260mmHg的最低 PEEP水平；或维持PaO2/FiO2300 为理想。 “最佳PEEP”的选择 2最大的氧输送（DO2） ： 逐渐增加PEEP水平，同时观察心率，血压、尿量等情况：若 PEEP不高(10cmH2O)则出现循环改变，可给予补液(包括适当补胶体 液)、必要时加用多巴胺，多巴羟丁胺等；若加用PEEP达10cmH2O以上 尚不能达到目标PaO2(5560mmHg)和SaO2(90%)，需进一步增加PEEP 水平，则主张插入Swan-Ganz漂浮导管，测定心输出量(Qt)，根据公 式： DO2=1.39HbSaO2Qt+0.003PaO2 具体做法 “最佳最佳PEEP”PEEP”的选择的选择 计算DO2，确定进一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使 DO2达最大值时的水平。 此法理论上是最好的，但需插漂浮导管和测定心输出量 ，为有创伤性,DO2值的计算受Qt测定误差的影响。 Barnas等在盐水肺灌洗犬的模型研究中发现，DO2随PEEP 升高无变化，没有发现DO2达最大时的最佳PEEP。 “最佳PEEP”的选择 3最低的肺内分流率(Qs/Qt),这主要是 在 ARDS患者。测定QS/Qt需采用有创伤 性方法，且测定方法的影响因素较多， 结果不易准确等限制了它的临床应用。 4最低的PaCO2PetCO2(动脉血和潮气末 CO2分压差)： Jardin等发现呼出气CO2 测定对于决定PEEP是无帮助的。 5最低的死腔气量(VD/VT)之比； 6恰当的氧耗量(VO2)； 7最好的顺应性； 8最小的动态过度充气(DH)； 9P-V曲线； 10对抗静水压的PEEP水平； 为保持某肺区带开放所需要的PEEP等于作用于该 肺区带的静水压力。 某肺区带的静水压力密度高度。 ARDS 的肺组织密度为 0.50.8g/ml，成年人胸 部前后径为1225cm； 故所需PEEP为6cmH2O(12cm0.5g/ml)至 20cmH2O(25cm0.8g/ml)，通常不超过15cmH2O 。 少数可能需要应用较高PEEP。 P-V曲线 P-V曲线的生理学意义 P-V曲线的初始段顺应性较低，是因为有一定数 量的肺泡处于萎陷状态，随着跨肺压的增加，肺 容量逐渐增加，萎陷肺泡逐渐复张以供通气。 P-V曲线的中间段顺应性最好，在此容量范围内 时，所有肺泡均是开放的。 曲线的高段，顺应性又趋下降，系呼吸系统过度 扩张所致，初始段与中间段，中间段与高段的交 点分别称为低拐点（LIP）和高拐点（UIP）。 吸气P-V曲线与呼气P-V曲线比较有明显差别，吸 气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。 吸气和呼气曲线间这种滞后现象（hysteresis）和未 恢复容量最可能是由于膺象（artifacts），随着测定过 程的延长，气道开口处测出的容量比呼吸系统实际容 量降低更趋明显。 一般认为：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法测定P-V 曲线过程常约为35秒，较为理想。 P-V曲线的生理学意义 P cmH2O V V P P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法大注射器法大注射器法 P cmH2O V V P 缺点 测定时需将患者断 离通气机，故有发 生低氧血症的危险 P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法大注射器法大注射器法 V P delta P VT 0 P1 P2 P3 P F 呼气闭合 吸气闭合 Ppl PEEPi VT = 驱动压力 (delta P) t P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法闭合压力法闭合压力法 V P Ppl-PEEPi VT 0 P1 P2 P3 P F 呼气闭合吸气闭合 Ppl PEEPi VT 缺点 绘出所有点需15 min P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法闭合压力法闭合压力法 通气机记录的PV环 (恒定流量 10 L/min) P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法恒定流量法恒定流量法 P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法拐点测定拐点测定 为了准确测定，不管哪种方法，测定P- V曲线时均需避免患者的主动呼吸而用肌松剂 。均需从FRC位开始测定，即在完全呼气和 PEEP=0的情况下开始测定。为了达到测定时 的静态，容量法和压力法测出的都是一些“ 点”，将这些“点”连成曲线时难免会有误 差，而低恒定流量法可直接描出P-V曲线，误 差较小。 P-VP-V曲线的描记方法曲线的描记方法 自主呼吸患者并不常规测定顺应性或描记 P-V曲线，但在因急性呼吸衰竭而机械通气的 患者则是经常监测和十分有用的。Bone发现， 从P-V曲线测定所获得的资料，对25例需要辅 助机械通气患者中的22例的医疗处理发挥作用 。事实上，在他们用其他诊断方法发现异常之 前，P-V曲线则已检出异常。 P-VP-V曲线的临床应用曲线的临床应用 1998年，Amato等报道一组根据P-V曲线 的测定来设置和调节通气机参数救治ARDS患者 的结果，加用等于或略高于低拐点的PEEP以保 持呼气时肺泡的开放，保持潮气量或吸气压于 低-高拐点之间，结果该组患者的死亡率为38% ，而应用常规方法机械通气的对照组的死亡率 为71%。 P-VP-V曲线的临床应用曲线的临床应用 v 究竟是用吸气还是用呼气P-V曲线来指导设置或调整机械 通气参数较好 v 机械通气设置的PEEP应高于、等于或略低于低拐点？如果 没有低拐点，是否需加用PEEP？此时若加用PEEP是有利还 是有弊 v 在常规描记的P-V曲线中如何评价胸壁顺应性的影响 v UIP意味着什么 v 按照P-V曲线设置参数的机械通气是否能提高ARDS患者生 存率 争论 开放开放 闭合闭合 压压 压力压力 容积容积 PEEPEE P P PIPPIP 潮气潮气 量量 P-VP-V环的描记及环的描记及PEEPPEEP和和PIPPIP的选的选 择择 研究表明，PV曲线的LIP和UIP可受异常的胸壁顺应性所影 响，对呼吸力学总的测定并不能代表各肺区带的改变。 在描绘这些曲线时，还要考虑PEEP（内源性或外源性 PEEP）产生的容量，若不考虑这些因素，可以导致错误的结 论。 随着病情的变化，P-V曲线的形态也可以改变，因此应反复 的测定。 P-V曲线的描绘和指导机械通气的应用有其局限性，只能供 参考。 P-V曲线的局限性 评价危重患者应用PEEP的生理学作用时，存在大 量的矛盾结果。很少有严格对照的研究检查PEEP 对临床后果的影响。 lRouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自60年代后期开始应用 PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。 “最佳PEEP”的试验 为了决定什么水平的PEEP是最有利的，应该进行系统的 评估PEEP“试验” 。 在试验期间，PEEP应该是唯一的变量。体位，镇静剂， FiO2，潮气量或压力和所有其它呼吸机参数保持在固定的 安全水平。输注的液体，增强心肌收缩药和血管活性药 物也应维持在恒定水平。 试验应从疾病所处阶段，判断可能适合的最低PEEP开始 ，选择的FiO2尽可能接近完成试验后要选用的PEEP时的 FiO2。 开始PEEP试验前，吸净气道内分泌物，让患者俯卧或侧 卧位。在适当镇静后开始试验，每1020分钟增加 PEEP23 cmH2O，直至达规定的上限(如1520cmH2O)或 见到明显的好处或害处为止。 “最佳PEEP”的试验 试 验 技 术 在每一PEEP水平，应测定气道压、呼吸系统顺应 性、氧饱和度、血压、心率和呼吸频率，如有可 能应测定心输出量和/或SvO2。 每次间隔的时间应该准确(如果检查动脉血气， PEEP水平的定时改变不应该因为上一次实验检测 结果没有回报而推迟)。 试 验 技 术 整个试验应迅速完成以减少除改变PEEP之外的其它因素 所引起的PaO2偏移。然而在两次增加PEEP的间歇时间应 是足够的，以便能不遗漏“慢作用改善”的效果(应该认识 到间歇20分钟获得的PaO2值仍可能低估最后的反应)。因 为这种反应的延迟和较高的PEEP水平可能开放气道，并 在较低的PEEP水平维持通畅，很多医生从PEEP范围的高 限值开始，逐步降低PEEP来确定最佳值。 举例1:男，重症肺炎患者 PEEP 0510152025 FiO2 PaO2 动脉血压 平台压 0.4 40 100/60 23 0.4 48 98/58 24 0.5 57 90/56 26 0.6 62 (98/60) 29 0.7 69 95/60 33 0.8 78 95/62 40 注：表中动脉血压括号内数字是加用多巴胺以后的数字。 举 例 2:增加PEEP对PvO2和相关参数 的影响 PEEP（cmH2O） PvO2（mmHg） C(av)O2(ml/100ml) C.O. DO2 0 35 3.7 7.0 850 5 37 3.7 7.0 875 10 39 3.6 7.5 950 15 37 3.8 6.7 850 20 35 4.1 6.5 825 例3： PEEP(cmH2O) 时间 (min) 血压(mmHg) Cs(ml/cmH2O) PaO2(FiO21.0) CaO2(vol%) PaCO2(mmHg) pH P(Aa)O2(mmHg) PaCO2PETCO2(mmHg) PvO2(或SvO2)(mmHg)(或%) C.O.(L/min) C(av)O2(vol%) PCP(mmHg) PAP(mmHg) DO2(C.O.CaO2) 0 15 117/80 36 43 15.3 37 7.41 607 16 27 4.1 5.3 3 37/21 627 5 30 120/85 36 59 17.8 37 7.42 591 15 37 4.2 5.2 5 39/25 748 10 45 120/80 37 65 18.3 38 7.42 585 13 38 4.0 5.4 8 41/24 732 15 60 110/70 35 73 18.9 37 7.42 577 10 38 4.5 5.0 11 43/25 851 20 75 115/75 40 103 19.2 39 7.40 547 9 39 4.4 4.9 12 40/21 845 25 90 115/75 45 152 19.4 37 7.41 698 8 40 4.4 4.9 13 38/24 854 30 105 90/65 36 167 19.6 38 7.41 483 15 34 3.3 6.7 18 45/30 647 3高、低PEEP的比较以及肺复 张策略研究（ NHLBI的ARDS网上 研究） 高PEEP组与对照组，第一天（d1）的平 均PEEP分别为14.73.5和8.93.5cmH2O， d3的平均PEEP分别为12.94.5和 8.54.7cmH2O，d7的平均PEEP分别为 12.94.0和8.44.3cmH2O。 结果表明，高水平的PEEP并不能降低死 亡率，也没有减少机械通气时间。此试验的 研究结果已被另外2个尚未发表的临床研究的 完成所证实 有意思的是，在这个ARDS网 上研究中，低和高PEEP组的死亡率 均已降低（分别为28%和25%）， 再一次证实了小潮气量肺保护通气 策略已减低ARDS的总死亡率。 美国心肺血液研究所（NIH）组织的高水平 和中水平PEEP的研究，没有证明高水平PEEP能改 善存活率。分析原因： （1） 两组的平台压均未超过危险范围； （2） 在加用PEEP之前，没有进行肺复张操作或加 用PEEP的试验； （3） 随机分组中，高PEEP组里老年患者数较多。 更重要的是，这种随机分组的 方法，没有体现根据每位ALI/ARDS患者 的病情和呼吸力学，个体化选择PEEP 的原则。尽管该研究的结果是阴性的， 但大家仍一致认为，ALI/ARDS患者机械 通气时加用PEEP是必须的，只是最佳 PEEP的选择仍存争议。 4. 高频通气（high frequency ventilation，HFV）的研究 HFV是一种高频率低潮气量的通气方 式，对防止ARDS患者机械通气时发生呼吸机 相关肺损伤（VALI）可能有益。在多中心 ARDS患者应用高频振荡通气（HFOV）的研 究中，148例ARDS患者被随机分为常规通气 组和HFOV组，常规通气组所用潮气量 510ml/kg，PEEP10cmH2O， HFOV组应用300次/min（5Hz）的震 动频率，将平均气道压（Paw）调至比常规 通气时的Paw高5cmH2O，压力振幅初始设置 于能达到胸壁振动，然后与震动频率一起进 行调整以达到PaCO2 4070mmHg。30天后 患者的死亡率，常规通气组为52%，而HFOV 组为37%，虽然HFOV组的死亡率比常规通气 组低，但两者没有统计学差异（P=0.102）。 该研究结果表明，HFOV是ARDS患者的一种 安全有效的机械通气方式。 5. 俯卧位通气 ARDS患者机械通气时采用俯卧位的3 个随机对照研究均显示一致的结果。即大多 数患者在俯卧位时氧合改善，但没有降低死 亡率。Guerin等将791例急性呼吸衰竭（其中 413例为ALI/ARDS）随机分为俯卧位和仰卧 位标准治疗组。俯卧位每天至少8h，在28d的 研究期间，俯卧位组的PaO2/FiO2 是明显改 善的（P0.001），但没有降低28d和90d时 的死亡率，而且明显增加严重并发症，如选 择性气管插管、气管内导管阻塞和褥疮等的 发生率。 Gattinoni等的研究也是类似的结果 。对于PaO2/FiO2最低（88）患者的 post hoc分析发现，俯卧位组的10d死亡 率与仰卧位组比较，是明显降低的（分 别为23.1%对47.2%）。对于疾病严重 性评分高或高潮气量的患者，俯卧位也 有类似的好处，但post hoc分析所注意 到的好处并没有持续到ICU出院。 因此，ARDS需要机械通气的患者 ，并不推荐普遍采用俯卧位，但对于那 些严重持续低氧血症，FiO260%，平 台压30cmH2O的患者可作为短期的抢 救方法。此时应将俯卧位通气可能发生 的严重并发症，包括气管导管和中心静 脉导管的意外脱出，气管导管的阻塞等 ，与短时间改善氧合的好处进行权衡。 肾上腺皮质激素的应用问题 应用激素的可能好处是： 抗炎作用，减轻肺泡壁的炎性反应； 减少血管渗透性，保护肺毛细血管内皮细胞； 稳定细胞溶酶体作用，维护肺泡细胞分泌表 面活性物质功能； 缓解支气管痉挛； 减轻组织的纤维化。 自1967年以来，皮质激素在ALI/ARDS治疗上 的应用研究可分3个方面： 在严重脓毒症（sepsis）、感染性休克、ARDS早 期的应用，降低ARDS的发生率； ARDS纤维增生期的应用, 减轻肺纤维化的发生 ； 替代疗法，补充皮质激素的相对不足。 四、肾上腺皮质激素的应用问题 1.早期大剂量短程的应用： 有11个临床研究应用大剂量（相对于强的松2 g/d）短疗程（ d），治疗严重Sepsis、感染性 休克、伴或不伴ARDS（4个研究主要是ARDS）；2 个荟萃分析。 总结性意见：短期大剂量应用皮质激素对预防 ARDS的发生，逆转损伤、缩短病程或减少死亡率均 无效。对肺损伤的病理过程未见有明显好处，存活 率未提高，反可因加重感染、诱发上消化道出血、 电解质紊乱而增加死亡率。 Luce JM 等：大剂量强的松治 疗严重sepsis伴ARDS高度危险患者， 用药组与安慰组的ARDS的发生率 34%对38%，住院死亡率58%对54% ，无统计学意义。 举例 然而有少数ARDS患者，在其血和肺 内（根据对支气管肺泡灌洗液的测定）有 大量的嗜酸细胞，这些患者的发病机制中 ，可能有嗜酸细胞参与，或具有嗜酸细胞 肺炎的某些特征，有些患者是在吸入可卡 因后发生的综合征，这些患者应用皮质激 素可能有效。 亚急性期长程中剂量应用 在ARDS的亚急性期（纤维增生期），肺水肿 逐渐吸收，开始肺组织增生、机化和纤维化时 其病理变化和临床过程很像特发性肺间质纤维化， 有些学者主张在此时应用肾上腺皮质激素。 此时应用皮质激素，目的是减轻肺纤维化，减 少死亡率。但重要的是要首先排除全身性感染，或 保证感染已得到适当治疗。 有7个研究，皮质激素用量（相当于强的松 150mg 1250mg，其中500 mg以上的有3组）用 37 d后逐渐减量，持续36周； 结果：4个无对照的研究，患者存活率分别为 72 83%；3个对照性研究，有2个减少死亡率（ 38% 对67%，12%对62%），1个无影响（19% 20%）。 结论：ARDS网络研究仍在进行中，还没有 得出一致的意见。 皮质激素的推荐用法是： 甲基强的松龙，每日甲基强的松龙，每日12mg/kg，分次静脉滴注。 如果氧合改善，胸片肺浸润影减轻或消失，即说明临床片肺浸润影减轻或消失，即说明临床 有效，这通常在用药有效，这通常在用药3 35 5日后明显。日后明显。 在临床出现明显疗效后，皮质激素可逐渐减量，在在临床出现明显疗效后，皮质激素可逐渐减量，在1 12 2 周内逐渐减至每日周内逐渐减至每日0.50.51mg/kg1mg/kg，可能的话维持到拔管。可能的话维持到拔管。 如果初始对激素无明确疗效，那么即可停用。如果初始对激素无明确疗效，那么即可停用。 3替代疗法,补充皮质激素的相对不足 Sepsis和ARDS患者，肾上腺功能相对不足的 小剂量补充治疗，文献报道共有5个研究，除1963年 的合作组的研究结果阴性（死亡率没有降低）。 1983年以来的4个研究对减低死亡率，减少应 用血管活性药物时间，较快地纠正休克，预防多脏器 功能不全的发生均有好处。应用剂量通常为相当于强 的松4080mg/d。 Annane等（2002年）报道，300例顽固性休 克、少尿、乳酸酸中毒或急性肺损伤而行机械通 气者进行随机双盲安慰剂对照的多中心研究，治 疗组给予氢化考的松50mg iv，1/6h(相当于强的 松40mg)，随后给予fludrocortisone 50ug，每日 口服，应用7天，结果28天时的死亡率减低，应用 血管活性药物的时间减少（7对10天），疗效增强 ，并且没有并发症。 表表 近年近年选择选择选择选择 性性进进进进行的行的ALI/ARDSALI/ARDS治治疗试验总结疗试验总结疗试验总结疗试验总结 研究者研究者患者数患者数 研究内容研究内容 死亡率死亡率P P值值值值 NHLBI NHLBI ARDSARDS 861861小潮气量与大潮气量通气小潮气量与大潮气量通气31%31%对对对对 40%40%0.0070.007 NHLBI NHLBI ARDSARDS 549549高高PEEPPEEP与低与低PEEPPEEP比比较较较较28%28%对对对对25%25%0.480.48 DerdakDerdak et al et al148148HFOVHFOV对对对对常常规规规规通气通气37%37%对对对对52%52%0.10.1 BollenBollen et al et al6161HFOVHFOV对对对对常常规规规规通气通气43%43%对对对对33%33%0.590.59 GattinoniGattinoni et et alal 304304俯卧位通气俯卧位通气6h/d,10d6h/d,10d63%63%对对对对59%59%0.650.65 Guerin et al Guerin et al 791791俯卧位通气俯卧位通气8h/d,10d8h/d,10d32%32%对对对对32%32%0.770.77 ManceboMancebo et al et al136136俯卧位通气俯卧位通气20h/d20h/d50%50%对对对对62%62%0.220.22 NHLBI NHLBI ARDSARDS 180180ARDSARDS的皮的皮质质质质激素治激素治疗疗疗疗没有改没有改变变变变 NHLBI NHLBI ARDSARDS 10001000PACPAC与与CVCCVC监测监测监测监测 指指导导导导治治疗疗疗疗的比的比 较较较较 27%27%对对对对26%26%0.690.69 NHLBI NHLBI ARDSARDS 10001000保守与开放的液体治保守与开放的液体治疗疗疗疗比比较较较较26%26%对对对对28%28%0.300.30 注：注： NHLBI ARDS=NHLBI ARDS=美国国立心肺血液研究所 美国国立心肺血液研究所ARDSARDS协协协协作作组组组组； HFOV=HFOV=高高频频频频振振荡荡荡荡通气；通气； PAC=PAC=肺肺动动动动脉脉压导压导压导压导 管；管； CVP=CVP=中心静脉中心静脉压导压导压导压导 管；管； 五、ARDS机械通气的辅助方法 体外或肺外气体交换，包括体外膜肺氧合 （ECMO），体外CO2去除和腔静脉氧合； 气管内吹气（TGI）； 俯卧位通气； 高频通气； 液体通气（LV）和部分液体通气； 表面活性物质替代疗法和 吸入一氧化氮或前列环素等。目前尚不推 荐为常规治疗方法。 8正在进行的药物治疗研究 NHLBI的肺研究所还主持了几个期临 床试验。加利福尼亚大学刚完成了应用活化 蛋白C治疗早期ALI的试验，结果在2008年晚 些时候可用。Johns Hopkins大学正在进行肺 损伤早期应用高频通气试验。Michigan大学 正在进行对早期肺损伤患者应用粒细胞-巨噬 细胞克隆刺激因子试验。在Seattle的华盛顿 大学正在进行营养治疗和抗CD14治疗早期 ALI的试验。 2007年8月NHLBI ARDS网络研究已开 始气溶胶吸入2受体激动剂沙丁胺醇治 疗早期ALI的随机，安慰剂对照的研究。已有 几个临床前期研究支持受体激动剂在上调肺 泡水肿的吸收以及减轻肺的炎症两方面具有 潜在治疗价值。去年英国发表的期临床试 验表明，静脉注射沙丁胺醇可减少ALI患者的 血管外肺水。 总之，在ALI领域，实验和临床的联 合研究已取得进展，虽然还需要做更多的工 作以阐明在肺损伤发展过程中分子和细胞途 径及其修复机制。 9ALI的细胞治疗研究 细胞治疗是治疗ALI的全新治疗方法， 近年来研究表明，造血干细胞并非是骨髓中 存在的惟一干细胞，骨髓中还存在另一类重 要的干细胞：间充质干细胞（MSC）。MSC 广泛存在于全身结缔组织和器官间质中，成 人MSC主要来源于骨髓，MSC是具有高度自 我更新能力和多向分化潜能的成体干细胞。 MSC免疫原性较低，移植MSC后较少 发生急性移植物抗宿主病。因此在组织工程 ，创伤修复，细胞替代治疗，支持造血，基 因治疗等方面有相当广阔的应用前景。 Matthay研究小组最近发表了内毒素 致ALI小鼠用MSCs治疗的实验研究结果。在 内毒素致肺损伤模型建立约4h后，经气管内 给予MSCs，结果使ALI明显减轻，并显著降 低ALI小鼠的死亡率。 48h时的存活率：MSCs组80%，对照 组42%，P0.01；72h时存活率，MSCs组 64%，对照组18%，P0.05。最近还有其他 一些小鼠的研究显示，MSCs有治疗全身性感 染和肺纤维化的价值。 最近Matthay等研究组的工作显示，用 新的灌注的人肺制剂（同种异体的人MSCs） 也有减轻人肺的内毒素