第一章拔牙学_ppt课件

牙拔除适应症 广泛的牙体缺损、残根、残冠，已无法治疗的牙体病 晚期牙周病 根管治疗无效的根尖病 阻生牙 移位牙和错位牙，无法正畸治疗 多生牙 乳牙 引起间隙感染、颌骨囊肿或其他病变的病灶牙 因正畸修复治疗需要或因肿瘤放疗需要 外伤无法保留的牙 拔牙禁忌证 局部禁忌证 全身禁忌证 局部禁忌证 以急性期炎症 恶性肿瘤 放射治疗（放疗前两周预防性拔牙，化疗中禁忌 拔牙，放疗后35年均为拔牙的禁忌证） 全身禁忌证 一、心脏病（1.两年内发生过心肌梗死 2.近期频繁发生心绞痛 3.心功能级以上的 充血性心衰 4.严重心率不齐 5.合并高血压） 二、高血压 （高于160/100mmHg有自觉症状的禁拔牙，低于160/100mmHg应用利 多卡因保证无痛，用镇静剂，加强术中止血，禁用肾上腺素） 三、血液病（1.贫血 9g/dl以下 2.白血病 3.血小板减少性紫癜 4.血友病） 四、糖尿病（160mg%以下可拔牙，但要加强抗感染） 五、甲亢（基础代谢率20以上，心率超过100次/分禁拔牙，禁用肾上腺素） 六、肾病（面部和下肢浮肿，血尿蛋白尿、高血压禁拔牙。预防感染） 七、肝病（慢性乙肝有肝功能明显损害者、急性肝炎、慢性肝炎活动期） 八、妊娠（前三月、后三月禁忌，中三月不可加肾上腺素） 九、月经期 十、长期肾上腺皮质激素治疗（向心性肥胖者拔牙前给予皮质激素准备，并加 强抗感染） 心脏病 好发人群病史临床特点体征防范措施 冠心病40岁以上的中 老年 因冠状动脉 粥样硬化、 狭窄造成心 肌缺血 心绞痛型（胸骨后压榨性疼痛，向 心前区和左上肢放射，激动时加剧 ，服硝酸酯制剂可缓解）心肌梗死 型（疼痛与前者相反，但更剧烈， 时间长 ，服硝酸酯不能缓解，可猝 死） 冠状动脉粥 样硬化 术前心理准备， 术中镇痛完全， 口服硝酸酯制剂 预防 风心病2040岁的中 青年女性 风湿热病史气促、乏力、头晕、胸痛心脏瓣膜粗 糙，心脏扩 大 防止菌血症的发 生，术前预防感 染，术后针对绿 色链球菌应用抗 生素 高心病长期高血压患 者 高血压病史劳动时 呼吸困难、心悸、胸痛心肌肥厚、 心脏扩大 同冠心病、高血 压 心肌病以青壮年为主病毒性心肌 炎感染史 在疼痛恐惧等过度刺激下有猝死的可 能 心脏扩大， 心率失常 保证麻醉效果， 给予适当镇静剂 先心病儿童胎儿心脏发 育缺损 紫绀、气促、心悸、头晕心瓣膜粗糙同风心病 肺心病40岁以上的老 年人 支气管和肺 的病变引起 肺动脉高压 慢性阻塞性肺气肿表现桶状胸、心 脏扩大 加强抗感染和镇 定措施，避免肺 感染导致心衰 糖尿病 好发人群胰岛素分泌功 能 症状病情特点 胰岛素依赖型青少年明显低下三多一少，代 谢紊乱 起病急，病情 重 非胰岛素依赖 型 四十岁以上中 老年 低下代谢紊乱症状 较轻但餐后血 糖增高 起病慢，病情 轻 牙拔除术的程序 拔牙前检查 1.一定要与病人确认拔哪颗牙 2.详细询问病史，了解有无禁 忌证 3.检查时应注意全口情况 4.与病人充分沟通拔牙和后期修复情况 拔牙前的步骤 1.术前麻醉区和拔牙区消毒 2.注意麻醉安全，不得离开病 人 3.牙龈分离勿撕裂 4.用挺时注意安全，保护邻牙和下颌，避免滑挺 5.勿用 暴力，防止断根 6.搔刮牙槽窝，复位牙槽骨，修整牙槽嵴 7.注意有无出血过 多 术后医嘱 及时回访 断根的原因 客观原因 1.解剖形态变异 2.死髓牙、老龄牙 3.牙冠破坏过大的牙 4.根管 治疗后有骨粘连的牙 主观原因 1.牙钳选择不当，钳喙不能紧贴牙面 2.钳喙长轴未与牙长轴平 行 3.对扁根牙、多根牙不适当地使用了扭转力 4.使用暴力 阻生牙的牙体应用解剖 左右对称、与邻牙牙根形态相似 牙冠颊侧有两条发育沟，近中颊沟距根分叉较近 ，常用于劈开牙齿的放凿点；舌侧正中的发育沟 也可用于劈冠 牙根变异较大，以两根最为多见，若根分叉高可 用正中劈开法。其次为合并根，根阻力较小，多 根和U形根较少，三根者其细小的远中舌根易折 断，取断根时勿将其推入舌侧软组织 根部下方有下牙槽神经管阻挡，故根尖变异较多 ；近中弯曲最多见 阻生牙的周围组织应用解剖 位置 阻生牙位于下颌体远中末端与升支交界处，骨质薄弱，用力不当或过大可致骨折 舌侧 1.舌侧骨板较薄，且向内突出，易去除，不会累积较厚的邻牙舌侧骨板，故拔复 杂阻生牙时可去除舌侧骨板 2.拔牙时易将舌侧骨板连同牙齿一并折裂，或将舌侧断根 推向舌侧骨板外进入软组织间隙，引起肿胀疼痛 3.舌侧黏膜有舌神经经过，故做远中 切口时位置宜偏颊侧 颊侧 1.颊侧骨板较厚且有外斜线可作为用挺支点 2.颊侧骨阻力为主要阻力，常需颊侧 去骨，去骨时需在第二磨牙远中凿垂直沟 3.下颌骨下缘角前切迹处有面神经和面动静 脉通过，翻瓣去骨时，垂直切口不宜超过龈颊沟，以免损伤面神经或面动静脉 远中 1.磨牙后三角（磨牙后垫）为疏松结缔组织、腺体和颞肌颊肌的肌纤维，做远中 切口时稍偏颊侧，以免损伤下颌血管 2.必须骨膜下翻瓣，以免损伤颞肌颊肌肌腱纤维 造成术中渗血、术后疼痛 近中 应先劈开法去除邻牙阻力，以免累及邻牙 根方 与下齿槽神经管关系复杂，拔牙前应拍片了解，勿盲目用挺将断根推入下颌管， 损伤下齿槽神经血管束，出现麻木症状或术中术后出血 冠方 可有软组织阻力，勿将软组织撕裂 阻生牙的临床分类 阻力分析与拔牙设计 软组织阻力 需翻瓣或远中松弛缺口 冠部骨阻力 一类高位阻生无：三类低位阻生较大，需 去除较多骨质，致暴露牙冠最大直径方可，多存在于远中 和颊侧 根部骨阻力 融合根较小，高位分叉的双根可劈牙分根 ，多根、肥大根、U形根骨阻力较大，需去骨。根尖近中 弯曲者、骨质致密者骨阻力较大，需去除根尖骨量 邻牙阻力 接触越紧密、牙位越低、牙根越长，则牙根 阻力越大，可近中劈冠 断根拔除术 根钳取根法可用于高位断根 根挺取根法适用于折断线在根1/2以上 根尖挺取根法适用于折断线在根1/3以下（挺的插入点切 勿置于根断面上） 扩大针取根法适用于细小根尖部断根，可见根管者 去根尖中隔法适用于多根牙、低位折断难以用挺者 根分叉分根法适用于多根牙根分叉上折断，可用骨凿、手 机、牙挺分根 翻瓣去骨法适用于断根位置低，其他方法难以拔除，如上 双尖牙低位断根 翻瓣去骨法 切开 切口有角形、梯形两种，垂直切口不 宜超过前庭沟以免出血肿胀，蒂的基底部 较宽以免血供不足。瓣应宽于去骨部位 0.5mm，深度包括全层软组织，直达骨面 、 翻瓣 紧贴骨面，将粘骨膜瓣全层掀起 去骨 用凿要有良好支点，避免损失下颌管 颏孔和上颌窦鼻底，用手机注意冷却 取根 修整骨创 缝合 下颌阻生牙拔除术 1.切开 2.翻瓣 3.去骨 4.劈牙 5.挺松拔除 6.缝合 7.术后处理 切开 术前冠周盲袋冲洗 麻醉可加局部浸润，加肾上腺素可减少出 血，加地米可预防术后肿胀 远中松弛切口用于无需去骨者 近中颊侧角形切口加远中松弛切口用于需 去骨的复杂牙 远中切口稍偏颊侧以免损伤下颌血管分支 或舌神经，切开深度为粘骨膜全层 翻瓣 紧贴骨面全层掀起粘骨膜瓣，充分暴露去 骨区，可减少软组织损伤，勿强行分离未 切断的粘骨膜 去骨 去骨部位和去骨量应根据骨阻力的大小和位置而 定，常为颊侧和远中 方法 在第二磨牙远中颊角之后的牙槽嵴上凿一条 垂直沟，单面凿斜面应向远中，再从垂直沟的下 端向远中平行牙槽嵴去骨 去骨量宜暴露牙冠最大直径为宜 舌侧去骨 由远中向前下方以45轻凿，保持良好 支点以免滑挺刺伤舌神经和舌侧软组织 根部去骨 暴露根部倒凹区即可 劈牙 用于去除邻牙阻力和根部骨阻力 关键 1.先劈后挺勿松动 2.选择合适的双面凿或手机 3.顺 应牙齿自身条件 4.操作技巧：凿的长轴方向与劈开方向一 致，有支点勿滑挺，迅速准确的冲击力 5.托住下颌骨下缘 常用劈开方法 挺松拔除 注意保护邻牙，左手拇指置于下第二磨牙 颌面 拔除的牙重新拼合以检查是否完整 无炎症的根尖1/3以下的小残根，取根手术 较复杂可不拔除 缝合 彻底清除拔牙创内的炎性肉芽组织和异物 舌侧骨板折裂者压迫复位或去除，锐利的 骨尖骨嵴应挫平 缝合勿过紧，以免渗血渗液无法引流导致 肿胀疼痛 术后医嘱 常规抗炎、止痛 术后24小时冷敷 复杂牙创伤较大者口服地米 术中并发症及防治 硬组织损伤 1.牙折断 2.邻牙对合牙损伤 3.牙齿向 深部移位 4.牙槽骨折断 5.上颌结节折断 6.下颌骨 折断 软组织损伤 1.牙龈损伤 2.邻近软组织损伤 3.粘骨 膜损伤 神经损伤 1.下牙槽神经损伤 2.舌神经损伤 3.颏神 经损伤 出血 颞下颌关节脱位 其他 1.器械折断 2.误吞误吸牙齿 3.术中昏厥 术后并发症及防治 术后出血 术后感染 干槽症 术后肿胀疼痛 其他 1.颞下颌关节损伤 2.张口受限 3.皮下 气肿 干槽症 病因 创伤、感染、拔牙窝过大、唾液进入拔牙创 、吮吸或吸烟造成血凝块脱落、抵抗力低下 病原菌 厌氧菌、嗜氧菌、混合的非特异性细菌 血凝块的愈合及其重要 病理 血凝块分解破坏，牙槽骨壁裸露而感染继而 坏死，周围骨组织有炎性反应，神经末梢暴露， 受刺激出现疼痛，最后，死骨分解，拔牙创内形 成肉芽组织，机化重生愈合。 干槽症的临床表现 腐败坏死型和非腐败坏死型两类 术后23天拔牙创剧烈疼痛，疼痛持续性向 同侧耳颞部放射，可持续23周 拔牙创周围牙组织红肿，牙槽窝内无正常 血凝块，有腐败坏死物质积存，恶臭， 探 及裸露的牙槽骨壁，有剧痛，伴淋巴结肿 大，全身不适，低热等 干槽症的治疗 原则 彻底清创，隔绝外界刺激，促进肉芽组织生长 清创方法：局麻下