第五节尿路感染课件

病 例 v患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻 骨弓上不适感一周。 v患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴 寒战、高热1天。 v问题： 这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？ 她们患了何种疾病？ v经过检查她们都被诊断为尿路感染。 v可是她们为什么症状又不同，她们的 病情是不是有什么区别呢？ 尿 路 感 染 尿 路 感 染 v定义：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而 致的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、免疫力 低下、老年人及尿路畸形者。 v分类：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎） v临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛） 血尿、脓尿 概 述 肾肾盂 v 肾盂:肾脏的一部分,是圆 锥形的囊状物,下端通输尿 管 v 肾盂是所有肾单位的肾小 管集合的部位 v 用来把所有形成的尿液集 中起来，然后把尿液输送到 与肾盂连接的输尿管里面， 由输尿管把尿液输送到膀胱 v 简单的说肾盂是用来集中 尿液的 致病菌 1、G杆菌最多见，大肠埃希菌约占80%-90， 其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链 球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 2、绿脓杆菌尿路器械检查后 3、变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者 4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生 活活跃妇女。 5、厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染 尿 路 感 染 v感染途径： 上行感染(最常见)病原菌经尿 道上行至膀胱及输尿管甚至肾盂引起的 感染，尤其是大肠杆菌。 血行感染 病原菌通过血运到达肾 脏和尿路等部位引起的感染。常见的有 金黄色葡萄球菌。 直接感染 发病机理 为什么有些人容易感染有些人 不易感染? 机体防御能力 v排尿可带走大部分细菌 v膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA ，吞噬） v尿PH低：高浓度尿素，有机酸， 过分低张及高张。 v男性前列腺液有抗G杆菌的作用 易感因素 1、尿路梗阻 2、膀胱输尿管反流 3、机体免疫力低下 4、神经源性膀胱 5、妊娠 6、性别和性活动 7、医源性因素 8、泌尿系统结构异常 9、遗传因素 女性: 本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴 和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。 2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。 2.逼尿肌无力，尿液残留。 3.尿路粘膜退形性变。 尿流不畅或尿液反流： 尿路器械检查 机体抵抗力下降 v尿道口周围炎症 尿道口周围、女性生殖器官炎症、前列腺 炎等 v细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 临 床 表 现 尿 路 感 染 v膀胱炎占60% 1.尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛) 2. 一般无全身症状，少数患者出现腰痛 、发热，但体温不超过38.0 4.血尿( 30%，偶有肉眼血尿)，尿液常 浑浊，有异味。 临床表现 尿 路 感 染 v急性肾盂肾炎 1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛 ，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛 3.腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角） 有压痛 4.脓尿，血尿 临床表现 尿 路 感 染 v无症状性细菌感染，致病菌多为大肠埃希菌 常见于老年人、妊娠妇女 临床表现 尿 路 感 染 1、肾乳头坏死（Renal papillary necrosis）: v 高热 v 剧烈腰痛 v 血尿 v 可发生肾绞痛 v IVP：肾乳头坏死区有“环形征” 2、肾周围脓肿 v肾盂肾炎症状加剧 v出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛 加剧 并发症 v回到开头的病例 v通过刚才的学习，你对两个病人的病情有何种推 测？ v通过哪些检查可以进一步证实你的推测？ 尿 路 感 染 v尿常规 v尿的细菌学检查 v影象学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP） 其他:急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。 ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 实验室和其他检查 v尿常规 1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿） 3.尿沉渣：白细胞5个/HP或8106 /L 白细胞管型、脓细胞管型 尿 路 感 染 实验室和其他检查 尿 路 感 染 实验室和其他检查 v 尿的细菌学检查 1.中段尿培养 105 /mL（真性菌尿） 尿细菌量 104 -105 /mL（可疑阳性，需复查） 104 /mL（污染） 注意事项： 使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。 尿标本要保持清洁。 中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时内培养） 2.膀胱穿刺 查到细菌即为尿路感染 3.尿涂片镜检 1个/油镜即为尿路感染 4.亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐） v B 超 目的：找诱因 v X线静脉肾盂造影（IVP） 急性尿路感染不宜作IVP。 两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变形，肾 积水。 尿 路 感 染 实验室和其他检查 尿 路 感 染 v以真性细菌尿为准绳 v真性细菌尿定义（排除假阳性的前提下）： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养105 /ml v女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊 诊断 尿 路 感 染 定位诊断 表现 位置 全身表 现 腰痛、 肾区叩 击痛 尿白 细胞 管型 尿蛋 白 灭菌膀 胱冲洗 实验 抗体 包裹 细菌 肾功 能检 查 X线静脉 肾盂造 影 膀胱 炎 无/轻无无无/微 量 细菌 无少 多 （ ） 无无 肾盂 肾炎 突然 畏寒 、 寒战 、 高热 有有有细菌量 无变化 （+）有 肾盂、 肾盏 变形肾 积水。 v回到开头的病例 v通过哪些检查可以进一步证实你的推测？ v主要：尿常规 尿的细菌学检查 v通过 病史+体检+检查+诊断医生最后诊断： 甲：为急性膀胱炎 乙：为急性肾盂肾炎 下一步如何进行治疗，两者的治疗是 否相同？ 治 疗 要 点 尿 路 感 染 v可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄 青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺 明(磺胺甲恶唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方 制剂 )、头孢霉素类、喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙 星）、氨基糖苷类（链霉素、新霉素） v膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 v肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且用杀菌药 治疗 急性膀胱炎 尿路刺激征 妇女（非复杂尿感） 男性、孕妇（复杂尿感） 3天疗法，1周后复查 不宜3天疗法 无症状 有症状 菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿 WBC+菌尿 急性膀胱炎 肾盂肾炎 症状肾盂肾炎 1月后复查 2周疗法 2周疗法 非感染性尿道 综合征 感染性尿道综 合征 肾盂肾炎 v轻型急性肾盂肾炎 2周疗法 首选喹诺酮， 复方新诺明(SMZCO) v较严重的急性肾盂肾炎 2周疗法 庆大霉素、妥布霉素、 3代头孢、宜im或iv用药 v重症急性肾盂肾炎 2周疗法 联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代 头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路 梗阻 v治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养 （-） 再发性尿路感染 再发（复发+重新感染） 3天疗法，1周后复查 无症状、WBC 、菌尿 有症状、WBC+、菌尿+ 重新感染 肾盂肾炎复发 发作3次 长疗程低剂量抑菌疗法 6W疗法 四、妊娠期尿路感染 1、积极治疗。 2、选用毒性较小的药物： 阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素等 急性膀胱炎 1周疗法 急性肾盂肾炎 2周疗法 反复尿感 长疗程低剂量抑菌疗法 五、男性尿路感染 50岁 2周疗法 105ml，血钠140mmol/L， 血钾3.0mmol/L，血白细胞12109L，中性88，此时应采取哪些措 施？ v 1.氨苄青霉素静滴 v 2.甲硝唑（灭滴灵）静滴 v 3.地塞米松静滴 v 4.10氯化钾静滴 v 5.膀胱灵口服 v 6.5碳酸氢钠静滴 v 7.10葡萄糖酸钙静注 v 8.呋塞米静注 v 9.降钾树脂口服 病例分析 杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天， 下一步该如何做？ 下一步该如何做？ 对病人进行评估： 询问病史 体格检查 辅助检查 结果如下： v病史： 无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血 尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 v体检： 耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常 v尿检； pro（）。RBC 3-5/HP，WBC 8- 10/HP，未见细菌及白细胞管型。 临床诊治 v临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎） v诊疗：3天抗菌疗法 v 病人目前主要的护理问题？ 我的答案 v1.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感 染有关。 v2.知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。 v3.焦虑：对疾病的担忧。 护理措施 v1.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感 染有关。 休息：急性期卧床 增加水分的摄入：