恶性肿瘤病人的营养支持（1）课件

恶性肿瘤病人的营养支持 肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起 p肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论， 进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性 肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗 、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步， 但效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一 步地改善和提高。 p近年来，由于人们发现营养与肿瘤的 发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗 及在改善肿瘤患者的预后和生活质量 方面均具有重要作用，因此，一个新 学科肿瘤营养学逐渐形成并兴起。 p肿瘤营养学的研究及发展方向，主要 是利用营养学的理论和方法进行肿瘤 的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了 一个新的途径及方法。 简介 p1932年，外科学家Warren就指出，肿 瘤病人死亡的最常见原因是营养不良 ，恶液质。迄今，这一状况并没有发 生根本性改变。 p文献报道肿瘤病人术前营养不良可超 过半数。其体重减轻超过10%者可达 45%；超过20%者约占25%。 p体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。 乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、 软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率 较低(约31%40% )；胃癌和胰腺癌 病人中营养不良的发生率较高(可达 85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和 肺癌(约48%61% ) 荷瘤病人物质代谢紊乱的特征 p肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤 复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷 瘤宿主。 p物质代谢特征： n高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤 病人静息能量消耗较正常人增多； n蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时 ，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋 白) 的分解速率均加速，释放蛋白分 解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提 供原料，进而导致宿主肌群大量丢 失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负 氮平衡。 代谢特征 p脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠 血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增 高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的 物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说 明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能 不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止； p糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常 组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代 谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡 萄糖，即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解 仅产生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖 却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过 Cori循环每天要额外丢失250300kcal能量 ； p荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿 瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经Cori循 环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养 支持时提供的能量相对要多。 恶性肿瘤病人的营养支持的目的 p恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程 ，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展 阶段，进行营养支持的目的有所不同 。 p在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持 的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维 持器官功能，减少并发症和副反应的 发生。 p在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目 的是维持日常家居生活，改善生活质 量。 p营养支持的主要目的不是治愈癌症， 而是治疗营养不良，通过改善营养状 态来改善器官功能、免疫状态，减少 抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发 挥改善病人预后的作用； p营养支持疗效的监测指标侧重于营养 状态、免疫功能、器官功能和生活质 量的变化，以及对住院日、并发症、 毒副反应等短期指标的改进方面，而 不适于采用对生存率、死亡率等远期 指标的观察。 肿瘤伴营养不良的危害 p 恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严 重者，如不予以处理，后果是严重的 。 p营养不良的存在表明身体的组成和脏器功 能等发生了变化，意味着营养素以及特殊 营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增 加发生感染的机会和手术的危险性；切口 的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增 加了住院时间，术后并发症发生率和病死 率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐 受性。 恶性肿瘤病人的营养支持的时机 p目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常 较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所 有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时 ，才考虑使用营养支持，而此时营养支持 的效果往往也很难令人满意，相反得出营 养支持无效的结论。 p因此营养支持也应早期使用，才能发挥其 最大的效果。 p虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗 手术、化疗、放疗的常规辅助方法， 但如病人存在严重营养不良、胃肠道 毒副反应明显且处在不能进食状态时 ，均是必须使用营养支持的适应证。 p日前的问题是许多应该进行营养支持的肿 瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能 及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤 病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支 持治疗 指征 p围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重 下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L 者，需进行营养支持以提高病人对手 术的耐受性，改善止血及免疫功能， 降低术后并发症，促进术后康复； p合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌 及肠癌等； p术后存在胃肠道并发症者：如术后胃 肠吻合口瘘、胰瘘等； p施行放疗、化疗，胃肠反应严重者； p晚期恶性肿瘤。 恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择 p肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持 的一般原则：当胃肠道有功能且可以 安全使用时，首选肠内营养支持途径 ； p肠内营养支持的优点是符合生理、保 护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便 。 p肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导 管感染并发症的高危人群，应优先考 虑采用肠内营养支持的方法。 p恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助 营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后 的营养恢复，如不能满足机体的营养需要 ，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口 的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法 。 p肠外营养支持适应于在短肠综合征、 放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。 p当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使 用肠内营养时，可通过静脉途径进行 肠外营养支持。 p根据不同的疾病状态，选择合理的途 径，肠外与肠内营养支持均是很好的 方法。 营养支持对肿瘤生长的影响 p对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供 能量，增强体质，改善宿主的免疫功 能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖 和发展。 p近年来的一些研究证明，使用免疫营 养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生 长，反而抑制其生长，取得了一定的 抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营 养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多 ，有利于化疗、放疗的作用。 针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方 p有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性 ，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋 氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞 的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受 影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻 滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞 比例增多，同时G0期细胞比例下降； 癌症病人营养支持的准则 (2002年美国肠外与肠内营养学会) p癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的 是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B) p营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A) p对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养 支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身 以及手术延迟所带来的潜在风险(A) p营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A) p营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规 应用(B) p营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题 或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C) p终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A) 临床营养支持的合理应用临床营养支持的合理应用 肠道功能多且复杂，难以评分肠道功能多且复杂，难以评分 MarshallMarshall（19951995） 肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识 pp19801980年以前年以前 pp运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养 pp分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素 pp机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态” pp19801980年以后年以后进一步认识进一步认识 pp肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60%60%的的 pp 淋巴细胞淋巴细胞 pp机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与 pp 机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应 pp肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能 肠粘膜屏障（肠粘膜屏障（intestinal mucosal barrierintestinal mucosal barrier ） pp粘膜细胞体粘膜细胞体 pp（mucosal cell massmucosal cell mass） pp粘膜细胞间紧密连接粘膜细胞间紧密连接 pp（intercellular tight junctionsintercellular tight junctions） pp粘着连接部粘着连接部 pp（adherence junctionsadherence junctions） pp粘膜细胞间淋巴细胞粘膜细胞间淋巴细胞 pp（intercellular lymphocytesintercellular lymphocytes） 免疫屏障（免疫屏障（immune barrierimmune barrier） pp肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白A A（SIgASIgA） pp肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞 pp肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 生物屏障（生物屏障（biological barrierbiological barrier） pp胃液、胃酸胃液、胃酸（gastric juicegastric juice） pp胆液、胰液胆液、胰液（bile, pancreatic juicebile, pancreatic juice） pp胃肠道粘液胃肠道粘液（gastrointestinal mucusgastrointestinal mucus） pp胃肠道原藉菌胃肠道原藉菌（ gastrointestinal gastrointestinal probioticsprobiotics） pp胃肠道运动胃肠道运动（ gastrointestinal motiongastrointestinal motion） 肠功能障碍肠功能障碍 定义定义 pp肠实质与肠实质与/ /或功能的损害，导致消化吸收营养与或功能的损害，导致消化吸收营养与/ / 或屏障功能发生严重障碍或屏障功能发生严重障碍建议（建议（20032003） 分类（文献资料）分类（文献资料） pp按严重度（消化、吸收功能）按严重度（消化、吸收功能） 轻、中、重轻、中、重 pp按病程（按病程（6wks6wks） 急性、慢性急性、慢性 分类（建议）分类（建议） pp解剖缺陷解剖缺陷 pp功能不足功能不足 pp粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 解剖缺陷（解剖缺陷（anatomic defectanatomic defect） pp短肠综合征短肠综合征 pp肠短路吻合肠短路吻合 pp肠外瘘肠外瘘 pp术后炎性肠梗阻术后炎性肠梗阻 pp硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎 功能不足（功能不足（functional insufficiencyfunctional insufficiency） pp慢性炎性肠病慢性炎性肠病 pp放射性肠损伤放射性肠损伤 pp顽固性肠麻痹顽固性肠麻痹 pp假性肠梗阻假性肠梗阻 pp急性胰腺炎急性胰腺炎 pp腹膜炎腹膜炎 屏障功能障碍屏障功能障碍 （intestinal barrier dysfunctionintestinal barrier dysfunction） pp创创 伤伤 pp烧烧 伤伤 pp休休 克克 pp感感 染染 pp饥饥 饿饿 处理中的重点问题处理中的重点问题 营养支持（营养支持（nutrition supportnutrition support） 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 当肠道有功能且能当肠道有功能且能 安全使用时，使用它。安全使用时，使用它。 什么是肠道功能及安全什么是肠道功能及安全 pp功能功能 有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿 pp安全安全 不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻 二十世纪医学重要成就二十世纪医学重要成就 pp营养支持营养支持 pp抗生素抗生素 pp输血技术输血技术 pp重症监护重症监护 pp麻醉技术麻醉技术 pp免疫调控免疫调控 pp体外循环体外循环 From From SabistonSabiston Textbook of surgery Textbook of surgery 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 pp住院病人营养不良的比率住院病人营养不良的比率 pp老年病人老年病人 50%50% pp呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45% pp炎性肠病炎性肠病 50%50% pp恶性肿瘤恶性肿瘤 85%85% pp危重病人危重病人 40-100%40-100% 营养不良的原因营养不良的原因 pp食欲减退食欲减退 pp消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良 pp额外丢失额外丢失创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎 pp合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少 pp分解代谢增加分解代谢增加 营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位 pp在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良 ），营养支持理应与其他治疗同等重要。可），营养支持理应与其他治疗同等重要。可 能时，宜及时或提前给予。能时，宜及时或提前给予。 pp及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正 肠内营养的优点肠内营养的优点 pp营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏 pp促进肠蠕动促进肠蠕动 pp增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 pp促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收 pp改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 pp对物质的吸收有一定选择性对物质的吸收有一定选择性 可供的选择：可供的选择：The choicesThe choices pp营养支持的最佳模式：营养支持的最佳模式：TENTEN pp营养支持的妥协模式：营养支持的妥协模式：EN+PNEN+PN pp营养支持的无奈模式：营养支持的无奈模式：TPNTPN 围手术期营养支持的合理应用围手术期营养支持的合理应用 临床常见的误区临床常见的误区 关于白蛋白的合理应用关于白蛋白的合理应用 pp一、白蛋白制剂是否营养制剂？一、白蛋白制剂是否营养制剂？ pp二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？ pp三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？ pp四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？ 氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用 pp临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳 制剂制剂资源的浪费资源的浪费 抗生素与制酸剂的合理应用抗生素与制酸剂的合理应用 pp不滥用抗生素不滥用抗生素 保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调 pp不轻易使用制酸剂不轻易使用制酸剂 保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障 谷氨酰胺与生长激素的应用谷氨酰胺与生长激素的应用 pp谷氨酰胺的疗效确切谷氨酰胺的疗效确切 维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少 细菌易位细菌易位 pp应用生长激素有争议的问题应用生长激素有争议的问题 应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病 人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留 近十年来肠外与肠内营养支持比较近十年来肠外与肠内营养支持比较 来自循证医学的结论（来自循证医学的结论（20052005年）年） pp肠外营养：肠外营养： 并发症增加并发症增加8%8% 感染并发症感染并发症 非感染并