第八章_应激相关障碍的护理课件

第八章 应激相关障碍的护理 商丘医专临床系 预防教研室 王兴芳 *1 第一节 概述 概念及特征 流行病学特点 病因与发病机制 治 疗 Date2 一、概念 应激（Stress）一词在物理学上译为压 力、应力。原意是指一个系统在外力的 作用下竭尽全力对抗时的超负荷状态。 1936年加拿大生理学家塞里（Selye） 将这个词引入到生物学领域，提出了应 激学说。 目前的研究较倾向于把应激看作是机体 与环境之间的不适应状态。 Date3 应激反应不等于应激障碍，只有 应激反应超出一定强度或持续时 间超过一定限度，并对个体社会 功能和人际交往产生影响时，才 构成应激障碍。应激相关障碍是 一组有心理、社会因素所致的精 神疾患。 Date4 二、应激相关障碍的特征 1一个连续的动 态过程 心理应激 可看作是一个连续 的动态过程，顺次 包括互相联系的3个 环节：刺激物的形 成，刺激物与机体 的互动作用，机体 的应对效应。 Date5 2应激的双重性 应激与人的健康 有密切的关系，既有积极的一面， 也有消极的一面。 3人类具有主动地适应应激的能力 如改善环境，早期预见应激因素并 做好适应的准备，努力改变社会的 不良因素，积极努力锻炼身体，增 强对应激的适应能力等。 Date6 三、流行病学特点 有关急性应激障碍的流行病学研究很少。 仅有的个别研究指出，严重交通事故后的 发生率大约为13%14%；暴力伤害后的 发生率大约为19%；集体性大屠杀后的幸 存者中发生率为33%。 创伤后应激障碍社区调查居民终生患病率 为1%14%，而高危人群中（战后复员军 人，天灾人祸中的幸存人群）患病率则高 达3%58%，一般认为女性较男性易患。 Date7 四、病因与发病机制 （一）社会文化因素 严重的生活事件 :包括灾难性事件和悲痛性事件 ，如严重车祸、飞机失事、财产巨大损失、被 强暴、被劫持，亲人死亡、亲人离别、情感破 裂等。 突发的自然灾害 :如山洪暴发、强烈地震、严重 火灾等。 战争场面 :如亲临了（或间接听到、看到）残酷 的战争。 日常生活中的困扰 :多为生活中的一些不愉快事 件。 Date8 （二）遗传因素 文献报告单卵双生者应激障碍的同病率 为29.5%，明显高于双卵双生者的发病 率，高出2.2%，提示遗传因素在本病的 发生中起一定作用。 （三）易感素质 病人在以往有应激障碍的病史。病前人 格不够健全，如敏感多疑、抑郁、情绪 不稳定、冲动任性等。 Date9 第二节应激相关障碍的临床分型 一、临床表现 （一）急性应激障碍又称急性心因性反 应是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活 事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。 历时较短，预后良好。主要表现为意识障碍 和精神运动障碍 2.创伤后应激障碍 3.适应障碍 Date10 1.意识障碍以精神错乱为主，可表现为对 周围感知不真切，定向力障碍，注意狭窄 ，自言自语，动作杂乱，无目的性等。 2.精神运动障碍主要以不协调的精神运动 兴奋多见，表现为话多、情感爆发、喊叫 ，内容多涉及个人经历。 3.大部分患者出现上述症状的混杂，常以 想象、梦境、闪回、触景生情等多种途径 ，反复重新体验创伤性经历。 Date11 Date12 （二）创伤后应激障碍 又称延迟性心因反应，强烈的、灾难 的应激如地震、凶杀、被强暴等，使 患者出现极度恐惧、害怕、悲痛或忧 伤、无助之感。事件发生后数周内发 病，一般不超过六个月。 Date13 临床表现：反复重现创伤性体验或梦境； 对周围环境刺激反应迟钝、情感麻木、行 为退缩，尽量避免与人交往，尤其避免与 创伤性事件有关的人或事接触；患者有高 度的警觉性和持续回避，易发脾气，注意 力不集中，入睡困难，易惊醒，少数患者 会产生消极念头，有自杀企图。 Date14 （三）适应性障碍 适应性障碍是由于某一明显的生活变化或 应激的生活事件的后果而引起的适应障碍 。主要表现为情绪障碍。 Date15 二、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.有明确的异乎寻常而严重的应激事件作为原 因或应激源长期存在 2.精神症状的发生与应激源在时间上有紧密的 联系 3.临床症状直接反应或反复重现应激性内容 4.有敏感、自我中心、固执、心里不稳定的素 质 5.在应激源消除后，临床症状改善或缓解 （二）鉴别诊断 1.癔症 2.抑郁症 Date16 三、治疗 （一）治疗原则 急性应激障碍 : 及时、就近、简洁、 紧扣重点。 创伤后应激障碍 : 心理治疗合并药物 治疗。 适应障碍 : 心理治疗为主，药物只用 于情绪异常较为明显的病人。 Date17 （二）治疗措施 1.急性应激障碍 心理治疗：帮助病人尽快离开应激环境，避 免进一步的刺激；建立良好的病护治疗关系 ；帮助病人建立自我及有力的心理应激应对 方式；指导病人家属给予积极、全面的社会 支持，以缓和病人的创伤性反应。 药物治疗：药物主要用于对症治疗，但在急性 期也是采取的措施之一。如以焦虑、抑郁症状 为主的病人，可选用地西泮、氟西汀、阿普唑 仑等；如表现精神运动性兴奋的病人，可选用 少量抗精神病药物及安眠药，如氯丙嗪、氟哌 啶醇、奋乃静、地西泮等。 Date18 2.创伤后应激障碍 心理治疗：对于创伤后应激障碍的病人初期主要 采取危机干预的原则和技术，侧重提供支持，帮 助病人提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情 感。慢性病人争取最大的社会、心理支持。 药物治疗：抗抑郁药物是治疗各个时期创伤后应 激障碍最常见的选择。其他药物则包括抗焦虑药 物、镇静剂等。 心理治疗合并药物治疗：心理治疗结合药物治疗 的方法比两种方法单一使用的效果更佳。 Date19 3.适应障碍 适应障碍的治疗重点应该是心理 治疗为主，药物只用于情绪异常 较为明显的病人。 药物治疗则可根据具体的情况采 用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。 以低剂量、短疗程为宜。在药物 治疗的同时，不能放弃心理治疗 。 Date20 第三节 常见应激相关障碍病人的护理 急性应激障碍病人的护理 创伤后应激障碍病人的护 理 适应障碍病人的护理 Date21 急性应激障碍病人的护理（病例 ） 赵某，女，50岁，中学教师，大学文化。3天前 ，赵某的儿子与女朋友驾车旅游时，遭遇车祸 死亡，当晚病人获知噩耗后，赶往公安机关。 在其子及未婚媳妇尸体旁，病人当即晕厥，数 分钟后醒来，出现言语不连贯，意识清晰度下 降，拒绝承认尸体是自己的孩子。反复念叨：“ 我儿子和媳妇到外面去玩了，她们去旅行结婚 了，很快就会回来的”，“他们不会死的，他们是 和妈妈开玩笑，想吓唬妈妈的”。服用镇静剂后 ，方安静下来。第二天醒来后，出现情绪波动 明显，时常号啕大哭，反复责备自己“那天我要 是不让他们出去，把他们留在身边就好了”。对 别人的劝解很反感，容易被激怒，情绪波动非 常明显。 Date22 入院后表现情绪激越，坐立不安，不配合 ，不愿意多说话，定向力障碍，检查不合 作，难以与其正常交谈。 赵某自幼性格内向、胆小，在10岁时母亲 因车祸意外死亡，从此性格更为内向，不 愿与外人交往，学习、工作认真，做事力 求完美，能力强，是优秀教师。 急性应激障碍病人的护理（病例 ） Date23 （一）护理评估 1.健康史 个人成长史：病人既往是否有过重大精 神刺激，恢复的如何；是否属于易感素 质人群。 家族遗传史：病人是否有遗传因素。 个人生活史：评估病人的职业，平素生活 紧张者易发生此病。 此次发病情况：找出此次发病的应激源， 评估应激发生的严重程度及持续的时间。 Date24 2.生理心理状况 躯体状况：病人是否有营养、食 欲、大小便及睡眠异常。 行为障碍：精神运动兴奋表现: 如病人兴奋;精神运动抑制表现 ;是否有自杀的倾向。 意识状况：评估病人是否有意识 障碍。 Date25 3.社会状况 社交状况：评估病人是否存在社交能 力低下。 家庭状况：评估病人的家庭关系是否 正常等。 4辅助检查 必要的心电图、脑电图、生命体征等 检查。 Date26 （二）护理诊断 1有暴力行为的危险：对自己或对他 人 与行为障碍有关 2突发性意识模糊 与急性心因性反应 有关 3语言沟通障碍 与意识障碍和应激情 绪反应有关 Date27 （三）护理目标 护理诊断为“有暴力行为的危险： 对自己或对他人”的护理目标 护理诊断为“突发性意识模糊”的 护理目标 护理诊断为“语言沟通障碍”的护 理目标 长期目标：病人能现实地面对应激事 件，不发生伤害自己和他人的行为。 短期目标：病人住院期间，皮肤无 擦伤、刮伤；在医护人员的照顾下 ，病人不对他人发生身体伤害。 长期目标：病人能认识哪些是触发创伤 性体验的情景，定向力恢复正常。 短期目标：在定向力障碍及突发性意识 模糊发作期间，在护理人员的帮助下， 病人的安全得到保障。 长期目标：病人能与他人 有效沟通。 短期目标：病人语言沟通 障碍得到适度控制，能进 行一般性的语言沟通。 Date28 （四）护理措施 护士的感觉与反应 有的病人兴奋 、激越、情感爆发、言语增多，而 有的病人则情感迟钝、缄默少语、 长时间呆坐或卧床，护士感到接触 病人有一定困难。 安全护理 对兴奋状态的病人应将其 安置在安静隔离房间内。加强不安 全因素和危险物品的管理。发现自 杀、自伤或冲动行为的先兆，防患 于未然，保护病人的安全。 Date29 基础护理 （1）做好病人的基础护理，防止皮 肤破损，控制感染。 （2）及时补充足够的营养和水分， 维持水及电解值平衡。 （3）及时观察病人的病情变化和生 命体征，对症护理。保证病人足够 的睡眠休息时间。 Date30 心理护理 （1）沟通技巧：尊重关心病人，用清晰简 短的语言与病人沟通交流，态度和蔼，并 与病人保持适当的目光接触，耐心倾听， 适当运用非语言沟通方式，着重当前问题 ，给予简明的指导。 （2）鼓励病人表达情绪体验：对病人的情 绪反应要采取接纳的态度，不应加以限制 。 健康教育 待病人症状好转后，在可能的情况下组织 安排病人参加多种娱乐和体育活动。 Date31 （五）护理评价 在执行护理措施后 ，评价每个护理目 标是否实现。对部 分实现或未实现的 原因进行探讨，找 出问题所在，重新 修订护理计划或护 理措施。 Date32 刘某，女，40岁，小学教师，大专文化。5年前 ，丈夫出差时，突遇车祸去世。在出差前，病 人曾与丈夫为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下 说出“我走了，再也不回来了”的气话。 丈夫过世后，病人悲痛欲绝，常常自责，认为 是自己和丈夫吵架，导致丈夫再也无法回到这 个家了。常常自言自语：“我要和他说清楚，我 是爱他的，我只是和他怄气，不是真正的不要 他回家”。自此以后，无法继续上班，也不能继 续担任教学任务，一直在家“休养”。 创伤后应激障碍病人的护理（病例） Date33 创伤后应激障碍病人的护理（病例 ） 在5年的时间里，病人很少外出，生活非 常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾 ，只能在母亲的督促下，被动地干一些家 务。常常呆坐一边，自言自语，不断地回 顾当时夫妻吵架的情景，却很少回忆丈夫 去世时的场景。在此期间，病人不愿意和 任何人接触，即使是原来非常要好的同事 ，也不主动联系，更不和他们一起外出活 动。 Date34 本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。入院时病人 意识清晰，对答切题，语调低沉，语速很慢，面 部表情淡漠。病人自述：每天晚上无法入睡，因 为自从丈夫去世以后，几乎每天晚上做噩梦，梦 见丈夫和自己吵架的情景，经常惊醒，所以害怕 睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，病人情绪激动 ，反复强调自己不是故意不要丈夫回家的，自述 ：“我要和他说清楚，我是喜欢他的，我没有存心 不让他回家”。谈及如何才能和丈夫说清楚时，病 人承认自己曾经有过自杀的念头，认为只有这样 才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，病 人说：“我总觉得要和丈夫说清楚，我总觉得丈夫 能够和我对话的，所以我自言自语，但我知道他 现在是听不见的”。至于工作和孩子的培养问题， 病人认为这些已经不重要了，从来就没有考虑过 。自丈夫去世后，刘某已经和绝大多数朋友没有 任何交往了，也从来不外出，甚至自己的衣物也 是家人帮助买的。 Date35 （一）护理评估 1.健康史 个人成长史：是否存在病前人格不够健 全等；易感素质。 既往史：评估病人在以往是否有应激障碍 的病史。 家族遗传史：病人有无遗传因素。 此次发病情况：找出此次发病的应激源 ；评估病人对创伤事件情境的描述； 同时了解创伤病人是否存在精神问题以及 是如何处理的。 Date36 2.生理心理状况 躯体状况：病人是否存在难于入睡或易 惊醒，心跳加快，出汗等症状。 认知状况：使病人最痛苦的是与创伤事 件相关的尴尬的感觉、噩梦和浮现，以 及恐怖、长期的焦虑和广泛的多疑感。 有些病人认为过去的创伤经历将会继续 给她/他带来一些将要发生的灾难。 3.社会状况 社交状况：因为病人为了避免焦虑，常 常逃避人际关系。 家庭状况 Date37 （二）护理诊断 1有暴力行为的危险：对他人 与应激情 绪反应有关 2睡眠形态紊乱 与易惊醒及应激情绪反 应有关 3抑郁 与应激情绪反应有关 4社交障碍 与应激反应及社会功能退缩 有关 5自我形象紊乱 与消极的自我信念有关 Date38 （三）护理目标 护理诊断为“有暴力行为的危险：对 他人”的护理目标 护理诊断为“睡眠形态紊乱”的护理目 标 护理诊断为“抑郁”的护理目标 护理诊断为“社交障碍”的护理目标 护理诊断为“自我形象紊乱”的护理目 标 长期目标：病人不发生伤人事件。 短期目标：病人以协议的形式保证能用 适宜的方式发泄受挫感而非采取行动。 长期目标：病人睡眠基本恢复正常。 短期目标：病人易惊醒及失眠症状得到 有效控制，睡眠质量有所提高。 长期目标：病人情绪障碍症状得到有效控 制，不发生自杀、自伤行为。 短期目标：病人心理上的舒适感增加，在 出现自杀念头时能主动向医护人员寻求帮助 长期目标：病人能恰当表示个人需要，能完成个人生 活自理，恢复正常的人际关系，行为方式得以改善。 短期目标：病人在治疗措施干预下，社会功能退缩有 所缓解，能从事日常的社会交往，人际关系和行为方 式得到改善。 长期目标：病人的自我价值感增加，有 正性的自我认识，能恰当的自我评价。 短期目标：病人能承认创伤事件是不可 预测的，从而解除自我责怪的感觉。 Date39 （四）护理措施 1护士的感觉与反应 当接触病人时，给人一种木然、淡漠的感 觉，病人与人接触不亲切，护士感到很难同 病人做进一步的情感交流。 2安全护理 提供安静舒适的环境，减少外界刺激 对抑郁病人的护理：对有抑郁情绪的病人， 护士必须密切观察病情，应将有自杀企图的 病人安排在便于观察的病室内，不能单独居 住，其活动应控制在工作人员视线范围内， 必要时设专人护理。 Date40 3生活护理 保证病人定时足量进食和饮水： 协助病人完成个人照料：护士应耐心督 促或协助病人搞好个人卫生，如按时洗 脸、洗脚、定期沐浴、理发、更衣、整 理被褥等。应尽量引导病人自己完成， 以免形成依赖。保证病人的休息和睡眠 。 Date41 4心理护理 建立良好的病护关系：在人格上尊重病人 ，在生活上关心病人，不探寻病人的隐私 。 鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍 发作时的感受和应对方式：指导病人对焦 虑情绪及其生理症状采取接纳的态度，不 必加以排斥。帮助病人寻找焦虑情绪产生 的原因，以减轻病人的应激反应水平。 纠正错误的认知：每天定时接触病人，经 常与病人沟通，帮助病人改变不正确的认 知、思维，以减轻其内疚、自责心理。 Date42 5健康教育 指导病人家属给予社会支持：护士对其家 人要提供大量的关于创伤后应激障碍的信 息。如果家人能够理解创伤后应激障碍， 他们便能很快地加入到对病人的护理和支 持中。 鼓励病人能主动参加集体活动：帮助病人 在集体活动中与病友友好交往，引导病人 关注周围及外界的事情，使其逐渐获得自 尊、自信，恢复其社会功能。 Date43 （五）护理评价 评价每个护理目标 是否实现。对部分 未实现的原因进行 探讨，找出问题所 在，重新修订护理 计划或护理措施。 Date44 适应障碍（Adjustment Disorder）是 指因长期存在应激源或困难处境，加上病 人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁 等情感障碍为主，同时有适应不良的行为 障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损 。 适应不良的行为障碍有退缩、不注意卫生 、生活无规律等。 生理功能障碍如睡眠不好，食欲不振等。 通常在遭遇生活事件后1个月内起病，应 激因素消失后，症状持续一般不超过6个 月。 Date45 护士可运用支持性心理疗法，接受病人 的情感释放，减轻病人的焦虑不安，增 加病人的安全感。帮助病人更清楚地了 解自己对应激事件的认识评价，并帮助 病人改变不利于适应的认知观念，进而 使病人学会应激处理的各种有效的方式 和技能，并在实际生活中运用。 心理治疗是适应障碍的主要治疗手段。 对焦虑、抑郁较为严重的病人可以将药 物治疗作为辅助手段，适当选用抗焦虑 药和抗抑郁药。 Date46 习题 每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备 选答案，请从中选择一个最佳答案。 1下列哪项作用是给有严重创伤后应激障 碍病人服用三环抗抑郁药物的原因？ A它能防止活动过度和无目的运动 B它能提高病人集中注意力的能力 C它能有助于避免进一步经历创伤 D它能推进悲痛过程 E它能提高病人逻辑思维的能力