第九章_神经症及癔症幻灯片课件

第九章 神经症及癔症 第一节 概述 一、神经症的共性 1起病常与心理社会因素有关 2患者病前常有一定的易患素质和人格基础 3症状没有相应的器质性病变为基础 4社会功能相对完好 5一般没有明显或持续的精神病性症状 6一般自知力完整，有求治要求. 第一节 概述 二、神经症的流行病学史资料 三、神经症的分类 1恐惧症2焦虑症3强迫症4躯体形式障碍 5神经衰弱6其他 四、神经症的诊断与鉴别诊断 神经症总的诊断标准：1症状标准2严重标准3病程标准4排除标准 鉴别诊断：器质性精神障碍，精神病性障碍和心境障碍，应激相关障碍、人格 障碍 五、神经症的治疗：心理治疗、药物治疗 第二节 恐惧症 恐怖性神经症：是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物为主要表 现的神经症 患者明知这种恐惧反应不合理，但仍反复出现，难以控制 恐惧发作常伴明显的焦虑和自主神经症状，并极力回避 第二节 恐惧症 临床表现 1场所恐惧症（广场恐惧症） 2社交恐惧症 3单一恐惧症 诊断标准（CCMD3） 1符合神经症的诊断标准 2以恐惧症状为主要临床相，符合 对某些客体或场所有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不符焦虑、自主神经症 状有反复或持续的回避行为知道不必要，但无法控制 3对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状 4排除焦虑症、疑病症和精神分裂症 第二节 恐惧症 鉴别诊断 1正常的恐惧 2焦虑、强迫、疑病等其他神经症 3颞叶癫痫 治疗 1行为治疗：首选 2药物治疗： 三环类，SSRI，苯二氮卓类 第三节 焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反 复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌 肉紧张与运动不安。 病因与发病机制 1遗传因素 2生化因素：NE、5-HT、氨基丁酸、苯二氮卓受体 3心理因素 第三节 焦虑症 临床表现 （一）广泛性焦虑（慢性焦虑） 最常见，慢性起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相 1精神焦虑： 精神上的过度担心是焦虑的核心症状 2躯体焦虑 ：运动不安，肌肉紧张，植物神经症状 3觉醒度增高： 4其他症状：合并其他神经症症状 （二）惊恐障碍（急性焦虑发作） 患者在日常生活中并无特殊的恐惧性处境时突然感到一种突如其来的惊恐体验， 伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。突发骤止，历时数分钟 。 第三节 焦虑症 诊断（CCMD） 广泛性焦虑： 病程标准至少6个月 惊恐发作：一个月至少3次，或首发后继发害怕再发的焦虑持续1月 鉴别诊断 1躯体疾病所致焦虑：如甲亢，脑炎 2药源性焦虑 3精神疾病所知焦虑 治疗 心理治疗 1健康教育2行为治疗3认知治疗 药物治疗1苯二氮卓类2抗抑郁剂3-受体阻滞剂4丁螺环酮 第四节 强迫症 强迫性神经症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病。 共同特点为： 意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要，但不能为主观意志加以控制 。 为这些强迫症状所苦恼和不安。 可仅有强迫观念和强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作，强迫动作可 认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。 自知力保持完好，求治心切 第四节 强迫症 一病因与发病机制 二临床表现 强迫观念 (1) 强迫性怀疑： 对业已完成的事仍然放心不下， 如门已锁好，仍怀疑是否锁好， 或信已投出，又怀疑是否贴了邮票， 医生处方后，怀疑剂量是否过小,而贻误病情等。 总是疑虑不安，反复查对才能放心 第四节 强迫症 二临床表现 强迫观念 (2) 强迫性回忆： 对于往事、经历，反复回忆； 明知缺乏实际意义，没有必要，但不断萦回于脑海之中，无法摆脱。 (3) 强迫性穷思竭虑： 对于一些缺乏实际意义的问题， 如对于大自然的现象， 日常生活中常见的事实 无休止地加以思索，如“树上的叶子为什么会落下”，“人为什么要分男 女”等。 第四节 强迫症 二临床表现 强迫观念 (4)强迫性对立思维： 病人脑中总是出现一些对立的思想， 如当看到“快乐”二字时，则出现对立词“悲伤”， 谈到“战争”时，则立刻反映出一“和平”等相反的概念。 (5)强迫意向： 患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事，一般不会 转为行动，患者明知冲动是非理性的，但无法摆脱。 如一位深爱自己孩子的母亲，一见到自己的孩子就出现将孩子扔下阳台的 欲望，无法克制，但决不采取行动，病人深恐这种想法被付诸于行动 而总是极力回避去搂抱孩子，以免引起恐惧和焦虑不安。 第四节 强迫症 二临床表现 强迫行为 1强迫检查 2强迫洗涤 3强迫计数：病人不可克制的计数，与强迫性联想有关，如见到电杆，则 要计数，见到窗子，也要计数，不计数则感到烦躁，难以克制。 4强迫性仪式动作：病人总要做一定动作，以此象征着吉凶祸福，如一病 人进门时先进二步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉，如未 完成这样动作则必须重复，明知这是毫无意义，但不做此动作，则焦 虑不安 。 第四节 强迫症 诊断 病程标准：符合症状标准3个月 鉴别诊断 1精神分裂症 2恐惧症与焦虑症 恐惧、焦虑、强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是关键 恐惧来源于客体 焦虑和强迫均可以回避行为，但强迫往往起源于患者的主观体验 3器质性精神障碍 治疗 1心理治疗：认知治疗、行为治疗、精神分析 2药物治疗：氯米帕明，SSRI，苯二氮卓类，卡马西平（心境稳定剂） 小剂量抗精神病药 第五节 躯体形式障碍 概念： 是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 患者往往拒绝探讨心理因素，常伴焦虑或抑郁情绪 临床医生往往对此认识不足，造成巨大的资源浪费和患者的病情进一步加重 病因与发病机制 1遗传2个性特征（敏感多疑，对身体过分关注） 3神经生理（网状结构，边缘系统） 4心理社会因素 ：文化（潜在鼓励表现躯体症状而非心理症状） 认知因素 精神分析：病人角色（情绪发泄、补偿） 第五节 躯体形式障碍 临床表现 （一）躯体化障碍 临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症 （疼痛与情绪相关，部位多变，性质不强、消化道症状、呼吸循环系统症状、泌尿生 殖系统症状、假性神经系统症状） 伴有明显焦虑抑郁，反复就医，社会功能受损，病程大于2年 （二）未分化躯体形式障碍 常诉一种或多种躯体症状，并多变，临床表现类似躯体化障碍，但构成的 典型性不足，部位不如躯体化障碍多，病程在半年以上，2年以下。 第五节 躯体形式障碍 临床表现 （三）疑病症 主要表现担心或相信自己患有某种严重躯体疾病 各种检查的阴性结果和医生的解释均不能消除患者的顾虑 反复就医 伴焦虑抑郁情绪 患者的疑病观念未达到荒谬、妄想的程度 患者大多知道自己患病的证据不充分，希望通过反复检查以明确诊断 并要求治疗 （四）躯体形式的疼痛障碍 第五节 躯体形式障碍 诊断 1症状标准 2严重标准 社会功能受损 3病程标准（躯体化2年，疑病3月，未分化、疼痛障碍6月） 4排除标准 鉴别诊断 1躯体疾病 2抑郁症 3精神分裂 4其他神经症 第五节 躯体形式障碍 治疗 （一）治疗时应注意的问题 1重视医患关系 2重视早期的医学评估 3尽早引入心理社会因素致病的话题 4给予适当解释、保证 5适当控制病人的要求和处理措施 （二）心理治疗 是主要治疗形式 （三）药物治疗 第六节 神经衰弱 是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。以精神易兴奋、脑力易疲劳为 特征，常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡 眠障碍等生理功能紊乱症状。 易兴奋：无论工作、学习均易引起兴奋，表现为回忆和联想增多，控制不 住，但无言语运动的增多，不易专心于做某一件事。同时病人常有躯 体不适或特别敏感，对强光、噪声等刺激厌烦，易激惹，稍不如意则 暴怒，易与人争吵等，事后又后悔。 易疲劳：脑力易疲乏 如看书、学习或用脑时则易疲乏，即所谓“看不进 去”，脑力迟钝。诉头胀、头昏、头痛，同时注意力不集中，看书用 脑则不易掌握中心内容，难以持久，记忆力差，久而久之，感肢体无 力，懒于外出活动，工作、学习效率降低和成绩下降，往往有力不从 心之感 第六节 神经衰弱 诊断 症状标准、严重标准、病程标准（3月）、排除标准 鉴别诊断 抑郁症、焦虑症、精神分裂 治疗 1心理治疗： 认知治疗、放松疗法、森田疗法 2药物治疗：不确定 3其他： 第七节 癔症 概述： 1又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件或强烈的情绪体验 、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症 2临床主要表现为癔症性精神障碍（分离症状）和癔症性躯体障碍（转化 症状）两大类症状 3这些症状没有可以证实的器质性病变为基础 4症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，有时 可由而消失 5有反复发作倾向 第七节 癔症 流行病学：女男，文化低文化高 病因与发病机制： 病因：1遗传2神会心理因素：应激事件 发病机制： 巴普洛夫学说：皮层处于保护性抑制，皮层下功能亢进 精神分析学说：转化症状：无意识动机促成。 躯体症状的出现不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在，而且常是 患者内心冲突的一种象征性表达，从而使患者面与焦虑（原发性获益）。 患者对躯体症状的漠视，则认为是患者想通过症状的保留来获取某种社会 利益（继发性获益） 行为主义理论：转化症状是患者对遭受挫折的适应方式，病后的获益则通过操作 性条件反射使症状强化 第七节 癔症 临床表现 （一）癔症性精神障碍（分离障碍） (1)意识障碍或称意识改变状态： 为意识活动狭窄，朦胧状态，或“昏睡”。后者表现为呼之不应，推 之不动，四肢发硬，僵卧于床，可见双目紧闭，眼脸颤动，所谓癔症 性木僵，动其肢体有对抗感，强行张开其眼，可见眼球迅速偏向某侧 ，以示有意回避医生检查。 意识朦胧状态，病人情感丰富，表情生动，行为夸张，富于表演色彩 ，谈话常以歌谣式，说话内容多与精神创伤有关。 第七节 癔症 临床表现 （一）癔症性精神障碍（分离障碍） （2）情感暴发： 常在精神刺激后急起表现以尽情发泄为特点，如嚎啕痛哭，或时而大 笑，或笑而不止，大吵大闹，或声嘶力竭吐露愤感，甚至扯头发、撕 衣服、捶胸顿足、以头撞墙，或在地上打滚。 人多时重 多伴有选择性遗忘 第七节 癔症 临床表现 （一）癔症性精神障碍（分离障碍） (3)癔症性遗忘： 表现为发作后的局限性或阶段性遗忘，病人常不能回忆某一段时间生 活经历，甚至否认既往的生活和身份。 有时连整个生活经历被遗忘，称全部遗忘。 持续时间可长可短，有时在暗示情况下能记起遗忘的部分 第七节 癔症 临床表现 （一）癔症性精神障碍（分离障碍） （4）癔症性痴呆 有一种罕见的所谓Ganser综合征，多见于罪犯中。特征有： 近似回答，即有问必答，有答必错，错也近似，如问“人有几只耳朵 ”?答“有3只”； 癔症性精神和躯体症状； 视听幻觉，以视幻觉为主； 波动的意识障碍 第七节 癔症 临床表现 （一）癔症性精神障碍（分离障碍） （5）癔症性精神病 可有妄想等精神病性症状，内容多与精神创伤有关；富于情感色彩。 病程呈发作性，时而清醒，时而不清，间隙期如常人，自知力存在； 发作时现实检验能力、社会功能明显受损。 病程短暂，历时数日即止，尤其当医师使其迅速镇静或睡眠后，即可 迅速恢复正常。 一般不超过3周 第七节 癔症 临床表现 （二）癔症性躯体障碍（转化性障碍） 1 运动障碍：瘫痪，抖动，抽搐，失音（失语） 2 感觉障碍：感觉过敏、感觉异常，感觉缺失，失聪失明 （三）癔症的特殊表现形式（流行性癔症） 分离型癔症或转换型癔症可发生在一组人群中，呈集体发作。 多发生在女性，男性少见。这些人大多文化程度不高。 发生前常因该地有某种带有威胁性疾病的讹传，由某位暗示性高的人首先发病 ，病人表现可能富