急性胃炎慢性胃炎消化性溃疡课件

胃炎（Gastritis ） 湘南学院 谭湘明 病因和发病机制 1. 感染和毒素 2. 理化因素 非甾体抗炎药(NSAID） 其他药物 胆汁反流 3. 应激 应激性溃疡（Curling、Cushing溃疡） 4. 其他： 异物、血管闭塞等 急性胃炎（acute gastritis） 症状 消化不良 腹痛、饱胀、反酸、恶心、 上腹不适、烧灼感、食欲不振等 急性糜烂出血性胃炎（acute erosive and hemorrhagic gastritis ） 除上述表现外，尚有呕血和黑便 急诊胃镜所见 粘膜充血水肿、多发性糜烂、点状或条索状出血 临床表现和诊断 解除症状： 抗酸剂、抑酸剂、 动力药、胃粘膜保护剂。 饮食治疗： 避免刺激性的饮食， 避免烟酒刺激，少食多餐。 去除病因： 避免损伤胃粘膜的药物、非甾体类抗炎药 HP根治， 及时治疗其它原发病。 胃炎的治疗 慢性胃炎 （Chronic gastritis） 湘南学院 谭湘明 幽门螺杆菌感染（helicobacter pylori，HP） 自身免疫 壁细胞抗体、内因子抗体 十二指肠液反流 胆汁反流性的胃炎 理化因子 饮酒、药物、粗糙的食物 其他疾病 肝硬化门静脉高压、慢性右心衰竭、 尿毒症等 病因 慢性胃窦炎（B型胃炎） 慢性胃体炎（A型胃炎） 胃窦部 胃体部和胃底部 Hp感染 自身免疫反应（壁细胞抗体和内因子抗体） 我国多见 少见 消化道症状明显 消化道症状不多 血清胃泌素水平低下或正常 血清胃泌素水平升高 胃酸可正常、低下、或高 胃酸缺乏、血清维生素B12水平低下 恶性贫血 分类 浅表性胃炎、萎缩性胃炎 慢性病程 反复发作 上腹部饱胀不适 餐后明显 消化不良 无规律性隐痛 泛酸 嗳气 烧灼感 食欲不振 恶心呕吐 上消化道出血等 A型胃炎 有明显厌食、体重减轻，恶性贫血、 舌炎、舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常 临床表现 1.胃液分析 五肽胃泌素试验 2.血清学检查 胃泌素测定 壁细胞抗体 内因子抗体测定 血清维生素B12水平 3.Hp检测 4.胃镜及活组织检查 实验室和其他检查 诊断要点 胃镜和胃黏膜活检 Hp测定 壁细胞抗体和内因子抗体 一般治疗 避免粗糙 过冷和过热及刺激性食物 多吃新鲜蔬菜和水果 易于消化的食物 祛除可能的病因 对症治疗 胆汁反流性胃炎 铝碳酸镁（胃达喜） 氢氧化铝凝胶（舒可捷） 硫糖铝 治疗 萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生 胃复春、胃乐宁等中药 -胡萝卜素 维生素C 维生素A/E等 叶酸等抗氧化维生素 锌、硒等微量元素 反酸、烧心： 抗酸药 饱胀、嗳气： 胃动力药 根除HP感染 A型胃炎 叶酸、维生素B12、铁剂 消化性溃疡 (peptic ulcer) 湘南学院临床系 谭湘明 胃溃疡 十二指肠溃疡 （gastric ulcer GU） （duodenal ulcer DU） 部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 4时 胃蛋白酶原即失去活性 DU BAOMAO GU BAO 和MAO可正常、 DU胃酸分泌增多的因素： 壁细胞总数增多 壁细胞对酸的刺激敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制有缺陷 迷走神经张力增高 胃酸和胃蛋白酶 NSAID损伤机理：抑制前列腺素合成 削弱对胃十二指肠黏膜的保护作用 迂传因素 胃十二指肠的运动异常 应激和心理因素 其他危险因素 吸烟、饮食、病毒感染 非甾体抗炎药 特点 1.慢性过程 2.周期性 3.规律性 症状： 上腹痛 疼痛的性质有钝痛、胀痛、 烧灼痛、饥饿痛、剧痛等 DU 餐后13h痛 空腹痛 夜间痛 进餐缓解 GU 餐后1/2-1h痛 餐前消失 餐后又痛 其他症状 嗳气 反酸 厌食等 有并发症时 症状可不典型 体征： 上腹部剑突下正中 偏左或偏右有压固定而局限 临床表现 （一）无症状性溃疡 占15%35% 首发症状是出血或穿孔，或在内镜、X线钡餐发现， 用H2受体拮抗剂（H2RA）维持治疗之中复发的溃疡 半数以上无症状。 （二）老年性消化溃疡 症状多不典型，体重减轻、 贫血等症状较突出，高位胃溃疡，巨大溃疡多见， 需与胃癌鉴别。 特殊类型的消化性溃疡 （三）球后溃疡 发生于十二指肠球部以下（降部多见）溃疡 症状疼痛较重 尤其夜间痛和背部放射痛明显 对药物反应较差 易并发出血 （四）幽门管溃疡 发生在幽门管内的溃疡 症状不典型 对抗酸药反应差 易出现呕吐 幽门梗阻等 其它并发症 第四章消化系统 特殊类型的消化性溃疡 幽门螺杆菌检测 检测方法 细胞形态观察 细菌尿素酶活性测定 血清抗幽门螺杆菌抗体测定及细菌DNA的确定 快速尿素酶试验 实验室检查 病理组织学检查 进行Giemsa和Warthin-starry银染色 胃黏膜组织培养 细胞学检查 胃黏膜涂片Gram染色 聚合酶链反应（PCR） 血清抗Hp IgG抗体检测 实验室检查 幽门螺杆菌检测 13C或14C-尿素呼气试验 分为侵入性和非侵入性两大类 1-5项为侵入性 6-7项为非侵入性 实验室检查 幽门螺杆菌检测 胃液分析 对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大 主要用于促胃液素瘤的辅助诊断 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60% 血清促胃液素测定 对有促胃液素瘤的病人 可做此项测定 实验室检查 诊断 v典型的慢性周期性、节律性上腹疼痛是诊断 消化性溃疡的主要线索。确诊需要依靠X线钡 餐和（或）内镜检查。 X线钡餐检查 直接影象 龛影 良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外 周围有一光滑环堤黏膜皱襞向外辐射 间接影象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部有激惹 及球部变形 良性胃溃疡 恶性胃溃疡 部位 胃窦胃小弯侧 胃体高位、胃底、大弯侧 大小 2.5cm 形状 圆形或椭圆形，形状规则 形状不规整 边缘 光滑、平坦 呈堤状隆起，不光整 底部 平坦有洁净的白苔覆盖 高低不平被有污浊的苔 周边 黏膜皱襞呈放射状向溃疡 黏膜皱襞有破坏中断糜烂 集中 质地 较软，慢性溃疡也可较硬 质地脆、硬易出血 病理 无癌细胞 可发现癌组织 良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。 十二指肠溃疡一般不恶变。 胃镜检查和黏膜活检 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 并发症 目的 消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发 、避免并发症 一般治疗 生活有规律，劳逸结合，饮食易消化， 避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物 治疗 药物治疗 （一）根除幽门螺杆菌 根除与清除的概念 清除是指Hp感染者,经过一个疗程的抗Hp治疗结束时, 立即复查Hp为阴性，只是Hp暂时的抑制，停药后Hp感染很 快复发。停止治疗一月后或更长时间复查Hp，如为阴性， 称之为根除。 根除后可降低复发率 治疗 根除Hp的治疗方案 方案：以胶体铋剂为中心三联疗法 胶体枸橼酸铋钾 +羟氨苄青霉素+ 甲硝唑 CBS 德诺 240mg 2/日 阿莫西林 1.0g 2/日 甲硝唑 0.4g 3/日 以质子泵为中心的三联疗法 奥美拉唑 + 阿莫西林 + 甲硝唑 奥美拉唑20mg 1-2/日 余同上 其他可替代的抗生素有克拉霉素、 呋喃唑酮、四环素、庆大霉素等。 疗程：7-14天 治疗 1.H2受体拮抗剂 作用机理：H2受体拮抗剂可与组织胺竞争性与壁细胞膜上 H2受体相结合，拮抗组织胺刺激胃酸分泌作用 药物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 剂量 西咪替丁 800mg/日 雷尼替丁 300mg/日 法莫替丁 40mg/日 尼扎替丁 300mg/日 疗程 6-8周 8-12周 副作用 较少 可出现乏力、头痛、嗜睡和腹泻， 肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和 阳痿等 （二）抗酸治疗 治疗 2.质子泵抑制剂 H+、K+-ATP酶抑制剂 药物 奥美拉唑 兰梭拉唑 潘托拉唑 剂量 奥美拉唑 20-40mg/日 兰梭拉唑 30-60 mg/日 潘托拉唑 40-80mg/日 疗程 4周， 部分需6-8周 副作用 很少 3.其他的抗酸药 氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠、 碳酸钙等 治疗 （二）抗酸治疗 （三）黏膜保护剂 1.硫糖铝 剂量 0.5-1.0g 3/日 副作用 便秘、肾功能不全者不宜长期使用 2.铋剂 胶体次枸橼酸铋 剂量 德诺 120mg 4/日 或 240mg 2/日 果胶铋 疗程 1 月 副作用 铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑 3.前列腺素 前列腺素PGE1 PGE2 剂量 喜克溃 200mg 4/日 （咪索前列醇PGE1） 副作用 腹泻 子宫收缩 孕妇不宜 治疗 手术的适应证 溃疡穿孔 器质性的幽门梗阻 大出血内科处理无效 胃溃疡疑有癌变 内科治疗无效的顽固性溃疡 治疗 第四章消化系统 胃 癌（Gastric cancer） 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）占95% 男女之比 2-3:1 发病年龄高峰 40-60岁 高发区 日本、智利、俄罗斯、冰岛 甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙，华北和华东 死亡率 达16/10万 60-100/10万 死亡率呈下降的趋势 病因和发病机制 病因不明 幽门螺杆菌感染、遗传因素， 环境因素（胃癌好发于较低的社会经济阶层） 第四章消化系统 概论 恶性贫血者及胃体萎缩性胃炎 有恶性贫血者 第四章消化系统 癌前病变 慢性萎缩性胃炎 癌变率为0%-10% 我国为2% 从急性胃炎慢性胃炎慢性萎缩性胃炎、肠化、异型增生胃癌 胃息肉 腺瘤性息肉与胃癌关系密切 息肉2cm 胃溃疡 胃癌的发生率1%-6% 残胃炎 特别是Billroth II式手术 癌变率约 5%-16% 进展期胃癌 I型 息肉型 II型 溃疡型 III型 溃疡浸润型 IV型 弥漫浸润型 第四章消化系统 病理 早期胃癌 癌组织局限于胃壁的黏膜层或黏膜下层 不论病变表面浸润范围的大小 有无淋巴结转移 中晚期胃癌 症状 1.上腹痛 上腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺 2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻 3.呕血、黑便 4.其它 贲门癌 吞咽困难、幽门癌 幽门梗阻 胸膜或腹膜有转移时 血性的胸腹水 其他部位转移时 出现相应的转移症状 第四章消化系统 临床表现 早期胃癌 缺乏特异性症状和体征 体征 中晚期胃癌 发热、衰竭、恶液质 上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗 上腹部包块 质坚而不规则 有压痛 远处转移 左锁骨上淋巴结肿大 直肠膀胱凹间 脐孔处可扪到坚硬结节 伴癌综合征： 血栓性静脉炎（Trousseau征） 黑棘皮病 皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血 第四章消化系统 临床表现 血常规 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 粪便隐血试验 持续阳性 胃液分析 无胃酸或低酸 胃癌标志物检测 胃液CEA 胃癌相关抗原 MG抗原 癌基因、抗癌基因及其产物 第四章消化系统 实验室检查 早期胃癌 局限性浅洼的充盈缺损 或龛影 边缘不规则 呈锯齿状 黏膜皱襞有中断、积钡等 进展期胃癌 较大而不规则形的充盈缺损 龛影位于胃轮廓内 大而边缘不规则 可有半月征、环堤征 胃壁僵直蠕动消失 皱襞中断 皮革状胃 胃腔狭小 固定 呈漏斗形 第四章消化系统 X线钡餐检查 气钡双重对比法、压迫法和低张造影法 早期胃癌分型 I型（息肉样型） 隆起型 型（表浅型） a型（浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型） 型（溃疡型） 胃镜下特点 黏膜有变色 局部黏膜粗糙不平呈 颗粒状 局限隆起或凹陷 有僵直感 不柔软 胃